臺灣高等法院 臺中分院九十年度保險上易字第三號

臺灣高等法院臺中分院民事判決　　　九十年度保險上易字第三號

上訴人

美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司

法定代理人

石寶忠

被上訴人

乙○○

被上訴人

甲○○○

被上訴人

丁○○

被上訴人

戊○○

法定代理人

林鳳麗

被上訴人

丙○○

法定代理人

林麗秋

被上訴人

己○○

法定代理人

林鳳珠

複代理人

黃靖閔

右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國八十九年十二月七日臺灣台中

地方法院第一審判決（八十九年度保險字第二七號），提起上訴，本院判決如左：

主文

事實

甲、上訴人方面：

一、聲明：

㈠原判決廢棄。

㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。

㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

二、陳述及證據：除與第一審判決記載者相同予以引用外，補稱：

㈠被上訴人所提明德醫院醫師之住院證明，只說明被上訴人確有「住院」之事實而已，是否「必須」住院，尚應從被上訴人之病情做具體判斷，而非將該住院證明視為不可憾搖之鐵證。

㈡其次，因住院或診斷證明乃醫院之醫師所開具，該證明之提出或可免去被上訴人對「住院必耍性」之舉證責任，惟如該醫師認定之「住院之必要性」受到質疑，上訴人當然得舉反證加以推翻。

㈢按被上訴人乙○○等六人乃祖孫關係，依卷內明德醫院之住院病歷資料及診斷證明書可知，伊等六人自八十九年一月份起至同年五月份止，每月份至少有三人於明德醫院住院治療，甚至有多人「同時」住院之情形，如八十九年二月份，被上訴人己○○、丁○○及戊○○三人即同時住院五天（十九日至二十三日）；而同年五月份，又有己○○、丁○○、戊○○及陳家珣等四人同時住院六天（二日至七日）。被上訴人一家人在八十九年一月份共在明德醫院住院三十一天、二月份共住院十五天、三月份住院三十一天、四月份二十六天、五月份四十四天，五個月來總計住院一百四十七天，詳如附件一之住院統計表所示，半年來其請求理賠之金額高達七十九萬零七百五十元，為伊六人保險費之5.28倍（伊六人每年所繳保費共149965元，含醫療險及壽險）。

㈣八十九年二月份，己○○、丁○○及戊○○等三名孩童用急性腸胃炎，同時於明德醫院住院五天，明德醫院對己○○所為之處置，僅僅「抽血、診視及量體溫」，而診視後，亦未為任何治療，不過「囑注意保暖、予背部叩擊、注意奶瓶之消毒，鼓勵多攝取開水、添加衣物、注意食物衛生」而已。而丁○○及戊○○之情況亦復相同。依伊等三人住院之診治情形觀之，實看不出有何住院之必要性，為何不取藥回家，持續門診？實在是門診來來去去甚為麻煩，乾脆一起住院，免除交通往返之不便。是伊等之住院充其量只是為了個人方便之自願性「靜養」，依前揭上證三及上證四「除外責任」所載，上訴人顯無給付保險金或醫療費用之義務。

㈤而八十九年三月份，除己○○外，乙○○等五人皆因急性腸胃胃炎而住院，而且丁○○、丙○○與祖母甲○○○同時間一起住院；陳宜宣則與祖父乙○○一起住院，亦即小孩住院一定連平日照顧他的大人一起陪著住（如此小孩不乏有人照顧）。依伊五人之住院資料所載，醫師之處置亦與前揭㈠所述相同，只是量量體溫、診視後也只是要求病患多喝開水、注意保暖、採清淡飲食、按時服藥而已（請參原審卷第82、82頁，92、93頁，104、105頁，118、119頁及133、134頁）。可見本月份之住院，亦是被上訴人自願性之「靜養」，無其必要性！按本件經　鈞院檢卷送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，鑑定意見認為「查閱病歷．．．缺乏住院紀錄，病患主訴及病史，檢查結果及治療經過皆不清楚，病歷紀錄可謂欠缺；乙○○被診斷有支氣管擴張症，病歷中卻無胸部Ｘ片報告或其他診斷依據，另外三位小孩於年⒉月⒚日同日住院且日同日出院，也啟人疑竇。至於病患是否需要住院．．．不能排除病例紀錄不實之嫌。」。

