最高行政法院(含改制前行政法院)九十年度判字第一三一八號

最　高　行　政　法　院　判　決　　　　　　　　　　九十年度判字第一三一八號

原告

甲○○

被告

臺北縣政府

代表人

蘇貞昌

右當事人間因醫師法事件，原告不服行政院衛生署中華民國八十八年十月五日衛署訴

字第八八○四五九五三號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：

主文

事實

緣原告係台北縣永和市○○路七十八號「長欣診所」負責醫師，其因於承辦全民健康保險醫療業務期間，經中央健康保險局（以下簡稱健保局）台北分局於八十七年三月二十四日至四月二十三日派員訪查原告診所及保險對象，發現有多蓋健保卡向健保局虛報醫療費用情事，爰依全民健康保險法第七十二條規定，於八十七年七月十六日以健保查字第八七○二○○三一號函處以該醫療費用二倍罰鍰及按全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十八條第一項規定，予以停止特約二個月（八十七年九月一日起至八十七年十月三十一日止），並檢附相關資料副知被告依職權卓處。案經被告認上開行為核屬醫師於業務上之不正當行為，有違醫師法第二十五條規定，乃依同法條規定以八十八年二月一日八八北府衛三字第四六四○八號行政處分書處原告停業一個月（自八十八年二月十五日起至同年三月十四日止）。原告不服，循序提起訴願、再訴願，均遭駁回決定，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：原告起訴意旨略謂：一、健保局以蔡姓保險對象於其訪查時表示，其於八十七年一月二日至原告之長欣診所就診，同月四日回鳳山市，一月十一日再往長欣診所就診，一月十三日返回鳳山市，至一月二十二日再至長欣診所就診，八十七年一月六日、十五日則並未至長欣診所就診，亦未請人代為取藥，長欣診所卻向該局虛報蔡姓保險對象該二日之醫療費用云云，實則：（一）蔡君一再重申，伊於健保局人員查訪時，僅說明因八十七年一月間其妻於台北娘家坐月子（由其子蔡豐懋係於台北馬偕醫院就診之醫療單據可證），伊奔波往來於台北、高雄，過於勞累因而感染流行性感冒，加上腸胃不適，曾多次至原告診所就診。（二）蔡君又謂，健保局人員於四月間詢問時，距伊至原告診所就診已隔數月，具體細節，不復記憶，不可能如健保局所稱說出往返台北、高雄之確切日期，更未明確表示八十七年一月六日、十五日並未至本診所就診。

