最高行政法院(含改制前行政法院)九十年度判字第一三二二號

最　高　行　政　法　院　判　決　　　　　　　　　　九十年度判字第一三二二號

原告

甲○○○○○○

被告

中央健康保險局

代表人

賴美淑

右當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院中華民國八十八年十二月六日台八

八訴字第四四二八九號再訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：

主文

事實

緣原告於承辦全民健康保險醫療業務期間，經被告中央健康保險局（以下簡稱健保局）查獲有多蓋健保卡虛報醫療費用情事，違反行為時全民健康保險法第七十二條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第七款及全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十八條第一項之規定，乃依行為時全民健康保險法第七十二條之規定，處原告該醫療費用二倍之罰鍰新台幣（下同）七、三○○元，並予以停止特約二個月，期間自八十七年九月一日起至八十七年十月三十一日止。原告不服，向被告申請復核，未准變更，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）申請審議，經該會以（八七）權字第一○九五一號審定書駁回其申請審議。原告仍未甘服，循序提起訴願、再訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：原告起訴意旨及補充理由略謂：一、被告停止原告特約二個月之行為，顯為行政處分，原告得提起訴願、再訴願及行政訴訟。茲分述如下：（一）八十七年十月二十八日修正公佈之訴願法第三條第一項規定「本法所稱行政處分，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或『其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為』。」被告健保局停止原告特約二個月，所依據之「全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法」為行政院衛生署依全民健康保險法第五十五條第二項授權訂定發佈之法規命令，被告依該辦法第三十四條第七款之規定，為停止特約二個月之行為，為「公權力措施而對原告直接發生法律效果之被告單方行政行為」，自屬訴願法第三條規定之行政處分。（二）雖然被告為前述處分，亦參考全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十八條第一項規定，惟該項規定僅有處罰之範圍「扣罰二倍醫療費用、停止特約一至三個月或終止契約」，該局決定停止特約二個月，顯係行政裁量之結果，而非合約之具體規定，更說明其為行政處分之性質。（三）若如被告所稱其對原告停止特約二個月之行為，係基於私法契約，則原告如不同意其決定，應向地方法院民事庭起訴請求確認雙方權義關係，但該局決定書末段卻載明「貴診所如不服本局以上所為核定，得於接到本局核定通知文件之日起六十日內，填具全民健康保險爭議審議申請書一式三份，並檢附原核定通知文件（影本）及相關文件，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議」，處理程序截然不同，益證其決定非基於私法契約之關係。（四）審議委員會之爭議審議，更證明本件處分之性質亦為行政處分。按：⑴依全民健康保險法第五條第一項規定「為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。」可知，審議委員會為依法設立之行政機關，其就爭議所為之審定行為，為單方之決定，直接對原告發生效果，參照前述定義，無疑係行政處分。⑵全民健康保險法第五條第三項明定對爭議案件之審議不服時，得提起訴願及行政訴訟，並無除外規定，故無論爭議性質如何，凡全民健康保險爭議審議委員會所為之審議，皆得對之提起訴願及行政訴訟。前述訴願及再訴願決定機關逕自為縮小解釋。於法不合。（五）綜上，被告健保局停止原告特約二個月之決定及被告審議委員會之審議，均為行政處分，原告提起訴願及再訴願，於法有據，原訴願決定機關認原告之提起為程序不合法，實有未公，合先敘明。二、關於違約事實之認定，被告指原告有多蓋健保卡虛報費用，採證粗糙，實不能證明原告有該等情事，茲詳述如後。（一）蔡姓保險人部分：被告以蔡姓保險對象於其訪查時表示，其於八十七年一月二日至原告之長欣診所就診，同月四日回鳳山市，一月十一日再往長欣診所就診，一月十三日返回鳳山市，至一月二十二日再至長欣診所就診，八十七年一月六日、十五日則並未至長欣診所就診，亦未請人代為取藥，長欣診所卻向該局虛報蔡姓保險對象該二日之醫療費用云云。