臺中高等行政法院判決

原告

陸建民

被告

臺中市政府

代表人

胡志強

訴訟代理人

陳美惠

王永慶

上列當事人間因傳染病防治法事件，原告不服行政院衛生署中華民國101年1月2日衛署訴字第1001600053號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下︰

主文

事實及理由

一、事實概要：原告係行政院衛生署豐原醫院（下稱豐原醫院）醫師，因訴外人邱姓病患於民國（下同）100年2月7日至該院就醫，經原告評估後，於同日開始服用抗結核病藥物，惟原告遲至100年3月9日始通報該病患懷疑結核性腦膜炎，被告乃以原告違反傳染病防治法第39條規定，依同法第64條規定，於100年10月12日以府授衛疾字第1000201049號裁處書處原告新臺幣（下同）9萬元罰鍰。原告不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起行政訴訟。

二、本件原告主張：

㈠原告係豐原醫院醫師，於100年2月7日，邱姓女病患（16歲，學生）因頭暈頭痛至門診就醫，經住院檢查後診斷為不知病原的「無菌性腦膜炎（Aseptic meningitis）」。為避免腦膜炎併發任何永久後遺症，原告將所有較常見且有藥物可治療的致病原都先涵蓋而使用抗生素盤尼西林（Penicillin）、頭孢三嗪（Ceftriaxone）及抗結核藥物。被告所屬衛生局單以原告使用抗結核藥物未於七日內通報為結核病個案、而援用傳染防治法第39條規定，處原告新幣9萬元罰鍰。此病患最後證實不是結核性腦膜炎，其非法定傳染病，已不構成違反此規定的條件，而且事實上原告既非「發現」、也無將之「疑似」法定傳染病，更無違反此規定。

㈡「使用抗結核藥物」不等同於「發現結核病或疑似結核病」。根據行政院衛生署疾病管制局於100年3月出版由陸坤泰主編之所有接受抗結核藥物治療之結核病人皆應通報，「結核病診治指引」第四版第8頁關於應通報之情況為「⑴所有接受抗結核藥物治療之結核病人皆應通報，包括細菌學確診或非細菌學確診，但醫師診斷為結核病，並決定施予一完整療程之抗結核治療之病人。⑵細菌學確診之病人即使確診前死亡而未接受抗結核藥物治療亦應通報。⑶所有耐酸菌塗片陽性及結核菌培養陽性之病人，皆應通報。⑷對isoniazid、rifampin抗藥者，應另外通報為多重抗藥結核病。」同一註解又陳述：「醫師診斷為潛伏結核感染（latent tuberculous infection）而施予預防治療（preventive therapy）者，不需通報。」（於此之前的結核病診治指引，如95年第二版第8頁關於通報之陳述與最新版類似）。原告診治之病患不是結核性腦膜炎之結核病，沒有任何細菌學或非細菌學之檢驗確診為結核病，不符合上述4種必須通報之任一情況，為避免腦膜炎併發任何永久後遺症、在等待相關檢驗報告出來之前預防性地併用抗結核藥物，卻符合註解⑴中「醫師診斷為潛伏結核感染（latent tuberculous infection）而施予預防治療（preventive therapy）者，不需通報。」之不需通報的情況。被告所屬衛生局單以原告使用抗結核藥物未於7日內通報為結核病個案、便遽然援用傳染防治法第39條規定，顯有訛誤。而行政院衛生署駁回原告訴願之決定竟與其疾病管制局出版之「結核病診治指引」背道而馳，無異自打嘴巴。本件並未該當傳染防治法第39條之構成要件，被告對於原告之處分，顯然認事用法殊有違誤。