當時伊對被詢之問題，或者無法回答，或者為模糊大概之推測，均不甚肯定，有蔡君之書面證明可稽。蔡君並提出其於該月六日與第三人王蔡月娥於本所相會後偕肉離去，及於同月十五日拜訪蔡明助之有關證據，以資佐證。（三）至於審議委員會（八七）權字第一○九五一號審定書以蔡君開設於鳳山市之明芳藥局向該藥局申請八十七年元月六日之藥事費用申請表，作為蔡君未於同年元月六日至原告診所就診之證據，尤屬不當。按原告於審議委員會提出此項資料作為證據之前，於八十七年八月十八日向健保局提出之「補充申請復核理由書」所附之王蔡月娥聲明書，即說明蔡君係當日才北上台北，以兩地車程僅約四小時，蔡君顯然係上午收受處方箋後，才動身北上。故蔡君於元月六日曾收受處方箋給藥，與其同日在原告診所就診，並無牴觸。二、次按健保局以鄭姓保險對象表示，八十六年十二月及八十七年元月份因胃部不適至原告之診所就診，總共就診六次，而其出國前於八十六年十二月十一日至原告診所就診時，其因要出國，乃請醫師多開給藥物，原告有開給兩星期藥，惟表示須一次蓋二格健保卡，且八十六年十二月二十七日並未至原告診所就診，而原告診所卻向該局虛報其八十六年十二月二十七日之醫療費用云云，亦有未合。按：（一）鄭君事後聲明，伊非但不曾向查訪人員為如上陳述，反而清楚說過八十六年十二月二十七日曾因胃痛，至原告診所就診，且說到不確定當日是拿兩週藥或三週藥。（二）至於健保局指稱原告診所於八十六年十二月十一日為鄭君看一次病，給兩週份藥，蓋兩格健保卡乙事，實係鄭君於八十六年十二月五日看診時未帶健保卡，而於八十六年十二月十一日回診時補蓋，故健保卡內於八十六年十二月十一日蓋二次章，有如后證據可稽：⑴八十七年四月當原告診所尚不知調查之內容包括鄭君一次蓋兩格健保卡情事時，於健保局當場查扣影印原告診所之病歷內，已載明八十六年十二月五日之處方箋右下角註明「押300 」（即未帶鍵保卡者欠單之註記）。⑵前述病歷記錄證明鄭君曾於八十六年十二月五日就診，但鄭君之健保卡上並無八十六年十二月五日蓋章記錄（健保局收回之舊卡可供查對）。⑶鄭姓被保險人早已繳回健保局之八十六年健保卡E 卡上之第二、三格同為原告診所八十六年十二月十五日所蓋，且其中一格註有「補12\5」字樣，證明當天多蓋一格，係補前次未帶健保卡少蓋之次數。⑷鄭姓被保險人至原告診所就診，原告診所給予藥份超過二週者，除八十六年十二月十一日外，另有八十六年十二月二十七日（20天藥份）、八十七年一月二日（15天藥份）、同月二十六日（15天藥份）、二月十九日（28天藥份）、三月十九日（14天藥份），原告診所均未一次蓋兩格健保卡，由其中八十七年一月二十六日蓋卡為A1，與前一次所蓋E5及後一次A4，卡序不連續；及八十七年二月十九日所蓋為B1，與前一次A4及後一次B5，卡序不連續，可資證明，豈有獨於八十六年十二月十一日以給藥超過二週為由要求多蓋一格之理？（三）八十六年十二月二十七日鄭君確曾至原告診所就診，如是日伊未前來，而係原告診所於八十六年十二月十一日即先多蓋一格十二月二十七日，則若鄭君於該月十一日原告診所診畢後至同月二十六日超過半個月期間，因任何原因至其他醫療機構就醫，或者發生死亡等事故，虛報之情事豈不立刻曝光？以如此拙劣之手法虛報費用，使自己陷於隨時可能被揭發之危險，豈合常理？（四）審議委員會指鄭君八十七年元月二日病歷記載之診斷症狀與八十六年十二月二十七日完全相同。實則該二日病歷所載之診斷及用藥，皆不相同。前者之診斷為「消化性潰瘍」，後者為「腸胃機能障礙」；前者處方為Gaster，其藥理歸類為第二型抗組織胺阻斷劑，為胃潰瘍用藥，需有胃鏡檢查始可醫囑，後者處方為 Tsurupinate，乃日本進口神經性胃腸不適廣泛性用藥，為胃腸機能降礙用藥，殊具療效，不需胃鏡檢查，即可開與病人服用。同時尚給與一劑Buscopan肌肉注射以止痛，有當時健保局已持有之病歷可證，原告診所嗣後向健保局請款之藥費明細，亦可參照。由此可證，鄭君雖於八十六年十二月二十七日從原告診所取得二週份之藥物，惟八十七年元月二日又因腹痛前來求診，經診斷係不同病因，而施與不同藥理作用之藥物及治療。審議委員會未經查證，遽指該二次就診之診斷症狀完全相同，自嫌率斷。其實，病人就醫取藥後，藥未服完，又因相同或不同之病因感覺不適，再向醫師求治，極為平常，審議委員會以病人未用完藥物，即不可能再求診之推論，不符本件事實，且違背一般經驗法則。三、健保局另以其訪查時，王姓被保險人稱因胃潰瘍及十二指腸潰瘍至原告診所就診，有一次因有接受檢查及領藥，原告以檢查較多又給藥，健保不給付而一次蓋二格，亦非事實。按：（一）王君從未為前述表示，業據王君提出聲明書聲明。（二）經檢查記錄，王君於原告診所接受診治，唯一一次有健保不給付項目者，為八十六年八月二十六日「初診」時接受胃鏡檢查，同時施行健保不給付之幽門螺旋桿菌檢查，原告診所曾向其收取三五○元，原告診所於尚不知健保局調查事項時，應查訪人員要求就其指定之八名被保險人之就診、收費等情形提出說明之書面報告中，就此已陳述甚詳。該說明書如表附於本案卷宗內，請令該局提出，以憑查參。原告診所既已就健保不給付部分、要求王君自行付費，豈可能又以同一理由，多蓋一格健保卡？（三）因健保局健保查字第八七○二○○三一號決定書未指出原告診所係何時於王君就診時一次於健保卡蓋二格，原告診所原以為係指八十六年十二月二十五日，因此八十七年七月二十五日申請復核書針對該日之一次蓋二格說明係因王君前次就診未帶健保卡，事後補蓋之故。稍後接獲健保局台北分局八十七年七月三十日健保北罰醫字第一九三號函，其內所列針對王君罰款金額，顯示該局係認王君於八十六年十二月一日至原告診所就診時，以健保不給付為由，一次蓋健保卡兩格，虛報十二月十一日之費用。此說法亦無可能為真，除王君之聲明書外，並有王君已繳回健保局之八十六年健保卡I 卡之以下記錄，可資佐證：⑴該卡之八十六年十二月一日原告診所確實一次於王君健保卡第三、四格蓋二章，其中第三格註明係「補ll\25 」，證明多蓋之一次係補同年十一月二十五日之就診，該日（十一月二十五日）王君確曾前來看診，有病歷記載及健保給付申請內容可據。⑵王君於八十六年十二月十一日就診時，原告診所僅蓋一次健保卡，即其I 卡第五格，並無一次蓋兩格情形。⑶如謂原告診所於王君八十六年十二月一日就診時，往後多蓋一格八十六年十二月十一日之就診章，顯不合理。按如原告診所於八十六年十二月一日預先蓋同月十一日之就診章，則若王君於八十六年十二月一日至十日之間因任何傷病至其他醫療機構就診，或王君於此期間死亡、出國或有其他不可能就診之情事，此虛蓋之事實，均將自動曝光，稍有常識者，皆不可能看此極大危險，虛報區區一千餘元之費用。綜合前述各情推斷，可能王君曾先後陳述「原告診所曾表示伊所作檢查為健保不給付之項目」及「原告診所曾經一次蓋兩格健保卡」，原處分機關將針對不同次就診之描述，誤認為係同一次就診之情形，因而作成「以健保不給付多蓋一次卡」之結論。四、兩造對事實真相既然爭執不下，主管機關應提出以下證據，供作審理本案之依據：（一）訪查錄音帶：按健保局人員訪談時，均全程錄音存證，蔡、鄭、王姓三位被保險人陳述之內容究竟如何，應命健保局提出，以茲查證。(二)收回之健保卡舊卡：如上所述，鄭姓被保險人八十六年度健保卡E卡及王姓被保險人同年度健保卡I卡之記載，均可證明原告主張之事實，應命健保局提出憑參。（三）本診所說明書：本診所於尚不知健保局調查內容前，依該局要求提出說明書乙份，可證有關細節絕非原告事後杜撰。綜上原告有無違法情事，另有其他資料可供查證，台北縣政府僅以健保局製作之訪查記錄為認定事實之惟一證據，率爾處原告停業一個月之處分，訴願及再訴願決定機關對有利原告之證據，亦一概不查，實難令人甘服。爰依法起訴如上，懇請鈞院明鑒，判決撤銷原處分、訴願及再訴願決定等語。

