最高行政法院(含改制前行政法院)八十九年度判字第二一一號

行　政　法　院　判　決　　　　　　　　　　　　　　八十九年度判字第二一一號

原告

甲○○

被告

勞工保險局

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院中華民國八十七年十二月十八日台八七訴字

第六二二○九號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左︰

主文

事實

緣原告於八十四年二月十一日因罹患腦血管病變及糖尿病住院，經向被告請領八十四年二月十四日至同年三月三十一日間之普通疾病傷病給付有案。嗣於八十六年八月二十三日以其於八十四年一月二十五日係工作中促發腦血管病變，向被告申請按職業傷害給付八十四年一月二十五日至八十六年八月十九日期間之傷病給付。經被告八十六年九月十八日八六保給字第六○二二七○一號書函否准所請。原告不服，申請審議，經遭駁回。提起訴願、再訴願，亦遭駁回，乃提起行政訴訟。茲摘敍兩造訴辯意旨於次：原告起訴意旨略謂︰一、本案的處理，被告確有不當之處，應不受逾越法定期間之限制。二、原告第一次申請傷病給付及殘廢給付時，勞保局曾派人調查，原告已將整個傷病過程細訴，並說明原告任職的公司和住所是同一個地方，因定單很多，且年關將近，客戶都趕著要貨（紙箱），工作很忙，原告必須日夜趕工操勞，長期太過勞累，而在工作現場昏倒。由同事將原告緊急送醫，整個受傷過程有同事在工作現場親眼看到。而原告也曾寄受傷前客戶的訂貨單和到醫院掛急診的急診證明書給被告。但被告的調查人員却故意疏忽這些鐵證如山的事實，而利用一般民眾不懂勞保的申請方式，故意引導勞保的被保險人說成普通的疾病，而非職業傷害。且被告調查人員應盡本身的職責作廣範且仔細，公平中立的調查報告。不應只記錄對被告有利的資訊，而對被保險人有利的資訊完全去除，不作記錄。可見被告的調查人員未盡到本身的業務責任，有業務疏忽之過失。三、依據勞工保險條例第三十四條：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以．．．或職業病補償費。」再依據勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第二十一條：「被保險人於作業中，於工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」而原告確實因工作量太大，本身又是公司負責人，不只需要帶心而且必須勞力，因長期的操勞而在工作現場中昏倒，由同事緊急送醫才知是中風了。全公司的員工都可證明。且客戶的訂貨單和醫院的急診證明單也寄給被告，完全符合勞保條例的執行職務而致傷害及職業殘廢。然被告却故意忽略這些鐵的事實，也不願意再行調查和訪問，只用程序問題來欺壓消費的被保險人。四、勞工保險條例第一條：「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」被告是勞工保險的一個承辦單位，本應本著勞保條例第一條的立法宗旨為每一個勞保的被保險人服務。但每一個勞保保戶連一張勞保卡及勞保內容的契約條項都沒有，也沒有人為勞保保戶作服務。和一般保險公司作比較，保險公司不只有大量的保險業務員為客戶作服務，也有專門為客戶作理賠的保險經紀人提供資訊幫客戶（保戶）作服務。試問一般的勞保保戶對勞保的理賠了解多少﹖大多數的勞保被保險人都是第一次申請勞保的理賠，也對申請理賠的手續不了解（很陌生），而被告的理賠人員、調查人員天天在辦理勞保業務，可說是勞保的理賠高手，一個業務陌生者對一群勞保業務高手，當然是勞保的保戶吃大虧。且被告的調查人員、理賠人員還利用自己的勞保事業，不只誤導保戶的申請，還百般的刁難，豈是勞工保險條例第一條的立法宗旨﹖五、勞保條例及勞保條例施行細則並沒有規定申請項目錯誤，不可改變。為何被告承辦人員已經知道錯誤了，為何還不改。再說原告的職災傷病給付並未超過勞保條例第三十條（領取保險給付之請求權，自得請領日起，因二年間不行使而消滅）的申請時效。綜上所述，足證，本件原處分及訴願、再訴願決定，均有錯誤，請悉予撤銷，以保權益。

