臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決

原告

姜玉惠

被告

宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

李啓賢

訴訟代理人

吳孟益

顏哲奕律師

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國115年3月24日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：

㈠原告以自己為要保人及被保險人，於民國108年10月31日向被告投保「宏泰人壽宏觀人生終身壽險」（保單號碼0000000000，下稱系爭主約），並附加「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」（下稱系爭附約，並與系爭主約合稱系爭保險契約）。

㈡原告曾因患有左膝外側半月軟骨破裂及內側鄒襞症候群，於110年2月25日至國軍高雄總醫院附設民眾診療服務處（下稱國軍高雄總醫院）住院治療，並於隔日接受左膝關節鏡併半月軟骨部分切除及鄒襞切除手術（下稱系爭第1次手術），並自費使用自體濃縮血小板（即platelet-rich plasma，下稱系爭第1次PRP療法），共花費新臺幣（下同）117,700元，被告已依約理賠完畢。

㈢原告復因右膝內側鄒襞症候群及內側股骨軟骨破裂、右大拇指軟組織腫瘤等症狀（下稱系爭疾病），於113年1月3日至國軍高雄總醫院住院治療，並於隔日進行右膝關節鏡併鄒襞切除手術及右大拇指腫瘤切除手術（下稱系爭第2次手術），同樣自費使用PRP療法（下稱系爭第2次PRP療法），共支出155,875元，並向被告請領保險金，惟被告僅理賠住院費用及手術費用，而拒絕理賠系爭第2次PRP療法費用113,100元，爰依系爭附約第10條第5款、第11條之約定提起本訴等語。

㈣並聲明：被告應給付原告113,100元，及自113年3月2日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息（見本院卷第147頁）。

二、被告答辯：

㈠依保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，系爭附約第11條之「手術相關醫療費用」，應限於「具有相同專業醫師於相同情形，通常會診斷具有醫療必要性」，使足當之。惟原告自費接受系爭第2次PRP療法，與一般醫療常規相悖，亦即具有相同專業醫師，於相同情形，通常會認不具使用PRP療法之必要，不符系爭附約第11條之要件；又原告並非在住院期間接受系爭第2次PRP療法，亦不符合系爭附約第10條「住院期間」之要件，是被告不負理賠系爭第2次PRP療法費用113,100元之責。

㈡原告前曾就本件糾紛向財團法人金融消費評議中心聲請評議，經評議認定：PRP治療於健保支付下係注射治療項目而非手術治療項目、以PRP治療鄒襞症候群或以PRP輔助關節鏡鄒襞切除手術，並非一般醫療常規，而無醫療必要，申請人請求被告給付PRP特殊材料費用之手術費保險金，難認有據等語（下稱系爭評議書），是PRP療法於原告所患系爭疾病及接受系爭第2次手術，並不符一般醫療常規，難認有醫療必要。

㈢並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准免為假執行(見本院卷第23頁)。

三、兩造不爭執事項(見本院卷第150至151頁)：

㈠原告以自己為要保人及被保險人，於108年10月31日向被告投保保單號碼0000000000之宏觀人生終生壽險，並附加薰衣草醫療健康保險附約（即系爭保險契約，見調字卷第19至34頁)。

㈡原告曾因左膝外側半月軟骨破裂及內側皺襞症候群，於110年2月25日至國軍高雄總醫院住院治療，並於隔日接受左膝關節鏡併半月軟骨部分切除及皺襞切除手術（即系爭第1次手術），並使用自體濃縮血小板（即系爭第1次PRP療法，見調字卷第35頁），共支出117,700元（見調字卷第37頁），已獲理賠。

㈢原告復因右膝內側皺襞症候群及內股骨髁軟骨破裂、右大拇指軟組織腫瘤（即系爭疾病），於113年1月3日至國軍高雄總醫院住院治療，並於隔日接受右膝關節鏡併皺襞切除手術及右大拇指腫瘤切除手術（即系爭第2次手術），並使用PRP（系爭第2次PRP療法，見調字卷第39頁），共支出155,875元（見調字卷第41頁）。