被告答辯意旨略謂：一、依醫師法第二十五條規定「醫師於業務上如有違法或不正當行為，得處一個月以上一年以下停業處分或撤銷其執業執照。」原告因承辦全民健康保險業務，經中央健康保險局查獲有虛報醫療費用情事，並經原告依合法程序申復至全民健康保險爭議審議委員會審議駁回仍維持原決議之決定，被告依據該決定依違反醫師法第二十五條規定處停業處分。二、依行政院衛生署八十六年五月十六日衛署醫字第八六○二一七二九號函示：「．．．查醫療機構承辦健保醫療業務，其申報門診就診處方日數與病歷記載不符，涉屬業務上違法或不正當行為，應依醫師法第二十五條規定論處．．．．．」另行政院衛生署八十七年六月四日衛署醫字第八七○二一八○五號函示：「．．．．查醫療機構承辦健保醫療業務，保險對象未實際就診，而卻虛報醫療費用情事，涉屬業務上違法或不正當行為，應依醫師法第二十五條規定論處．．．．．」。三、被告為求審慎起見，俟全民健康保險爭議審議委員會審議駁回仍維持原決定確定後，並經原告八十八年一月二十八日至被告處所說明，並對中央健康保險局之決定同意被告擇定自八十八年二月十五日起至八十八年三月十四日止之停業處分，原告並於八十八年二月十五日前親自至被告處所辦理停業手續在案。四、又原告於八十八年二月二十六日起至八十八年三月十四日止出國，且並未向被告提出暫緩執行處分之申請，顯見原告並未對被告之行政處分有所疑義，被告所為之處分亦無不當。綜上論述，原處分、訴願及再訴願決定認事用法均無不當請依法駁回原告之訴等語。

