臺灣高等法院 臺南分院101年度保險上易字第7號

     附表三所示之利息。
   ⒊歷審訴訟費用由被上訴人負擔。
二、被上訴人則抗辯略以：
  ㈠、上訴人自97年4月25日起至98年5月18日止，1年間分別入
      住嘉義長庚、光田綜合醫院、童綜合醫院、署立南投醫院
      、署立豐原醫院，共達284天，均治療同一病症，住院浮
      濫，被上訴人不查已給付1,043,875元。上訴人自98年5月
      18日至99年9月21日又住院411日，連同先前，不到2年半
      的期間共住院達695日。經調閱署立豐原醫院病歷發現請
      假頻繁等不合理情事，始拒絕理賠。
  ㈡、本件系爭411日之住院期間，上訴人曾進行尺神經、正中
      神經減壓手術（光田醫院98年9月25日、嘉義長庚98年12
      月24日）。但此均屬門診手術範疇（手術後可當天返家）
      ，即使需要住院在3天、3-5天應算合理。除此之外檢視上
      訴人之病歷，椎間盤病症並非急症，實無經年累月住院接
      受治療之必要，其屬復健醫療行為，門診追蹤治療即可，
      並無住院之必要性，屬權利濫用等語資為抗辯。
  ㈢、聲明：上訴駁回。
三、經查，上訴人主張其於89年8月2日與被上訴人訂有「國泰住
    院醫療終身健康保險」、同年月7日另與被上訴人訂立「國
    泰鍾愛終身壽險」，並附加「定期保險附約(身故殘廢保險
    金）」、「溫心住院日額保險附約（住院醫療日額1,000元
    、加護病房2,000元、出院療養500元、普通手術保險金10,0
    00元、特定手術保險金30,000元、普通手術看護保險金5,00
    0元、特定手術看護保險金1,000元）」及「豁免保險費附約
    」；上訴人曾依序至如附表一所示各醫院住院及手術等情，
    業據其提出兩造所簽訂之人壽保險單2份（本院卷一第13至
    51頁）、各醫院之診斷證明書及護理紀錄等件為證（見原審
    卷㈠第52至324頁），並為被上訴人所不爭執，自應信為真
    實。
四、至上訴人主張其因罹患頸神經根病灶暨頸椎椎間盤疾患併脊
    髓病變等疾病，經依序至如附表一所示各醫院住院及手術，
    被上訴人應依兩造保險契約內容給付如附表二未給付欄所示
    之保險金云云。則為被上訴人所否認，並以該椎間盤病症並
    非急症，實無經年累月住院接受治療之必要等語抗辯。是本
    件之爭點在於：系爭保險契約之「住院必要性」應如何解釋
    ？上訴人之病情是否有住院必要性？若有住院之必要，合理
    日數應為何？經查：
（一）系爭保險契約之「住院必要性」應如何解釋？
  ㈠、按保險法第54條第2項固規定：「保險契約之解釋，應探
      求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義
      時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，而國泰鍾愛終
      身壽險保單第1條第2項亦約定：「本契約的解釋，應探求
      契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時
      ，以作有利於被保險人之解釋為準」云云（原審卷㈠第19
      頁）。然按「解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，
      不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意
      ，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解」，
      已據最高法院17年上字第1118號著為判例。查卷附兩造間
      之國泰住院醫療終身健康保險（保單號碼0000000000）條
      款第4條第5項約定：「本契約所稱『住院』，係指被保險
      人因疾病或傷害，經醫師診斷，『必須』入住醫院診療時
      ，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見
      原審卷㈠第43頁背面）。且系爭溫心住院保約之國泰溫心
      住院日額保險附約條款（主約「國泰鍾愛終身壽險」保單
      號碼0000000000）第3條約定：「被保險人於本附約有效
      期間內因疾病或傷害，經醫師診斷確定，『必須』且經住
      院治療時…。」（見原審卷㈠第27頁背面），上開文字均
      已表示當事人之真意，無須別事探求，自不得反捨契約文
      字而更為曲解。依上開約定之文義，被保險人必須因疾病
      或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療，且經正式辦理住
      院並確實在醫院接受診療者，被上訴人依約始負有給付「
      住院醫療保險金」之義務。茲有疑義者，乃所謂「經醫師
      診斷有住院之必要性」，究屬為何？是否經醫師許可住院
      即認有其必要性？
  ㈡、按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之
      當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免
      肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決參照
      ）。準此，前揭系爭保險契約條款關於「經醫師診斷有住
      院之必要性」，實際治療之醫師認定「有住院必要」固應
      尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，
      以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。
  ㈢、查本件上訴人自97年4月25日起至98年5月18日止，1年間
      分別入住嘉義長庚、光田綜合醫院、童綜合醫院、署立南
      投醫院、署立豐原醫院，共達284天，均治療同一病症，
      被上訴人已給付1,043,875元。上訴人又自98年5月18日起
      至99年9月26日止，再因罹患頸神經根病灶暨頸椎椎間盤
      疾患併脊髓病變之疾病，依序至如附表一編號1至編號17
      之各醫院院所（地區由高雄市、台南市、雲林北港、台中
      豐原、台中沙鹿、新竹竹東、台北市、基隆市），短短1
      年4個月住院長達411日，連同先前給付的284日，上訴人
      在不到2年半的期間共住院達695日，為兩造不爭執之事實