㈢原告診治之病患初步的腦脊髓液分析中有兩項非特異性表現（白血球以淋巴球為主及糖分較低)，治療為涵蓋所有可能之致病原而使用抗生素盤尼西林、頭孢三嗪及抗結核藥物。然而後續的腦脊髓液之耐酸菌塗片及目前欲早期診斷結核性腦膜炎常依賴的腺苷脫胺（Adenosine deaminase（ADA），一次8IU/T，一次6IU/L；大多數文獻ADA以10至llIU/L以上做為診斷結核性腦膜炎的臨界值）皆不支持結核菌感染，出院摘要是將病毒性腦膜炎列為優先診斷。但因結核菌聚合酵素鏈鎖反應（TB PCR）之檢驗結果尚未出爐，為保險起見續用抗結核藥物。行政院衛生署訴願決定書中答辯理由⑴提及「邱姓病患之病歷摘要診斷明確記載『suspect TB or aseptic meningitis』．．．」乙節，出院病歷摘要中「suspect TB or aseptic meningitis」乃是助理所鍵入，於出院後3天內為原告手寫改．．．為「Aseptic meningitis withneck rigidity&limb ataxia，viral or tuberculous?（無菌性腦膜炎併頸部僵硬及肢體失調，病毒性或結核性?）」，將病毒感染放在前面，結核菌感染乃是原告認為較不可能的診斷。原告是病患之主治醫師為有權修改這份病歷之人，不涉及偽造或變造。此修改由被告所屬衛生局最早影印的病歷即可見之，絕非事後修改。訴願決定顯然故意忽視這點。再者，病患出院後第一次回診100年2月22日的門診病歷（由原告親自鍵入）寫的是「Aseptic meningitis with lowerCSF glucose content（無菌性腦膜炎併腦脊髓液葡萄糖含量較低）」與出院病歷摘要修改後之敘述類似，更加證明原告無偽造或變造病歷之嫌。訴願決定書答辯理由⑴中另言「訴願人為了追求診斷的正確性，而造成防疫的死角，．．．而個案服用結核藥物後，由於未能立即通報、防疫單位未能開案管理，一旦發生副作用或不規則服藥情形時，完全缺乏有效的介入輔導．．．」等語，完全是欲入原告於罪、枉顧病患人權而強加之辭。追求診斷的正確性乃是醫師的天職、病患理所應得，竟成入罪之辭？服用結核藥物後之副作用或不規則服藥情形之追蹤、甚至該不該用結核藥物，幾乎皆由病患的主治醫師主導，豈是被告所屬衛生局片面能夠執行。臺灣有這麼多開放性肺結核病患在社會上流竄，足見被告無此能耐矣。

㈣於100年3月8日門診（出院後第二次回診）紀錄，記載仍為Aseptic meningitis，此時結核菌聚合酵素鏈鎖反應（TBPCR）報告仍未出（通常1週內出報告，經查乃因原告醫院檢驗室送檢過程出錯），由於此時使用抗結核藥物已4週了，雖然無任何證據指向結核性腦膜炎，而之前被告所屬衛生局承辦人陳美惠以電話要脅若不通報將予處罰，且若不通報健保將不給付抗結核藥物治療的部分負擔費用，原告乃於100年3月9日勉強先予通報。「法定及新興傳染病個案（含疑似病例）報告單」上寫的是「臨床懷疑結核性腦膜炎，但實驗數據未支持」，並未寫「確定」或「疑似」結核性腦膜炎，且診斷日期寫的是100年3月4日。訴願決定以此認定原告發現「疑似」傳染病而未通報，罔顧原告遭電話要脅的事實與為病人謀福的美意。即使真有一絲「懷疑」也不等同於「疑似」，「疑似」表示很可能，必須得有相當的證據，原告診治之病患沒有任何證據支持罹患結核病，怎能說「疑似」傳染病。臨床上一張胸部X光片被懷疑肺結核，但最後卻不是肺結核的情況並不少見，若有一絲「懷疑」就得通報，誰敢將懷疑肺結核寫入病歷？放射科醫師又怎敢將懷疑肺結核列為報告中之鑑別診斷之？否則7日內未通報將構成入罪的條件（即使證實不是肺結核），結果將是醫師累死、防疫單位煩死。再者被告所屬衛生局與訴願決定書關於通報期限之認定硬是以開始使用抗結核藥物之日期算起，而非「法定及新興傳染病個案報告單」上之診斷日期100年3月4日。若單以使用抗結核藥物即認定「疑似」結核病，原告也使用抗細菌藥物盤尼西林及頭孢三嗪，為何不是認定「疑似」細菌性腦膜炎之非法定傳染病？被告所屬衛生局利用與中央健康保險局連線之結核用藥資料作為查核以及處分之依據，其作法違反醫學原理，其認定顯然存在重大明顯瑕疵。