㈥查醫院病歷係依病歷號碼管理，同一病人之病歷皆存放一處，明德醫院因本件訴訟提供「住院病誌、醫囑單、護理紀錄及體溫表」等資料，如該醫院有被上訴人等六人之「住院紀錄」及「病程紀錄」，無不一併提出之理，可見明德醫院未製作該等紀錄，故前揭鑑定書明白指出「病歷紀錄可謂欠缺」。明德醫院病例紀錄欠缺，已違反醫療法第四十八條及醫師法第十二條病歷內容應清晰、詳實等規定就此，該醫院醫師不可能不知，其明知故犯，即為避免被上訴人之病程及治療經過曝光，蓋被上訴人等「住院」時不過是躺在醫院量量體溫而已，根本未為任何積極性之治療，如此之住院，要如何記載病程紀錄及治療經過？此外，鑑定書中更明白指出被上訴人乙○○「被診斷有支氣管擴張症，病歷中卻無胸部Ｘ片報告或其他診斷依據」，此更令人質疑，乙○○到底有無支氣管擴張之病症？否則，堂堂的醫院其病歷怎會簡陋到另人生疑之地步？醫事審議委員會鑑定書之鑑定意見，在在顯示上訴人指稱被上訴人於明德醫院之住院浮濫，本件乃被上訴人自願性住院修養，不在保險給付之範圍云云屬實等語。

乙、被上訴人方面：

一、聲明：求為判決如主文所示。

㈠上訴人另主張己○○等四名孩童平日係由祖父母即乙○○及其妻甲○○○二人照顧，只要其中一名稍有異樣，乾脆大家一起就醫，以利祖父母集中看顧，此絕非上訴人空言猜測，依八十九年二月份己○○、丁○○及戊○○等三人孩童住院之診治情形，實看不出有何住院之必要性，伊等之住院充其量只是為了個人方便之自願性「靜養」云云。然己○○及丙○○之母均為全職媽媽，己○○及丙○○均由其母各自照料，而丁○○和戊○○之母則為專科學校專任講師，二名小孩分別託付二名姐姐照顧，乙○○及甲○○○已頗有年歲，身體狀況亦欠佳，照顧自已猶有不足，豈有餘力照顧四名幼童？被上訴人住院期間，除由四名幼童之母親照顧外，尚有乙○○之其他女兒，此可傳訊明德醫院之蔡明森醫師或其他醫護人員出庭為證，上訴人徒空言臆測四名幼童均由乙○○夫婦照顧，因而住院亦同進同出，未免失諸武斷。再者，住院期間應為如何之診療，應由主治醫師決定，以上訴人所舉八十九年二月份己○○等三人幼童因急性腸胃炎應無必要住院為例，三人所患者為急性腸胃炎，有腹瀉併脫水現象，若未住院，僅在家休養，極可能因腹瀉不止而嚴重脫水，屆時恐救治不及，且幼兒抵抗力較差，返家較易再度感染，豈可謂此無住院之必要性？再者，上訴人一再指稱被上訴人住院頻繁且住院天數過長，然被上訴人等正係因體弱多病投保住院醫療險，被上訴人在榮總和童綜合醫院住院之天數並不少於明德醫院，而上訴人卻從未質疑該二家醫院，其中丙○○自八十八年五月份至八十九年一月份在榮總住院之總天數長達四十六天，有一次住院達十七天之久，正因為在榮總住院時間過長，病患與看顧人不堪住院，被上訴人等嗣後始捨榮總而就明德醫院，否則依上訴人之推測，住得愈久領的愈多，被上訴人至愚亦不致轉換醫院。

㈡本件兩造訂立之「安泰住院醫療定期保險附約」第二條第八條約定：「住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住院治療者，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」此約定文義甚明，任何人一見此條款均明瞭其意，不容上訴人捨棄契約明文而任意曲解。在該條款中，被保險人必須住院治療之前提乃「經醫師診斷」，足見被保險人是否必須住院治療，其必要性乃係由醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住院必要性之判斷權屬於被保險人求診之醫師，除此外，任何人或任何機關均無權就有無住院必要性為事後審查。兩造既就「住院」為上開之約定，而被保險人等亦確實因疾病赴明德醫院就診，經醫師診斷必須住院治療，正式辦理住院手續並在該院住院接受診療，被上訴人提出診斷證明書向上訴人請領保險金，上訴人即應依約給付保險金，不得以其他理由推諉唐塞。本件被上訴人等乃以健保身分看診，明德醫院亦已向中央健康保險局（以下簡稱健保局）請領給付，倘明德醫院有浮濫住院之情，健保局豈可能坐視，並予以給付？縱使上訴人仍對明德醫院有所質疑，其大可向健保局或行政院衛生署提出檢舉，倘院方對被上訴人之診療確有不當之處，自有該二單位對明德醫院做出懲處，上訴人不為此圖，竟以侮辱性之臆測暗指被上訴人與醫院勾結，藉住院以增加收入，核其所為無非係藉詞圖免給付保險金責任等語。