      。上訴人固主張伊因前述疾病確實有至如附表所示一各醫
      院住院之必要，並舉實際治療上訴人之各醫院之回覆等語
      為證，此有各醫院所檢附之回覆單為證（見原審卷㈡第91
      至98頁、第118至119頁、第127頁及卷㈢第51頁）。然查
      ：
    ⒈上訴人既係主張其因罹患頸神經根病灶暨頸椎椎間盤疾患
      併脊髓病變之疾病而住院，則住院乃以求治療身體之康復
      及病癒出院為目的，然依附表一所示，上訴人於附表編號
      2、4、5、9、10醫院之住院期間，即開始委請家屬持病歷
      以自費方式預約安排兩、三個月後之醫院住院事宜，範圍
      更是遍及光田綜合醫院、署立竹東醫院、中國醫藥學院豐
      原分院、中國醫藥學院台北分院、署立基隆醫院、聖和醫
      院、嘉義長庚醫院、台北聯合醫院中興分院等北、中、南
      各大醫院，此為上訴人所自承之事實，則上訴人既尚在前
      開醫院住院期間，如何預料自己2、3個月後病情尚未康復
      而有住院之需求？
    ⒉又附表編號5中國醫藥學院豐原分院亦非上訴人自行就診
      ，乃僅憑家屬持病歷掛診後由醫院當日開立住院許可通知
      書，而未實際對上訴人進行面診，上訴人不否認該事實，
      則上訴人之病情是否確實有住院必要性？實令人生疑？
    ⒊另上訴人於附表編號9、10、11、13、14、15等醫院均以
      「病況穩定出院，改門診追蹤」出院，當日或隔日即至後
      一家醫院辦理入院。縱上訴人自陳病友常會相互介紹名醫
      並建議至環境、醫療器材設備更佳之醫療院所診療云云，
      然上訴人何以重覆於附表編號3、6、7、8、11、12、13、
      14、17嘉義長庚醫院、聖和醫院及北市聯合醫院中興院區
      住院復健？以上等等，均與一般常理不符。
    ⒋又附表一編號15之住院，經行政院國軍退除役官兵輔導委
      員會臺北榮民總醫院101年4月13日以北總復字第00000000
      00號函復：「病患顏黃麗玉在99年3月8日以自費門診就醫
      ，因病患家屬陳述受傷療效不佳，故要求住院再進一步診
      治並復健治療，故由醫師開立住院證，等床安排住院（病
      患家住中南部，無法門診復健治療），…病歷無確實明載
      （按該日之病歷紀錄處置、檢查欄均空白）故無法確定是
      否病患本人有無到場，有可能由家屬攜帶他院病歷摘要陳
      述病情」（見原審卷㈢第38-39頁）。上訴人以其家住中
      南部無法門診治療為由要求住院，但出院後又至位在南部
      之中國醫藥大學北港附設醫院住院14日，則其必要性更屬
      可疑。況上訴人以其因交通不便或有無人員協助往返醫院
      復健等之個人因素或僅憑自己主觀臆測長期住院將有利於
      健康恢復乙詞，即密集安排住院，難認有其必要性，且有
      浪費健保醫療資源及為獲取不當之保險給付利益之嫌。上
      訴人復未舉證證明其於附表一所示期間內，非得前往各醫
      院輾轉密接住院之必要性存在，即難僅憑上訴人入院之事
      實遽予推認其有住院之必要。
    ⒌再本件系爭住院必要性有前述諸多不合醫理，經驗法則或
      論理法則之情事，原審再囑託國立成功大學醫學院附設醫
      院（以下稱成大醫院）鑑定結果認為：
      ⑴依據署立豐原醫院的病歷記載，患者於98年5月18日入
        院，入院的主要診斷是頸神經病灶、頸椎椎間盤疾患併
        脊髓病變。此一病症肇因於一年前的疾病與手術，並不
        是新進發生的事件。患者入院的主訴，病歷記載為左上
        肢無力已經一年，此為相對陳舊之病症，而非急性的病
        痛或傷害。再參閱病歷記載的左上肢肌力MMT：left C5
        -8：4，T1：3。MMT滿分為5，如此的病況表現，其嚴重
        度不足，且日常生活活動的評分，也都在6分左右，可
        見日常生活的功能也沒有達到必須完全依賴他人照顧的
        程度。...。另外，5月18日的護理紀錄記載，病人由OP
        D（門診）自行步入病房，可見其活動力功能尚好，依
        照醫療常規，此次住院非屬必要，僅需門診追蹤治療即
        可。
      ⑵以後的各次住院（98年8月3日至99年9月26日），其入
        院的原因皆與上述所差無幾，皆沒有達到必須住院的程
        度。
      ⑶98年9月25日的正中神經減壓手術，一般是門診追蹤即
        可，即使是須要住院，病人於98年9月28日出院，三天
        的術後住院休養還算合理。
      ⑷98年12月24日的尺神經減壓術，一般也是屬於門診手術
        ，如須住院休養，應該在3~5天之間。
      ⑸住院的目的應以出院回家為目的，現今各大醫院皆有推
        行出院準備服務，輔導病人出院回家，並能順利在居家
        附近繼續長期醫療或復建為終極目標，本患者不斷在雲
        嘉南、台中、甚至台北地區住院，實在沒有達到出院準
        備服務的目的。
      以上有該醫院100年7月14日成附醫復字第0000000000號函
      可憑（見原審卷㈡第8至9頁）。按成大醫院係通過醫學中
      心新制醫院評鑑特優醫院暨新制教學醫院評鑑優等醫院，
      且係與本件紛爭毫無關涉之公正第三人，其上述鑑定結果
      自較為客觀公正可信。雖上訴人請求傳訊如附表一編號1
      、2、3、4、5、7、9、10、11、15、17共11家醫院之醫生
      林文祥等11人（詳本院卷第37頁）。而如附表一所示各醫
      院醫師固為實際治療上訴人上開疾病之醫師，但其收受病
      人即可獲得健保及保險給付之利益，對於收受病人住院難
      免有營利考量而從寬認定，難期渠等為公正之證詞，各該
      醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不
      得違背經驗法則或論理法則，本件既經公正之第三者為鑑
      定，自無再予傳訊之必要，附此敍明。而如前所述，上訴
      人於附表一所示期間既以復健為目的而住院，且該復健療
      程非不能以門診代之，自難認上訴人於附表一所示期間有
      何住院必要，亦即上訴人於附表一所示期間住院欠缺必要
      性，即與系爭保險核給住院給付之要件有間，上訴人請求
      被上訴人依附表二所示住院期間予以給付保險金，即屬無
      據。雖上訴人又主張其另有糖尿病、暈眩症且手部患肢乏
      力住院，健保局已同意支付，系爭商業保險拒絕理賠，不