㈤訴願決定書中理由⑶提及「訴願人既懷疑邱姓病患罹患結核性腦膜炎，依上開規定，『疑似』傳染病即應通報，訴願人應於一週內完成通報，縱事後證實非法定傳染病，仍不影響訴願人之通報義務。至於訴願人訴稱『懷疑』不等同於『疑似』云云，係屬個人意見，核無可採．．．」。然而行政院衛生署疾病管制局全球資訊網關於結核病之通報定義為「醫師依據臨床症狀或X光理學等工具檢驗，只要懷疑為疑似結核個案即進行通報．．．」可見「懷疑」不等同於「疑似」，否則只要定義作「懷疑為結核個案」、不必定義成「懷疑為疑似結核個案」，即「懷疑」當達到「疑似」的程度應進行通報，這是行政院衛生署疾病管制局的意見，而非個人意見。訴願決定於此之理由不僅邏輯不通、與其疾病管制局之定義自相矛盾、更無異於思想迫害。

㈥訴願決定書中答辯理由⑶提及「感染科醫師已於會診單上註明若疑似結核性腦膜炎即須於規定時間內通報．．．」，原告既未將病患「疑似」結核菌性腦膜炎，故不須通報，且原告是病患之主治醫師必須為其診斷與治療負全責，感染科醫師之意見僅供參考，而應由身為主治醫師的原告做最終診斷與治療的決定。本件最後所有之檢驗報告無論是結核菌聚合酵素鏈鎖反應、結核菌培養的結果與病患的病程都證實不是結核性腦膜炎，證明原告的判斷是正確的。於100年4月1日門診（第四次回診）因結核菌培養的結果也是陰性，馬上請醫院人員向被告所屬衛生局承辦人員局註銷傳染病通報。停藥後病人也未再復發而且完全痊癒，更證實不是結核菌性腦膜炎。

㈦綜上所述，本案原處分及訴願決定顯有違誤等情。並聲明求為判決撤銷訴願決定及原處分。

三、被告則以：

㈠原告稱「使用抗結核藥物」不等同於「發現結核病或疑似結核病」乙節，惟依據行政院衛生署疾病管制局於100年3月出版由陸坤泰主編之「結核病診治指引」第四版第2頁「近年WHO 認為胸部X光診斷的信賴度不高，因而將結核個案定義如下：一、疑似結核個案-呈現暗示結核病症狀與病徵之任何人，尤其是長期咳嗽（超過3週）；二、結核病個案-細菌學證實或由醫師診斷之病人（任何給藥治療的病人都要記錄為個案，用藥試試看絕不可作為診斷的方法）；三、確診結核個案-結核菌培養陽性之病人（在不能例行培養結核菌之國家，痰塗片耐酸菌染色結果兩次陽性者，亦可考慮為"確診" 個案）。」另該指引中第四章結核病的治療第11及22頁「4.1治療不曾治療過的病人，建議處方為INH+RMP+PZA+EMB2個月，再INH+RMP+EMB 4個月，補充說明4.推薦固定成分複方藥：INH+RMP+PZA可用Rifater（RFT）取代；INH+RMP可用Rifinah（RFN）取代」。經核本件個案於100年2月7日即開始服用PZA+EMB+RFN，2月16日服用RFT+EMB，完全符合診治指引中之建議處方。原告指在等待檢驗報告出來之前預防性地併用抗結核藥物，符合註解（1）醫師診斷為潛伏結核感染（latent tuberculous infection）而施予預防治療（preventive therapy）者，不需通報的情況等情。而依據行政院衛生署疾病管制局結核病防治工作手冊第二版第14章第276頁「在受到感染後到發病前的這一段期間（即潛伏結核感染期，LTBI），體內潛伏存活的結核菌數量並不多，若施予潛伏結核感染之治療，則可有效減少日後發病的機會。「結核病診治指引」第119頁10.7.2潛伏結核感染治療藥物及治療期間為Isoniazid 9個月，倘原告認定個案為潛伏結核感染不須通報，為何其用藥為結核病建議處方而非潛伏結核感染治療建議處方？實與原告所述不符。