㈣原告因系爭疾病向被告申請理賠，被告僅於113年1月29日給付30,225元及於113年2月21日給付18,000元，拒絕給付系爭第2次PRP療法費用113,100元（見本院卷第39頁）。

四、本院得心證之理由：

㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。復一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定，且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。是保險人於保險交易中雖不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待固亦應受保護，惟保險契約既為最大善意契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，故於保險契約定型化約款之解釋，理應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，始符上開意旨，且有利解釋原則亦應不得悖於社會普遍之認知，否則即會損及保險制度應有之功能，並不當影響保險市場之正常發展。且保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險。又保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。因此，原告所接受之系爭第2次PRP療法治療，是否符合系爭保險契約約定之給付範圍，解釋上應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有必要性者始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。

㈡查系爭附約第10條「住院醫療費用保險金之給付」約定：(第1項)被保險人於本附約有效期間內因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分「住院診療」時，本公司按被保險人「住院期間內」所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。……五、醫師指示用藥。……。(第2項)倘被保險人於「住院期間之前後7日內」，因「同一事故接受門診醫療」時，該項門診醫療費用將併入住院期間內之住院醫療費用保險金計算，惟每日以1次門診為限(見調字卷第32頁)。本件原告自陳：因系爭疾病，113年1月3日在國軍高雄總醫院住院治療，113年1月4日接受系爭第2次手術，113年1月8日出院；系爭第2次PRP療法共注射6支PRP，第1支PRP是在113年1月8日出院後約3、4個星期再回國軍高雄總醫院注射，嗣約每隔3、4個星期回國軍高雄總醫院注射1支PRP等語(見調字卷第11、39頁，本院卷第148頁)，足徵原告所接受系爭第2次PRP療法顯然不符合系爭附約第10條所約定「住院期間之前後7日內，因同一事故接受門診醫療」之「住院醫療費用保險金」之給付要件。

㈢又系爭附約第11條「手術費用保險金之給付」約定：被保險人於本附約有效期間內因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身份住院或門診接受診療後，經第2條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之「手術費及手術相關醫療費用」核付「手術費用保險金」……(見調字卷第32頁)。查原告並非於系爭第2次手術期間接受系爭第2次PRP療法，業如上述，故原告主張系爭第2次PRP療法之費用屬於系爭附約第11條所約定之「手術費及手術相關醫療費用」，已有疑義，況本件經送請財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院(下稱高醫紀念醫院)鑑定，鑑定結果略以：原告所接受系爭第2次PRP療法並非為治療系爭疾病所必要，PRP療法理論上雖具有潛在促進修復之能力，但無法預期能達到多少效果且效果可能因人而異，因此系爭第2次PRP療法並非不可或缺，如未使用，一般手術仍可達到一定之功效。PRP療法僅係病人自主選擇之醫療材料，屬額外全自費醫療項目，於本案中並非絕對必要之治療等語(見本院卷第199頁)。是原告所接受系爭第2次PRP療法，難認與系爭第2次手術有直接關連，與系爭附約第11條約定之要件不符。

㈣至原告所稱：系爭第1次PRP療法有獲理賠云云，與本案無涉；原告又稱：本院113年度南保險簡字第7號民事判決與本件案情相同，該判決認定保險公司應予理賠云云，惟上開他案之保險人與本件保險人不同，且上開他案原告之病情經醫療院所說明有必要於「手術中」使用「羊膜生長因子及高濃度血版小板」之理由，上開他案原告亦係於「手術中」使用「羊膜生長因子及高濃度血版小板」，則上開他案與本案客觀事實不同，自不得比附援引，均附此敘明。

五、綜上所述，原告依系爭附約之約定，請求被告給付113,100元及遲延利息，為無理由，應予駁回。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

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