實則：⑴蔡君一再重申，伊於健保局人員查訪時，僅說明因八十七年一月間其妻於台北娘家坐月子（由其子蔡豐懋係於台北馬偕醫院就診之醫療單據可證），伊奔波往來於台北、高雄，過於勞累因而感染流行性感冒，加上腸胃不適，曾多次至原告診所就診。⑵蔡君又謂，健保局人員於四月間詢問時，距伊至原告診所就診已隔數月，具體細節，不復記憶，不可能如健保局所稱說出往返台北、高雄之「確切日期」，更未明確表示「八十七年一月六日、十五日並未至本診所就診」。當時伊對被詢之問題，或者無法回答，或者為模糊大概之推測，均不甚肯定，有蔡君之書面證明可稽。蔡君並提出其於該月六日與第三人王蔡月娥於本所相會後偕同離去，及於同月十五日拜訪蔡明助之有關證據，以資佐證。至於審議委員會（八七）權字第一○九五一號審定書以蔡君開設於鳳山市之明芳藥局向該健保局申請八十七年元月六日之藥事費用申請表，作為蔡君未於同年元月六日至原告診所就診之證據，尤屬不當。按原告於審議委員會提出此項資料作為證據之前，於八十七年八月十八日向健保局提出之「補充申請復核理由書」所附之王蔡月娥聲明書，即說明蔡君係當日才北上台北，以兩地車程僅約四小時，蔡君顯然係上午收受處方箋後，才動身北上。故蔡君於元月六日曾收受處方箋給藥，與其同日在原告診所就診，並無牴觸。（二）鄭姓保險對象部分：按被告以鄭姓保險對象表示，八十六年十二月及八十七年元月份因胃部不適至原告之診所就診，總共就診六次，而其出國前於八十六年十二月十一日至原告診所就診時，其因要出國，乃請醫師多開給藥物，原告有開給兩星期藥，惟表示須一次蓋二格健保卡，且八十六年十二月二十七日並未至原告診所就診，而原告診所卻向該局虛報其八十六年十二月二十七日之醫療費用云云，亦有未合。按：⑴鄭君事後聲明，伊非但不曾向查訪人員為如上陳述，反而清楚說過八十六年十二月二十七日曾因胃痛，至原告診所就診，且說到不確定當日是拿兩週藥或三週藥。⑵至於健保局指稱原告診所於八十六年十二月十一日為鄭君看一次病，給兩週份藥，蓋兩格健保卡乙事，實係鄭君於八十六年十二月五日看診時未帶健保卡，而於八十六年十二月十一日回診時補蓋，故健保卡內於八十六年十二月十一日蓋二次章，有如后證據可稽：①八十七年四月當原告診所尚不知調查之內容包括鄭君一次蓋兩格健保卡情事時，於健保局當場查扣影印原告診所之病歷內，已載明八十六年十二月五日之處方箋右下角註明「押300」（即未帶鍵保卡者欠單之註記)。②前述病歷記錄證明鄭君曾於八十六年十二月五日就診，但鄭君之健保卡上並無八十六年十二月五日蓋章記錄（健保局收回之舊卡可供查對）。③鄭姓被保險人早已繳回健保局之八十六年健保卡E 卡上之第二、三格同為原告診所八十六年十二月十五日所蓋，且其中一格註有「補12\5」字樣，證明當天多蓋一格，係補前次未帶健保卡少蓋之次數。④鄭姓被保險人至原告診所就診，原告診所給予藥份超過二週者，除八十六年十二月十一日外，另有八十六年十二月二十七日（20天藥份）、八十七年一月二日（15天藥份）、同月二十六日（15天藥份）、二月十九日（28天藥份）、三月十九日（14天藥份），原告診所均未一次蓋兩格健保卡，由其中八十七年一月二十六日蓋卡為A1，與前一次所蓋E5及後一次A4，卡序不連續；及八十七年二月十九日所蓋為B1，與前一次A4及後一次B5，卡序不連續，可資證明，豈有獨於八十六年十二月十一日以給藥超過二週為由要求多蓋一格之理？⑶八十六年十二月二十七日鄭君確曾至原告診所就診，如是日伊未前來，而係原告診所於八十六年十二月十一日即先多蓋一格十二月二十七日，則若鄭君於該月十一日原告診所診畢後至同月二十六日超過半個月期間，因任何原因至其他醫療機構就醫，或者發生死亡等事故，虛報之情事豈不立刻曝光？以如此拙劣之手法虛報費用，使自己陷於隨時可能被揭發之危險，豈合常理？⑷審議委員會指鄭君八十七年元月二日病歷記載之診斷症狀與八十六年十二月二十七日完全相同。實則該二日病歷所載之診斷及用藥，皆不相同。前者之診斷為「消化性潰瘍」，後者為「腸胃機能障礙」，前者處方為Gaster，其藥理歸類為第二型抗組織胺阻斷劑，為胃潰瘍用藥，需有胃鏡檢查始可醫囑，後者處方為 Tsurupinate，乃日本進口神經性胃腸不適廣泛性用藥，為胃腸機能降礙用藥，殊具療效，不需胃鏡檢查，即可開與病人服用。同時尚給與一劑Buscopan肌肉注射以止痛，有當時健保局已持有之病歷可證，原告診所嗣後向健保局請款之藥費明細，亦可參照。由此可證，鄭君雖於八十六年十二月二十七日從原告診所取得二週份之藥物，惟八十七年元月二日又因腹痛前來求診，經診斷係不同病因，而施與不同藥理作用之藥物及治療。審議委員會未經查證，遽指該二次就診之診斷症狀完全相同，自嫌率斷。其實，病人就醫取藥後，藥未服完，又因相同或不同之病因感覺不適，再向醫師求治，極為平常，審議委員會以病人未用完藥物，即不可能再求診之推論，不符本件事實，且違背一般經驗法則。（三）王姓保險對象部分：被告另以其訪查時，王姓被保險人稱因胃潰瘍及十二指腸潰瘍至原告診所就診，有一次因有接受檢查及領藥，原告以檢查較多又給藥，健保不給付而一次蓋二格，亦非事實。按：⑴王君從未為前述表示，業據王君提出聲明書聲明。