㈡原告所述「訴願人為了追求診斷的正確性，而造成防疫之死角，易引起疫情誤判，任由傳染伏流亂竄．．．」，完全是欲入原告於罪、枉顧病患人權而強加之辭等情。惟依據行政院衛生署疾病管制局結核病防治工作手冊第二版第3章個案通報登記第32頁「診斷結核病人，並經過通報體系向主管機關報告，啟動相關防疫工作，是結核病防治工作中非常重要的一環。部分醫師執著於診斷的正確性，往往要等診斷確定之後，才向主管機關通報。影響所及，一旦發生副作用、或不規則服藥情形時，完全缺乏有效的介入輔導；更多尚未用藥的疑似個案，因為缺乏防疫人員的督促，未能遵照醫囑定期回診追蹤檢驗結果，錯失了及早診斷的時機。製造了更多防疫的死角、增加了冰山下的個案數，造成疫情誤判。也因此「疑似即通報、疑似即管理」是結核病防治中非常重要的原則，非欲入原告於罪，更無枉顧病患人權之說。原告所稱接獲被告承辦人陳美惠以電話要脅若不通報將予處罰，且若不通報健保將不給付抗結核藥物治療之部分負擔費用，原告乃於100年3月9日勉強先予通報云云。經查被告承辦人陳美惠並未與原告電話聯繫過，何以電話要脅原告？而是依行政程序法予原告「陳述意見」，原告未經查證即表示受被告承辦人陳美惠以電話要脅，除與事實不符外，亦有損承辦人名譽之虞。且原告服務機關豐原醫院感控人員於2月11日至2月24日期間已多次簡訊通知原告進行通報，但原告仍未接受感控人員提醒，遲至3月9日才進行通報，有相關病患病歷資料、豐原醫院陳述意見書、法定及新興傳染病個案（含疑似病例）報告單影本附卷可稽，違規事實，足可認定，被告依法處罰，尚無不合。

㈢綜上結論，本件被告審酌結果，均符合行政程序法之各項法條，給予原告陳述意見並告知違反之法規，故原處分並無違法失當等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。

四、兩造之爭點在於醫師診治病人施予抗結核病藥物是否即該當於傳染病防治法第39條第1項所稱「疑似傳染病」而有報告義務？原告有否診斷為潛伏結核感染而施予預防治療之免予通報情事？經查：

㈠按「醫師診治病人或醫師、法醫師檢驗屍體，發現傳染病或疑似傳染病時，應立即採行必要之感染控制措施，並報告當地主管機關。前項病例之報告，第一類、第二類傳染病，應於24小時內完成；第三類傳染病應於1週內完成，必要時，中央主管機關得調整之；第四類、第五類傳染病之報告，依中央主管機關公告之期限及規定方式為之。」、「有下列情事之一者，處新臺幣9萬元以上45萬元以下罰鍰：一、醫師違反第9條或第39條規定。」傳染病防治法第39條第1、2項及第64條第1款定有明文。

㈡次按「2.1個案定義1.疑似個案：有疑似結核病症狀或徵候之病人，尤其是咳嗽三週以上者。」、「2.4通報1.所有接受抗結核藥物治療之結核病人皆應通報，包括細菌學確診或非細菌學確診但醫師診斷為結核病並決定施予一完整療程之抗結核治療之病人。註解『醫師診斷為潛伏結核感染（latent tuberculous infection）而施予預防治療（preventivetherapy）者，不需通報。』」為行政院衛生署疾病管制局編印之結核病診治指引（第四版）第二章第1節第1項、第二章第4節第1項所明定。