      合理云云。然糖尿病為慢性病、暈眩症成因甚多，大多門
      診治療即可控制，糖尿病患者除非正在調整胰島素劑量，
      或是病況危急，對每日測三至四次血糖以上者；暈眩症須
      ①眩暈發作致行動不便或併持續性嘔吐而無法進食或併急
      性聽力喪失②明顯自發眼振或兩側性注射眼振③神經耳科
      學檢查出現耳神經病變者④需實施外科手術治療者始有住
      院治療之必要，此有全民健康保險醫療費用審查注意事項
      及全民健康保險特定疾病之住院基本要件可參（見本院卷
      第213頁背面、第214頁背面），由上訴人之病歷資料無法
      認上訴人因有前述糖尿病、眩暈症須長期住院治療之情事
      。況健保局是否確實審查個案住院之必要性、適當性及與
      是否給付醫療費用，而本件上訴人之住院有無必要性是否
      符合契約之要件與得否請求保險金無關。上訴人此部分之
      主張亦非可採。
（二）若有住院之必要，合理日數應為何？
      上訴人於98年9月25日的正中神經減壓術及98年12月24日
      的尺神經減壓術，依成大鑑定報告為「98年12月24日的正
      中減壓手術，一般是門診追蹤即可，即使是需要住院，病
      人於98年9月28日出院，三天的術後住院休養還算合理」
      、「98年12月24日的尺神經減壓術，一般也是屬於門診手
      術，如需住院休養，應該在3-5天之間」，此有前述鑑定
      報告1紙附卷可查。原審認「住院之必要」日數應為8日。
      故依系爭保險契約約定，上訴人得請求之保險金額為54,0
      00元及其中24,000元自民國100年1月6日起至清償日止，
      按年息5%計算之利息，暨其中30,000元自民國98年12月25
      日起至清償日止，按年息10%計算之利息。被上訴人未上
      訴已告確定。除此之外，上訴人其餘之住院並無必要性，
      上訴人請求給付該住院日數之保險金，自屬無據。
五、綜上所述，上訴人依上開保險契約，請求被上訴人應再給付
    上訴人1,340,625元及如附表三所示之利息，於法無據，不
    應准許，其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。原審為
    上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，核無不合。上
    訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁
    回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果
    不生影響，爰不予逐一論述，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項
    、第78條，判決如主文。
中    華    民    國   102    年    5     月    2     日
                  民事第三庭    審判長法  官  黃崑宗
                                      法  官  羅心芳
                                      法  官  李素靖
上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中    華    民    國   102    年    5     月    3     日
                                      書記官  李良倩
附表一：
┌──┬──────┬──────────┬───────────┐
│編號│  醫院名稱  │   住  院  日  期   │     備     註        │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 01 │署豐原醫院  │98.05.18 ~ 98.06.02 │1.98.05.18以健保就診。│
│    │            │98.06.02 ~ 98.07.27 │                      │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 02 │光田綜合醫院│98.08.03 ~ 98.09.28 │1.98.08.03以健保就診並│
│    │            │                    │  收治住院。          │
│    │            │                    │2.98.09.22委請家屬持原│
│    │            │                    │  告病歷至中國醫藥醫院│
│    │            │                    │  豐原分院就診。      │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 03 │嘉義長庚醫院│98.10.12 ~ 98.10.26 │1.98.09.30以健保就診後│
│    │            │                    │  安排住院。          │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 04 │署立竹東醫院│98.11.02 ~ 98.11.30 │1.98.11.02以健保初診，│
│    │            │                    │  當日即辦理住院治療。│
│    │            │                    │2.98.11.17以自費至聖和│
│    │            │                    │  醫院就診，無請假紀錄│
│    │            │                    │  。                  │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 05 │中國醫藥醫院│98.12.01 ~ 98.12.14 │1.98.9.22委託家屬持病 │
│    │豐原分院    │                    │  歷以健保就診並開立住│
│    │            │                    │  院許可通知單。      │