被告答辯意旨略謂︰㈠依照勞工保險條例第三十三條規定，被保險人遭遇普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通疾病補助費。另依照勞工保險條例第三十條規定，領取保險給付之請求權，自得請領之日起因二年間不行使而消滅。又依照八十年六月五日修正之勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第二十一條規定被保險人於作業中因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，為職業傷害。㈡本案被保險人甲○○先生前以於八十四年二月十一日因罹患腦血管病變及糖尿病住院，請領八十四年二月十四日至同年三月三十一日期間普通疾病傷病給付在案，嗣改以八十四年一月二十五日工作中促發腦中風，按職業傷害申請八十四年一月二十五日至八十六年八月十九日期間傷病給付，惟查謝先生前因同一事故請領殘廢給付，由於其並非因工作當場促發疾病，業經本局於八十六年六月二十六日以八六保給字第六○一三四三二號函復不得為職業傷害在案，此次所請傷病給付亦仍應按普通疾病辦理。依照前開規定，謝先生原得自住院第四日即八十四年一月二十八日起請領至同日出院止，計一日普通疾病傷病給付，惟因該公司所送傷病給付申請書件遲至八十六年八月二十三日始寄達本局，已逾二年請求權時效，依照前開條例第三十條規定，經本局核定不予傷病給付。㈢原告不服本局之核定，以其於八十四年四月即已提出申請傷病給付，只是當初申請錯誤只申請普通傷害，其於八十六年六月二十六日已提出申請改按職業傷害核付殘廢給付，可見其早在八十四年四月即已提出申請職業傷害傷病給付，不適合勞保條例第三十條之規定乙節，向勞工保險監理委員會申請審議，案經該會以依行政院勞工委員會八十三年五月四日台八十三勞保二字第二九○六五號函釋規定略以：「．．．當事人既於二年內行使給付之請求權，而勞保局亦已履行其義務而予以給付，則雙方之債權債務關係已經消滅，則已無時效中斷問題。況當事人對勞保局之核定，認為有損其權益時，應依勞工保險爭議事項審議辦法第三條規定，得於接到該局核定通知文件之日起六十日內，填具勞工保險爭議審議申請書向勞工保險監理委員會申請爭議審議，其逾期未申請者，自為同意該局之核定，從而即無所謂請求權時效問題。」

足證所稱於法無據，難認有理由。經該會依法審定駁回，原告仍不服分別提起訴願及再訴願，亦經行政院勞工委員會及行政院以相同之理由決定訴願及再訴願駁回。㈣綜上答辯，原告提起本件行政訴訟顯無理由，請駁回原告之訴。