⑵經檢查記錄，王君於原告診所接受診治，唯一一次有健保不給付項目者，為八十六年八月二十六日「初診」時接受胃鏡檢查，同時施行健保不給付之幽門螺旋桿菌檢查，原告診所曾向其收取三五○元，原告診所於尚不知健保局調查事項時，應查訪人員要求就其指定之八名被保險人之就診、收費等情形提出說明之書面報告中，就此已陳述甚詳。該說明書如未附於本案卷宗內，請令該局提出，以憑查參。原告診所既已就健保不給付部分、要求王君自行付費，豈可能又以同一理由，多蓋一格健保卡？⑶因健保局健保查字第八七○二○○三一號決定書未指出原告診所係何時於王君就診時一次於健保卡蓋二格，原告診所原以為係指八十六年十二月二十五日，因此八十七年七月二十五日申請復核書針對該日之一次蓋二格說明係因王君前次就診未帶健保卡，事後補蓋之故。稍後接獲健保局台北分局八十七年七月三十日健保北罰醫字第一九三號函，其內所列針對王君罰款金額，顯示該局係認王君於八十六年十二月一日至原告診所就診時，以健保不給付為由，一次蓋健保卡兩格，虛報十二月十一日之費用。此說法亦無可能為真，除王君之聲明書外，並有王君已繳回健保局之八十六年健保卡I 卡之以下記錄，可資佐證：①該卡之八十六年十二月一日原告診所確實一次於王君健保卡第三、四格蓋二章，其中第三格註明係「補ll\25 」，證明多蓋之一次係補同年十一月二十五日之就診，該日（十一月二十五日）王君確曾前來看診，有病歷記載及健保給付申請內容可據。②王君於八十六年十二月十一日就診時，原告診所僅蓋一次健保卡，即其I 卡第五格，並無一次蓋兩格情形。③如謂原告診所於王君八十六年十二月一日就診時，往後多蓋一格八十六年十二月十一日之就診章，顯不合理。按如原告診所於八十六年十二月一日預先蓋同月十一日之就診章，則若王君於八十六年十二月一日至十日之間因任何傷病至其他醫療機構就診，或王君於此期間死亡、出國或有其他不可能就診之情事，此虛蓋之事實，均將自動曝光，稍有常識者，皆不可能冒此極大危險，虛報區區一千餘元之費用。綜合前述各情推斷，可能王君曾先後陳述「原告診所曾表示伊所作檢查為健保不給付之項目」及「原告診所曾經一次蓋兩格健保卡」