㈢本件原告為豐原醫院醫師，於民國（下同）100年2月7日診治訴外人邱姓病患（因發燒、頭痛症狀至該院住院就醫），經原告評估後，於同日開始服用抗結核病藥物，惟原告遲至100年3月9日始通報該病患懷疑結核性腦膜炎，被告乃以原告違反傳染病防治法第39條規定，依同法第64條規定處原告9萬元罰鍰。原告不服，循序提起本件訴訟，為如前揭之主張。

㈣經查，結核病為法定第三類傳染病，依傳染病防治法第39條規定，醫師於「發現結核病或疑似結核病時」即有於1週內報告當主管機關之義務。又依前揭結核病診治指引（第四版）第二章第1節第1項規定，疑似個案係指「有疑似結核病症狀或徵候之病人，尤其是咳嗽三週以上者」，所謂「咳嗽三週以上者」即屬結核病症狀或徵候之一種。且依同指引第二章第4節第1項規定：「所有接受抗結核藥物治療之結核病人皆應通報，包括細菌學確診或非細菌學確診但醫師診斷為結核病並決定施予一完整療程之抗結核治療之病人。」可知，醫師於診治病人時，會施予抗結核病藥物，其理由應係依該病人之症狀判斷，懷疑可能係結核病之故，至嗣後確診非結核病，亦不影響「疑似個案」之定義要件。本件原告坦承於100年2月7日上開病患施用抗生素盤尼西林（Penicillin）、頭孢三嗪（Ceftriaxone）及抗結核藥物，其理由為「為避免腦膜炎併發任何永久後遺症，將所有較常見且有藥物可治療的致病原都先涵蓋而使用」足證原告已有懷疑邱姓病患可能係「結核性腦膜炎」而施用抗結核藥物，即係認邱姓病患臨床症狀具有結核病之徵候，雖同時懷疑係「病毒性腦膜炎」，惟並不影響已生結核病「疑似個案」之定義要件，而負有於1週內報告當地主管機關之義務。則被告以原告遲至100年3月9日始進行通報，違反傳染病防治法第39條規定，依同法第64條規定處原告9萬元罰鍰，並無不合。原告主張施用抗結核病藥物不等同於「發現疑似結核病之傳染病」，並無報告義務云云，難謂有理。

㈤原告另主張結核病診治指引（第四版）第二章第4節註解第1項明定：「醫師診斷為潛伏結核感染（latenttuberculousin fection）而施予預防治療（preventive therapy）者，不需通報。」等情，惟所謂「潛伏結核感染」係指「結核菌在肺部會被肉芽組織包覆，免疫力夠時，可控制不發病，這種平衡的狀態稱之為潛伏結核感染。」衛生署疾病管制局網站之「結核病接觸者檢查及潛伏結核感染治療Q&A」第2問著有說明。依結核病診治指引第10章「接觸者檢查及潛伏結核感染之治療」第7節所載治療藥物及治療期間為Isoniazid 9個月。同指引第4章「結核病之治療」第1節載明「4.1治療不曾治療過的病人，建議處方為INH+RMP+PZA+EMB2個月，再INH+RMP+EMB 4個月，補充說明4.推薦固定成分複方藥：INH+RMP+PZA可用Rifater（RFT）取代；INH+RMP可用Rifinah（RFN）取代」。經核本件個案於100年2月7日即開始服用PZA+EMB+RFN，2月16日服用RFT+EMB，完全符合診治指引中治療結核病之建議處方。如其係對邱姓病患為潛伏結核感染之治療，為何其用藥為結核病建議處方而非潛伏結核感染治療建議處方，原告訴稱其認邱姓病患為潛伏結核感染，無通報義務，核非可採。