理由

一、上訴人公司之法定代理人已於九十年一月一日變更為石寶忠，經伊聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

二、本件被上訴人等主張：伊等分別於民國八十七年十月二十九日、五月十一日、八月二十日、四月六日、九月七日向上訴人投「安泰分紅終身壽險」、「安泰終身壽險」，被上訴人乙○○、甲○○○等壽險包括「住院醫療定期保險附約」等附險；被上訴人丁○○、戊○○等壽險包括「住院醫療定期保險附約」及「日額型住院醫療終身保險附約」等附險；被上訴人丙○○壽險包括「住院醫療定期保險附約」及二十單位之「日額型住院醫療終身保險附約」等附險；被上訴人己○○壽險包括「住院醫療定期保險附約」及十五單位之「日額型住院醫療終身保險附約」等附險，伊等事後因疾病等因素住院於明德醫院，而依據保險契約之約定原告等只需經醫師診斷確定必須住院且確實有住院即應依約給付保險金。經伊等向上訴人請求給付保險金，並於八十九年六月二日以前送齊證明文件，上訴人竟以伊等住院太過浮濫為由而拒絕給付，爰依保險契約之約定，求為命上訴人應給付被上訴人乙○○新台幣（以下同）四萬八千元、甲○○○四萬五千元、丁○○十二萬一千元、戊○○十五萬四千元、己○○六萬八千二百五十元、丙○○十三萬八千元，並加付法定遲延利息之判決。

三、上訴人則以：兩造所立之「安泰住院醫療定期保險附約」第二條第八款之「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。依此約定，疾病應先經醫師診斷，必須人住醫院診療時才能辦理住院，亦即需具備「住院之必要性」，使符合該條款有關住院之規定。被上訴人等之疾病多為急性腸胃炎、腹瀉、嘔吐、急性支氣管炎等症狀，渠等六人自八十九年一月份起至同年五月份止在明德醫院之住院記錄，累計住院天數達一百二十六天，而八十八年全年度在台中榮總醫院才住院七十天，其浪費醫療資源及住院之浮濫可見一般，被上訴人等在明德醫院已逾越住院之必要性等語，資為抗辯。

四、查被上訴人就其上開主張之事實，業據其提出人壽保險單六件、住院醫療定期保險附約二件、日額型住院醫療終身保險附約一件、明德醫院診斷證明書十八紙、上訴人公司函一件等件為證，上訴人對被上訴人主張之兩造訂立保險契約及被上訴人住院天數、明德醫院診斷證明書內容，及上訴人拒絕給付保險金等情，亦不爭執，是被上訴人此部分主張之事實，堪信屬實。

五、依兩造訂立之安泰住院醫療定期保險附約第二條第八款約定：「住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，及「安泰日額型住院醫療終身保險」附約第二十二條約定：「受益人申領本附約保險金時，應檢具下列文件．．．．醫療診斷書或住院證明．．．」，則被保險人僅需確實經醫師診斷，必須住院，且正式辦理住院手續在醫院接受治療，而持有醫院診斷證明書，即可向保險公司請領保險金。而兩造所訂立之保險契約條款並無尚須由其他機構為事後審認有住院之必要之約定，是上訴人抗辯尚應審查被上訴人有無住院之必要，以定是否給付保險金一節，核與上開契約條款不相符合，已無可採。