，原處分機關將針對不同次就診之描述，誤認為係同一次就診之情形，因而作成「以健保不給付多蓋一次卡」之結論。（四）、兩造對事實真相既然爭執不下，主管機關應提出以下證據，供作審理本案之依據：⑴訪查錄音帶：按健保局人員訪談時，均全程錄音存證，蔡、鄭、王姓三位被保險人陳述之內容究竟如何，應命健保局提出，以茲查證。⑵收回之健保卡舊卡：如上所述，鄭姓被保險人八十六年度健保卡E 卡及王姓被保險人同年度健保卡I 卡之記載，均可證明原告主張之事實，應命健保局提出憑參。⑶本診所說明書：本診所於尚不知健保局調查內容前，依該局要求提出說明書乙份，可證有關細節絕非原告事後杜撰。綜上，原告有無違法情事，另有其他資料可供查證，被告僅以內容不明之訪查記錄為認定事實之惟一證據，率爾認定原告虛報醫療費用之為一證據，訴願及再訴願決定機關對有利原告之證據，亦一概不查，實難令人甘服。爰依法起訴如上，懇請鈞院明鑒，判決撤銷原處分、訴願及再訴願決定等語。

被告答辯意旨略謂：一、程序部分：查訴願法第一條規定：「人民對於中央或地方機關之行政處分，認為違法或不當，致損害其權利或利益者，得依本法提起訴願、再訴願。」另同法第二條第一項規定：「本法所稱行政處分，謂中央或地方機關基於職權，就特定之具體事件所為發生公法上效果之單方行政行為。」原告與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，辦理全民健康保險醫療業務，為被告特約之醫事服務機構，係屬私法上之契約關係，被告對原告之違約予以「停止特約貳個月」部分之核定，非屬行政處分。此觀諸全民健康保險法第五條第三項規定，有關依法可提起訴願及行政訴訟部分，僅及於被保險人及投保單位二者，並未包括醫事服務機構自明。本案原告所提停止特約部分之行政訴訟，程序不合。二、實體部分：（一）被告所屬之台北分局於八十七年三月二十四日至四月二十三日訪查保險對象，發現原告有多蓋健保卡虛報蔡姓、鄭姓及王姓等三位保險對象醫療費用之情事，且經彼等保險對象指認確定在卷，被告爰依全民健康保險法第七十二條及全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十八條之規定，處以該申報醫療費用二倍罰鍰並停止特約貳個月（期間自八十七年九月一日至八十七年十月三十一日），原告不服，申請複核，經被告重行審核，因原告違約事證明確，被告仍維持原核定。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，該會以申請人有多蓋健保卡、虛報醫療費用之情事，被告依合約書規定所為核定，並無不合，應予維持，而駁回原告在案。但原告仍不服，再分別向行政院衛生署及行政院提起訴願、再訴願，均遭駁回，足見原告確有多蓋健保卡、虛報醫療費用之違規情事。綜上結論，本件原告所訴顯無理由，依法駁回原告之訴等語。

