臺灣高等法院 臺南分院102年度保險上易字第3號

臺灣高等法院臺南分院民事判決　102年度保險上易字第3號

上訴人

林啟亮

被上訴人

國際康健人壽保險股份有限公司

法定代理人

朱立明

訴訟代理人

吳光陸 律師

複代理人

陳彥价 律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國102年6月28日臺灣嘉義地方法院第一審判決（101年度保險字第9號）提起上訴，本院於102年10月29日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人主張：

（一）伊於民國（下同）95年6月1日向被上訴人投保系爭保險契約（詳後述），保險期間10年。

（二）保險期間，伊因附表所示診斷病因至醫院接受治療，共住院137天，被上訴人依系爭保險契約約定，應給付伊住院補償金411,000元，及居家療養費用補償金20萬5500元，共61萬6500元，爰依系爭保險契約提起本件訴訟，請求被上訴人如數給付，及自起訴狀繕本送達翌日（101年11月21日）起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

二、被上訴人則以下列等語，資為抗辯：

（一）上訴人住院之病因，皆為投保前已發生之疾病或其併發症，均非系爭保險契約承保範圍。

（二）本件上訴人之疾病均得以門診治療，並無住院必要性。

（三）附表所示編號1至編號3之請求，已罹於2年消滅時效。

三、原審判決被上訴人應給付上訴人9萬4500元，及自101年11月21日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，駁回上訴人其餘之訴。上訴人就其敗訴部分提起上訴，聲明：「Ⅰ原判決不利於上訴人部分廢棄。Ⅱ上開廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人52萬2000元，及自101年11月21日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。」。被上訴人就其敗訴部分（附表編號7.8）並未表示不服，就上訴人上訴部分答辯聲明：上訴駁回。

四、不爭之事實下列之事實，為兩造所不爭執，堪信為真實：

（一）上訴人於95年6月1日向被上訴人投保康健人壽五五得利生存保險、保額新臺幣（下同）1萬元，暨一年定期重大疾病健康保險、保額50萬元，暨團體住院補償保險、日額3000元保險（保單號碼：TWA0000000，下稱系爭保險契約），保險期間10年。

（二）上訴人因附表所示診斷病因至醫院接受治療，共住院137天。

（三）上訴人在投保系爭契約前之93年間曾因急性胰臟炎、酒精性肝病、高血糖住院；94年間因急性胰臟炎、胃潰瘍、胃食道逆流、食道炎、胃糜爛、肝炎住院；95年間因急性胰臟炎、胃炎、肝炎、糖尿病住院。

五、爭點及本院判斷

（一）本件之爭點在於：１如附表所示之疾病是否為系爭保險契約承保範圍？２被上訴人住院是否具有必要性？３附表編號1至3之請求權是否罹於時效？

（二）本院之判斷：１如附表所示之疾病是否為系爭保險契約承保範圍？

①系爭保險契約第19條第11款規定：「本契約並不承保亦不理賠因下列各項所引起之結果：...。11.本契約生效日前已發生或治療中之各種疾病。...」

②經查：

⑴如不爭之事實（三）所示，上訴人在投保系爭契約前之93年間曾因急性胰臟炎、酒精性肝病、高血糖住院；94年間因急性胰臟炎、胃潰瘍、胃食道逆流、食道炎、胃糜爛、肝炎住院；95年間因急性胰臟炎、胃炎、肝炎、糖尿病住院。

⑵肝炎、脂肪肝及糖尿病皆為無法痊癒之慢性疾病，有嘉義醫院101年 9月6日嘉醫歷字第0000000000號函在卷可證（見原審卷第114頁）。

⑶上訴人於94年9月至95年3月已有多次因急性胰臟炎住院治療，因長期酗酒，導致反覆發生急性胰臟炎，急性胰臟炎可完全治癒，但若反覆發生，可導致慢性胰臟炎，則屬無法完全痊癒之慢性病。故上訴人於99年7月12日至23日住院，實為慢性胰臟炎之急性發作，屬先前已罹患而未能治癒之舊疾病等語，有嘉義醫院101年8月14日嘉醫歷字第0000000000號函附卷可稽（見原審卷第115頁）。足見，上訴人於投保系爭保險契約前，即已患有慢性胰臟炎、糖尿病、肝炎等疾病，且為無法痊癒之疾病。

⑷附表編號5、6、10、11之診斷病因，均為慢性胰臟炎而非急性胰臟炎，有台中榮總、嘉義長庚醫院診斷證明書各1紙、聖馬爾定醫院診斷證明書2紙在卷可稽（見原審卷第14、15、19、20頁）。

⑸附表編號2、3、4之診斷病因 ，雖均載為急性胰臟炎，然附表編號2（99年7月12日至23日住院），實為慢性胰臟炎之急性發作，已如前⑶中所述；又慢性胰臟炎無法治癒，是附表編號3（ 99年9月7日至21日住院）、 編號4（99年11月30日至12月11日住院）之急性胰臟炎亦應認為慢性胰臟炎急性發作 ；附表編號9診斷證明書雖僅記載腹痛，惟經送國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定認為慢性胰臟炎併腹痛住院，有成大醫院102年5月17日成附醫內字第0000000000號函為證（見原審卷第154頁）；附表編號1、12、13、14上訴人均因糖尿病控制不良而住院，糖尿病亦為上訴人於投保前已罹患之疾病，且為無法治癒之疾病。

⑹綜上，上訴人於附表編號1至編號6、編號9至編號14之住院，均係因投保前已罹患之疾病所致，依系爭保險契約第19條第11款之約定，均非系爭保險契約承保範圍。

⑺上訴人另主張：被上訴人承保前應調查上訴人之疾病史，應早已知悉上訴人罹患前述疾病，仍願承保即應理賠云云。惟查：系爭保險契約之範圍為於契約有效期限內，因傷害或疾病經合格醫師之診斷必須住院治療者，並列有前揭除外條款，是無論被上訴人是否知悉上訴人病史，均僅就系爭保險契約承保範圍負理賠之責，則被上訴人是否知悉上訴人之病史與被上訴人是否承保、理賠並無關聯，上訴人此部分之主張，亦無可採。

六、綜上所述，上訴人於附表編號1至編號6、編號9至編號14之住院，均非系爭保險契約承保之範圍。從而，上訴人依系爭保險契約，請求被上訴人給付（此部分住院補償金及居家療養費用補償金）52萬2000元，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求為廢棄改判，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造關於「被上訴人住院是否具有必要性」、「附表編號1至3之請求權是否罹於時效」及其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。