六、雖上訴人以依上揭條款中，所謂「必須」住院治療，正是指出「住院之必要性」為請領保險金之必備條件，至於「住院之必要性」，應從被上訴人之病情做具體判斷，住院證明並非不可憾搖之鐵證，如該醫認定之「住院之必要性」受到質疑，上訴人當然得舉反證加以推翻。上訴人並提出二紙剪報，舉出現時因經濟不景氣，出現有患者與醫院勾結，藉不必要之手術生財，雙方互蒙其利，指被上訴人藉不必要之住院領取保險金增加收入云云。惟揆諸前揭條款，被保險人必須住院治療之前揭乃經「醫師診斷」，足見被保險人是否必須住院治療，其必要性乃係由醫師依其專業知識就病情而為判斷，換言之，住院必要性之判斷，權屬於被保險人求診之醫師。兩造既就住院為有上揭之約定，而被保險人等亦確實因疾病赴明德醫院就診，經醫師診斷必須住院治療，正式辦理住院手續並在該院住院接受診療，被上訴人提出診斷證明書，向上訴人請領保險金，上訴即應依約給付保險金，不得拒絕。且本件被上訴人等乃以健保身分看診，明德醫院亦已向中央健康保險局請領給付，倘明德醫院有浮濫住院之情，該局豈能坐視，亦予給付，是上訴人如仍對明德醫院有所質疑，其大可向中央健康保險局或行政院衛生署提出檢舉，設若該醫院對被上訴人等之診療方式確有不當之處，自有該二單位對該醫院做出懲處。又本院經上訴人之聲請將明德醫院關於被上訴人之病歷表囑託行政院衛生署鑑定被上訴人六人之病況是否確有住院之必要，經該署醫事審議委員會鑑定結果，認定：「乙○○家族成員六人，於八十九年二月至五月間，於梧棲鎮明德醫院共十七次住院；住院原因皆為急性胃炎、急性支氣管炎或細支氣管炎等輕度感染。查閱病歷，僅有住院病誌、醫囑單、護理記錄及體溫病歷表，缺乏住院記錄，病患主訴及病史檢查結果及治療經過皆不清楚，病歷記錄可謂欠缺。乙○○被診斷有支氣管擴張症，病歷中卻無胸部Ｘ光片報告或其他診斷依據，另外三位小孩八十九年二月十九日同日住院且二十三日同日出院，也啟人疑竇。至於病患是否需要住院，為臨床醫師依病情嚴重程度而決定，倘住院病誌及護理記錄屬實，病患皆有明顯之局部感染及全身不適症狀，似有住院之必要，但也不能排除病歷、記錄不實之嫌（有該署衛署醫字第○九○○○七一七九二號函可稽）」內中固指被上訴人等在明德醫院住院就醫病歷表所諸列瑕疵，惟亦指出「病患是否需要住院，為臨床醫師依病情嚴重程度而決定」，亦未明確認被上訴人等無住院之必要。上訴人以該鑑定書之鑑定意見，顯示被上訴人於明德醫院之住院浮濫云云，自無可採。

七、又上訴人所稱被上訴人等之住院充其量只是個人方便之自願性「靜養」之性質，依安泰住院醫療定期保險附約第十四條第四款及安泰日領型住院醫療終身保險附約第十四條第七款之規定，被上訴人之請求無理由之抗辯，亦屬上訴人之揣測，並無舉證證明，自無可採。

八、至於上訴人提出二紙剪報，指出近來因經濟不景氣，有民眾藉保險生財，醫院方面連長庚醫院亦不免有浮濫同意病患住院之嫌，鄉下小醫院為求生存，情況嚴重，指被上訴人等有浮濫住院，藉此與醫院互蒙其利云云，惟其就此並不能舉證以實其說，徒憑臆測，不足憑採。

九、綜上所述，被上訴人等既經確實辦理住院手續而住於明德醫院，自已符合前揭條款，被上訴人因此依上開保險契約約定請求上訴人給付系爭保險金，自無不合。

十、末查被上訴人主張兩造所訂「住院醫療定期保險附約」第二十條約定上訴人應於收齊被保險人申請給付保險金之文件十五日內給付保險金逾期應按年利率一分加計利息給付，上訴人於八十九年六月二日以前已收齊被上訴人全部請保險金證明文件，上訴人逾期未給付，爰依上開約定請求上訴人自八十九年六月十七日起給付利息云云，上訴人對兩造有上開約定及已於八十九年六月二日以前收齊被上訴人全部請保險金證明文件等情並不爭執，且上訴人對被上訴人以八十九年六月十七日為利息起算日於原審當庭表示無意見，則被上訴人依前開約定請求上訴人給付系爭之保險金自八十九年六月十七日起至清償日止按週年利率百分之十計算之利息，自無不合。原審為被上訴人勝訴之判決，核無違誤。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由。

十一、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。

~B1民事第三庭審判長法　官　陳照德~B2法　官　蔡王金全~B3法　官　陳成泉

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