理由

本件被告以其所屬之台北分局於八十七年三月二十四日至四月二十三日訪查保險對象發現；原告有多蓋健保卡虛報蔡姓、鄭姓及王姓等三位保險對象醫療費用之情事，且經彼等保險對象指認確定在卷，被告爰依全民健康保險法第七十二條及全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十八條之規定，處以該申報醫療費用二倍罰鍰並停止特約貳個月（期間自八十七年九月一日至八十七年十月三十一日）。原告不服，申請複核，經被告重行審核仍維持原核定，原告不服，循序向爭審會申請審議、並提起一再訴願，均遭駁回。其駁回理由以被告所屬台北分局於八十七年三月二十四日至四月二十三日派員訪查原告及保險對象，發現蔡姓保險對象於八十七年一月六日及十五日並未至原告診所就診，有蔡君開設於鳳山市之明芳藥局向健保局申請八十七年元月六日之藥事費用申請表及訪查紀錄可稽；鄭姓保險對象依其八十七年一月二日病歷之診斷症狀與八十六年十二月二十七日完全相同，均給予治療腸胃痛及潰瘍之藥物，如八十六年十二月二十七日確有看診，且給予二十日內服藥，應無隔六日又以同一症狀就診之理，且鄭君亦於訪查紀錄表示八十六年十二月二十七日未至原告診所就診，惟原告均向健保局虛報上開日期之醫療費用。另王姓保險對象八十六年十二月一日因胃潰瘍及十二指腸潰瘍至原告診所接受檢查及領藥，原告以檢查項目較多並取藥，恐健保不給付為由，而一次蓋二格健保卡，並向健保局虛報八十六年十二月十一日之醫療費用，從而被告以原告有多蓋健保卡虛報醫療費用之違規情事，乃依首揭規定按該醫療費用處以二倍罰鍰七、三○○元。原告事後提出各該保險對象其名之聲明書，尚不足以推翻健保局訪查認定之事實。其次關於健保特約部分，一再訴願決定以被告終止特約係基於私法上契約關係，並非行政處分，況依全民健康保險法第五條第三項規定，原告亦不得提起行政救濟，原告因終止特約事件，提起一再訴願，應不予受理，乃從程序上駁回其一再訴願，固均非全無所據。惟查：（一）原告對健保特約部分主張被告健保局停止原告特約二個月，所依據之「全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法」為行政院衛生署依全民健康保險法第五十五條第二項授權訂定發佈之法規命令，被告依該辦法第三十四條第七款之規定，所為停止特約二個月之行為，為「公權力措施而對原告直接發生法律效果之被告單方行政行為」，自屬行政處分。雖然被告為前述處分，亦參考全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十八條第一項規定，惟該項規定僅有處罰之範圍「扣罰二倍醫療費用、停止特約一至三個月或終止契約」，該局決定停止特約二個月，顯係行政裁量之結果，而非合約之具體規定，更說明其為行政處分之性質等語。查全民健康保險為社會強制保險，保險人（即被告）與保險醫事服務機構間之關係，雖以合約定之，惟依合約第一條規定，被告之費用給付目的在於執行全民健康保險法上之公法任務，是彼此間屬公法關係。又合約第二十八條規定係依據全民健康保險法第七十二條及行政院衛生署依全民健康保險法第五十五條第二項授權訂定發佈之「全民健康保險特約醫事服務機關特約及管理辦法」第三十四條第七款之規定而來。被告依上開規定為停止特約二個月之行為，即被告單方依法行使公權力而直接發生剝奪原告醫療費用請求權之法律效果，應屬不利益處分，訴願及再訴願決定指停止特約二個月，非屬行政處分，殊非有據。又依全民健康保險法第五條第三項規定，被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟，並非限制醫事服務機構之行政救濟權。