理由

本件原告係台北縣永和市○○路七十八號「長欣診所」負責醫師，其因於承辦全民健康保險醫療業務期間，經中央健康保險局（以下簡稱健保局）台北分局於八十七年三月二十四日至四月二十三日派員訪查原告診所及保險對象，發現有多蓋健保卡向健保局虛報醫療費用情事，爰依全民健康保險法第七十二條規定，於八十七年七月十六日以健保查字第八七○二○○三一號函處以該醫療費用二倍罰鍰及按全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十八條第一項規定，予以停止特約二個月（八十七年九月一日起至八十七年十月三十一日止），並檢附相關資料副知被告依職權卓處。案經被告認上開行為核屬醫師於業務上之不正當行為，有違醫師法第二十五條規定，乃依同法條規定以八十八年二月一日八八北府衛三字第四六四○八號行政處分書處原告停業一個月（自八十八年二月十五日起至同年三月十四日止）。固非無據。惟原告自始即否認其涉有多蓋健保卡向健保局虛報醫療費用情事，訴稱：關於被保險人蔡君部分，審議委員會（八七）權字第一○九五一號審定書以蔡君開設於鳳山市之明芳藥局向該健保局申請八十七年元月六日之藥事費用申請表，作為蔡君未於同年元月六日至原告診所就診之證據。按原告於審議委員會提出此項資料作為證據之前，於八十七年八月十八日向健保局提出之「補充申請復核理由書」所附之王蔡月娥聲明書，即說明蔡君係當日才北上台北，以兩地車程僅約四小時，蔡君顯然係上午收受處方箋後，才動身北上。故蔡君於元月六日曾收受處方箋給藥，與其同日在原告診所就診，並無牴觸。關於鄭姓保險對象部分：健保局指稱原告診所於八十六年十二月十一日為鄭君看一次病，給兩週份藥，蓋兩格健保卡乙事，實係鄭君於八十六年十二月五日看診時未帶健保卡，而於八十六年十二月十一日回診時補蓋，故健保卡內於八十六年十二月十一日蓋二次章，此由八十七年四月當原告診所尚不知調查之內容包括鄭君一次蓋兩格健保卡情事時，於健保局當場查扣影印原告診所之病歷內，已載明八十六年十二月五日之處方箋右下角註明「押300」（即未帶鍵保卡者欠單之註記)可證。前述病歷記錄證明鄭君曾於八十六年十二月五日就診，但鄭君之健保卡上並無八十六年十二月五日蓋章記錄（健保局收回之舊卡可供查對）。且鄭姓被保險人早已繳回健保局之八十六年健保卡E 卡上之第二、三格同為原告診所八十六年十二月十五日所蓋，且其中一格註有「補12\5」字樣，證明當天多蓋一格，係補前次未帶健保卡少蓋之次數。關於王姓保險對象部分：被告認王君於八十六年十二月一日至原告診所就診時，以健保不給付為由，一次蓋健保卡兩格，虛報十二月十一日之費用。惟由王君已繳回健保局之八十六年健保卡I 卡之記錄以觀，該卡之八十六年十二月一日原告診所確實一次於王君健保卡第

三、四格蓋二章，其中第三格註明係「補ll\25 」，證明多蓋之一次係補同年十一月二十五日之就診，該日（十一月二十五日）王君確曾前來看診，有病歷記載及健保給付申請內容可據。王君於八十六年十二月十一日就診時，原告診所僅蓋一次健保卡，即其I 卡第五格，並無一次蓋兩格情形。並聲請健保局提出訪談被保險人之錄音帶及健保局已收回如上所述之健保卡之舊卡。經查原告提出之八十六年十二月五日之處方箋右下角確有註明「押 300」（即未帶健保卡者欠單之註記) ，且原告主張其未多蓋健保卡乙事，不難由已收回之健保卡之記載查明，故應由健保局調出上述健保卡查核，始能讓原告折服，又原告提出蔡東原、王蔡月娥、蔡明勳、鄭吳美惠等之聲明書，其聲明內容何與原訪查筆錄不一致，殊須審究，是本件原告是否有違章事實，尚有待健保局進一步查明，健保局以被保險人訪查紀錄而認原告涉有違章事實，尚嫌速斷，業經本院另案（八十九年度訴字第四三九號）判決撤銷該案一再訴願決定暨原處分在案。本案既係依據健保局所認定事實作為處分之依據，則其處分之基礎已失，該處分即屬無據，被告未能依原告主張查明事實，遽以健保局之移送事實而對原告為停業一個月之處分，稍嫌速斷，一再訴願決定未加以糾正，亦有違誤，原告起訴據以聲明撤銷，為有理由，合將再訴願、訴願決定及原處分均與撤銷，由被告查明事實後另為適法之處分，以昭公允。

據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法施行法第二條、行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。

最 高 行 政 法 院 第 一 庭審 判 長 法 官黃　綠　星

右 正 本 證 明 與 原 本 無 異法院書記官　彭　秀　玲