㈥原告復主張其於100年3月9日勉強先予通報，「法定及新興傳染病個案（含疑似病例）報告單」上寫的是「臨床懷疑結核性腦膜炎，但實驗數據未支持」，並未寫「確定」或「疑似」結核性腦膜炎，本件怎能認係「疑似」傳染病？惟衛生署疾病管制局網站結核病防治工作手冊（第二版）第三章個案通報登記第壹節前言略以：「世界衛生組織主張：結核病個案的發現，應以病人自覺症狀、尋醫就診的被動發現為主要方式；．．．醫療院所在平日診療工作中，診斷結核病人，並經過通報體系向主管機關報告，啟動相關防疫工作，是結核病防治工作中非常重要的一環。過去有部分醫師執著於診斷的正確性，往往要等診斷確定之後，才向主管機關通報。許多被醫師懷疑可能罹患結核病的個案，甚至已經開始結核藥物治療，都因為診斷條件不夠，而未通報。影響所及，許多服用結核藥物的個案，由於尚未確診、防疫單位未能開案管理，一旦發生副作用、或不規則服藥情形時，完全缺乏有效的介入輔導；．．．為了追求診斷的正確性，製造了更多防疫的死角、增加了冰山下的個案數，造成疫情誤判、任由傳染伏流亂竄，絕對是錯誤的作法。也因此『疑似即通報、疑似即管理』是結核病防治中非常重要的原則。．．．」，另參照結核病診治指引（第四版）第二章第1節第1項「疑似個案：有疑似結核病症狀或徵候之病人，尤其是咳嗽三週以上者。」之說明，應係以臨床病人之症狀為判斷「疑似個案」之依據，而非執著於診斷的正確性。原告主張其診治之病患沒有任何證據支持罹患結核病云云，係就其診斷後結果為判斷。惟就原告於診斷報告尚未作出前，即對邱姓病患施用抗結核藥物之客觀事實，已符合結核病診治指引（第四版）第二章第1節第1項「疑似個案」的情況。原告謂「懷疑」也不等同於「疑似」云云，尚難採信。

㈦另原告主張行政院衛生署疾病管制局全球資訊網關於結核病之通報定義為「醫師依據臨床症狀或X光理學等工具檢驗，只要懷疑為疑似結核個案即進行通報．．．」可見「懷疑」不等同於「疑似」，否則只要定義作「懷疑為結核個案」、不必定義成「懷疑為疑似結核個案」，即「懷疑」當達到「疑似」的程度應進行通報云云。經查，結核病診治指引（第四版）第二章第1節個案定義第1項為「疑似個案」之說明；第2項為「結核個案」之說明，謂：「結核個案：細菌學確診或非細菌學確診但醫師診斷為結核病並決定施予一完整療程之抗結核治療之病人。」可知「疑似個案」與「結核個案」係不同情形，原告上開主張，顯係混淆兩者定義。而衛生署疾病管制局全球資訊網關於結核病之通報載有「醫師依據臨床症狀或X光理學等工具檢驗，只要懷疑為疑似結核個案即進行通報」等語，係指本件原告就邱姓病患發燒及腦膜炎等臨床症狀，原告只要懷疑其係「有疑似結核病症狀或徵候之病人」，不待原告確診，即應進行通報。而原告對邱姓病患施用抗結核藥物之客觀事實，即屬原告懷疑邱姓病患係「有疑似結核病症狀或徵候之病人」之證明。是原告上開主張，亦難採信。

㈧綜上所述，本件被告原處分以原告違反傳染病防治法第39條規定，依同法第64條規定，裁處原告9萬元罰鍰，並無違誤，訴願決定予以維持，亦無不合。原告聲明求為撤銷訴願決定及原處分，為無理由，應予駁回。再者，本件事證已臻明確，兩造其餘訴辯事由與判決結果無影響，爰不逐一審論。又本件屬應適用簡易訴訟程序之案件，爰不經言詞辯論逕為判決，均併予敘明。

五、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。

臺中高等行政法院第三庭