醫事服務機構對被告之行政處分不服，與一般人民對行政機關之行政處分不服，其救濟程序應無不同，自許原告提起訴願及行政訴訟。（二）原告就其是否有虛報醫療費用部分，訴稱：關於被保險人蔡君部分，審議委員會（八七）權字第一○九五一號審定書以蔡君開設於鳳山市之明芳藥局向該健保局申請八十七年元月六日之藥事費用申請表，作為蔡君未於同年元月六日至原告診所就診之證據。按原告於審議委員會提出此項資料作為證據之前，於八十七年八月十八日向健保局提出之「補充申請復核理由書」所附之王蔡月娥聲明書，即說明蔡君係當日才北上台北，以兩地車程僅約四小時，蔡君顯然係上午收受處方箋後，才動身北上。故蔡君於元月六日曾收受處方箋給藥，與其同日在原告診所就診，並無牴觸。關於鄭姓保險對象部分：健保局指稱原告診所於八十六年十二月十一日為鄭君看一次病，給兩週份藥，蓋兩格健保卡乙事，實係鄭君於八十六年十二月五日看診時未帶健保卡，而於八十六年十二月十一日回診時補蓋，故健保卡內於八十六年十二月十一日蓋二次章，此由八十七年四月當原告診所尚不知調查之內容包括鄭君一次蓋兩格健保卡情事時，於健保局當場查扣影印原告診所之病歷內，已載明八十六年十二月五日之處方箋右下角註明「押300」（即未帶健保卡者欠單之註記）可證。前述病歷記錄證明鄭君曾於八十六年十二月五日就診，但鄭君之健保卡上並無八十六年十二月五日蓋章記錄（健保局收回之舊卡可供查對）。且鄭姓被保險人早已繳回健保局之八十六年健保卡E 卡上之第二、三格同為原告診所八十六年十二月十五日所蓋，且其中一格註有「補12\5」字樣，證明當天多蓋一格，係補前次未帶健保卡少蓋之次數。關於王姓保險對象部分：被告認王君於八十六年十二月一日至原告診所就診時，以健保不給付為由，一次蓋健保卡兩格，虛報十二月十一日之費用。惟由王君已繳回健保局之八十六年健保卡I 卡之記錄以觀，該卡之八十六年十二月一日原告診所確實一次於王君健保卡第三、四格蓋二章，其中第三格註明係「補ll\25 」，證明多蓋之一次係補同年十一月二十五日之就診，該日（十一月二十五日）王君確曾前來看診，有病歷記載及健保給付申請內容可據。王君於八十六年十二月十一日就診時，原告診所僅蓋一次健保卡，即其I 卡第五格，並無一次蓋兩格情形。並聲請被告提出訪談被保險人之錄音帶及被告已收回如上所述之健保卡之舊卡。經查原告提出之八十六年十二月五日之處方箋右下角確有註明「押 300」（即未帶鍵保卡者欠單之註記），且原告主張其未多蓋健保卡乙事，不難由已收回之健保卡之記載查明，故應由被告調出上述健保卡查核，始能讓原告折服。又原告提出蔡東原、王蔡月娥、蔡明勳、鄭吳惠等之聲明書，其聲明內容為何與訪查筆錄不一致，殊須審究。是本件原告是否有違章事實，尚有待進一步查明。被告遽以被保險人訪查紀錄而認原告涉有違章事實，尚嫌速斷，一再訴願決定未予糾正，亦有未洽。另一再訴願決定以被告停止特約係屬私法關係非行政處分，不得提起訴願、再訴願而從程序駁回，亦有未合，原告起訴據以求為撤銷，為有理由，合將再訴願決定、訴願決定及原處分均撤銷，因所有事證均在被告處，基於訴訟經濟原則，宜由被告查明事實後另為適法之處分，以昭公允。

據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法施行法第二條、行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。

最 高 行 政 法 院 第 一 庭審 判 長 法 官黃　綠　星

右 正 本 證 明 與 原 本 無 異法院書記官　彭　秀　玲