理由

按勞工保險之傷害給付分為普通傷病給付及職業傷病給付。其保險事故之結果發生傷害或疾病，固無不同；第招致之緣由一因普通事故，一因職業災害，顯有不同，且二者保險費率，保險給付標準各有差異，自屬不同之保險事故，而有不同之保險給付請求權。此保險為社會保險之一種，具公法性質，除法律另有規定外，須以依法定給付標準給付完竣，給付義務始歸消滅。是以發生職業災害之傷病保險事故，當事人誤以為普通事故之傷病保險事故，而請求並經給付法定標準之普通傷病給付者，其職業傷病給付請求權並不當然消滅。本件原告前加保為勞工保險被保險人，曾於保險效力存續中發生腦血管病變及糖尿病，入院治療，致不能工作，經向被告請領八十四年二月十四日至同年三月三十一日間之普通疾病傷病給付並經被告給付有案。嗣於八十六年八月二十三日，以其係於八十四年一月二十五日因工作中促發腦血管病變，原誤請領普通傷病給付，改按職業傷病請領八十四年一月二十五日至八十六年八月十九日期間之傷病給付。經被告以八十六年九月十八日八六保給字第六○二二七○一號書函復稱：原告前因同一事故請領殘廢給付，因非工作當場促發疾病，前經被告於八十六年六月二十六日以八六保給字第六○一三四三二號函復不得為職業傷害，其申請之傷病給付仍應按普通疾病辦理，依勞工保險條例第三十三條規定，固可請領住院第四日即八十四年一月二十八日起至同日出院止一日之普通疾病傷病給付，惟本件申請已逾二年請求權時效，所請傷病給付應不予給付。原告不服，申請勞工保險監理委員會（以下簡稱監理會）審議，監理會八十六年十二月二十四日（八六）保監審字第八九七號審定，以原告前於八十四年二月十一日因罹患腦血管病變及糖尿病住院，曾向被告領取八十四年二月十四日至同年三月三十一日間之普通疾病傷病給付，亦以同一事故申領普通殘廢給付有案，其均未申請審議，是其所罹患之腦血管病變係屬普通疾病，業已確定，而其因該病症曾於八十四年一月二十五日至同年月二十八日入住財團法人為恭紀念醫院診療，原得請領八十四年一月二十八日至同日出院止，計一日之普通疾病給付，因遲至八十六年八月二十三日始提出申請給付，已逾二年請求時效，原處分不予核發傷病給付，並無不合。又原告對前次核定普通疾病傷病給付及普通殘廢給付，均未表示不服，該處分已確定，且被告已履行其給付義務，而原告受領全部給付而未保留，被告之給付義務已因履行而消滅，原告無請求權之存在，申請審議，難認有理由云云，遂駁回原告之申請審議。固非全無見地。惟查原告之發生腦血管病變結果，究屬普通事故導致，為普通傷病保險事故，抑為職業災害導致，為職業傷病保險事故，攸關其所得請求之保險給付並不相同。原告前請求普通傷病給付，被告亦核給普通傷病給付。其核給之處分（下稱前核定）固已確定，惟僅有確定普通傷病給付之效力。原告茲主張其腦血管病變結果實為職業災害導致，此一職業傷病保險事故為不同之保險事故，其給付關係未經被告前核定論斷，自難認屬前核定之內容，即不能因原告未對之不服，而謂其茲主張之職業傷病保險事故已經前核定確定為普通傷病保險事故。詎審議決定謂為原告之腦血管病變係屬普通疾病，業已因原告未對前核定提起審議而確定，而非職業傷害云云，容屬誤會。又原告因前核定受領被告之給付為普通傷病標準之保險給付，茍其所得請求者為職業傷病標準之保險給付，則被告所為給付非依法定標準而為，依前述說明，不能認原告之職業傷病保險給付請求權當然消滅。乃審定認原告已受領普通傷病給付之全部，被告之給付義務已消滅，原告無職業傷病之保險給付請求權云云，亦有誤會。查原否准之處分已就原告茲所請求之職業傷病給付，認定不得為職業災害，應按普通疾病處理，進而說明其僅得請求者為八十四年一月二十八日一日之給付標準，已逾時效而消滅等情。即已論斷原告茲所請求者不合職業傷病給付之實質要件，是否無誤，審定未詳究明，徒以前引理由駁回原告之申請審議，自不足以昭折服。原告提起訴願、再訴願，歷陳其腦血管病變為職業災害之緣由，並計算職業傷病給付請求權尚未罹於時效之情形，且指出可以提出之證據方法，訴願、再訴願決定均未究明，亦僅引據審定之理由而駁回訴願、再訴願，同有可議。原告執以指摘，非全無理由，應將審定及訴願、再訴願決定悉予撤銷，由監理會另行詳查為適當之處理。末查被告原否准之處分認定原告茲所請求者不得為職業災害，仍應按普通疾病處理，其理由僅簡單引用被告另案八十六年六月二十六日八六保給字第六○一三四三二號函復結果「不得視為職業傷害」云云。惟原告曾對該函復不服，經申請審議，提起訴願、再訴願，遭訴願、再訴願決定以原告係對已確定之事件再行爭執，程序不合，而不予受理。原告循序提起行政訴訟，經本院八十八年裁字第一一○號裁定駁回。均未以該函復為認定非屬職業傷害之行政處分從實質上予以審理，能否逕以該函復為實體上認定非職業傷害之行政處分而於本案簡單引用，不再自行論述認定，非無推敲之餘地。案經撤銷發回，宜一併研求。附予指明。

據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第二十六條前段，判決如主文。

行 政 法 院 第 六 庭審 判 長 評 事 鍾 曜 唐評 事 徐 樹 海評 事 高 啟 燦評 事 蔡 進 田評 事 劉 鑫 楨右 正 本 證 明 與 原 本 無 異法院書記官 郭 育 玎