│    │            │                    │2.98.12.05委請家屬持病│
│    │            │                    │  歷以自費至署基隆醫院│
│    │            │                    │  就診，無請假紀錄。  │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 06 │嘉義長庚醫院│98.12.20 ~ 99.01.03 │1.98.12.18以健保身分就│
│    │            │                    │  診後安排住院        │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 07 │聖和醫院    │99.01.08 ~ 99.01.28 │1.98.11.17以自費就診，│
│    │            │                    │  當日門診醫師同意收治│
│    │            │                    │  住院排床。          │
│    │            │                    │2.99.01.08以健保就診，│
│    │            │                    │  並當日轉住院。      │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 08 │嘉義長庚醫院│99.01.30 ~ 99.02.12 │1.99.01.05以健保身份就│
│    │            │                    │  診後安排住院。      │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 09 │中國醫藥醫院│99.03.03 ~ 99.03.22 │1.99.03.10以自費至聯合│
│    │台北分院    │                    │  醫院中興院區就診。  │
│    │            │                    │2.99.03.08以自費至台北│
│    │            │                    │  榮民總醫院就診。    │
├──┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 10 │署基隆醫院  │99.03.22 ~ 99.04.06 │1.98.12.05委請家屬持病│
│    │            │                    │  歷以自費就診，當日醫│
│    │            │                    │  師同意收治住院治療。│
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│ 11 │北市聯合醫院│99.04.07 ~ 99.05.06 │1.99.03.10以自費就診。│
│    │中興院區    │                    │                      │
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│ 12 │嘉義長庚醫院│99.05.10 ~ 99.05.24 │1.99.03.25以自費就診後│
│    │            │                    │  安排住院            │
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│ 13 │聖和醫院    │99.06.04 ~ 99.06.21 │1.99.06.04以健保就診，│
│    │            │                    │  當日轉住院。        │
│    │            │                    │2.99.06.11至北市聯合醫│
│    │            │                    │  院中興院區就診。    │
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│ 14 │嘉義長庚醫院│99.06.21 ~ 99.06.30 │1.99.06.03以健保身份就│
│    │            │                    │  診後安排住院        │
│    │            │                    │2.99.06.26至中國醫藥大│
│    │            │                    │  學北港附設醫院就診。│
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│ 15 │台北榮民總醫│99.07.01 ~ 99.07.22 │1.99.03.08以自費就診，│
│    │院          │                    │  家屬陳述受傷後療效不│
│    │            │                    │  佳，故要求住院。    │
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│ 16 │中國醫藥大學│99.08.04 ~ 99.08.19 │1.99.06.26以健保身份就│
│    │北港附設醫院│                    │  診。                │
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│ 17 │北市聯合醫院│99.08.30 ~ 99.09.26 │1.99.06.11就診。      │
│    │中興院區    │                    │2.原告於99.08.30下午親│
│    │            │                    │  自到診診療並入院，但│
│    │            │                    │  於晚上尚在中國醫藥大│
│    │            │                    │  學北港附設醫院就診及│
│    │            │                    │  領藥。              │
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