最高行政法院(含改制前行政法院)九十二年度判字第一二九一號

最　高　行　政　法　院　判　決　　　　　　　　　九十二年度判字第一二九一號

上訴人

甲○○

被上訴人

中央健康保險局

代表人

乙○○

右當事人間因全民健康保險事件，上訴人對於中華民國九十一年五月二十三日臺北高

等行政法院九十年度訴字第四六○一號判決，提起上訴，本院判決如左：

主文

理由

一、本件上訴人主張：原審以上訴人容留未具醫師資格人員執行醫療業務及虛報醫療費用，被上訴人依全民健康保險法第七十二條予以醫療費用二倍之罰鍰處分，並無不合。惟全民健康保險法第七十二條所定之「領取之保險給付或醫療費用」，涉及違法行為之部分究為若干；依據何在；違規者是訴外人黃登抑或上訴人；容留無醫師資格者是誰；處以二倍罰鍰，又為多少等事項，原判決就此均未詳細加以說明，與事實之認定應憑證據之法則有違，亦有判決不適用法則或理由不備之違背法令。另依黃登之供述可知，全民健康保險係自民國（以下同）八十四年實施，而黃登僱用訴外人吳福田係自八十七年開始，而本件係於八十九年五月三日被查獲，其間未及二年半，顯見吳福田看診之部分不多，並不成為比例，此點被上訴人如何主張，亦未見有具體積極之陳述及舉證。另黃登為本件之主角，上訴人僅為被聘僱看診出名之醫師，而違規詐領健保給付實際所得不法利益者為訴外人黃登，何以竟不予處罰，竟處罰上訴人。又本件處罰上訴人之金額為若干並未確定，行政院衛生署（上訴人誤載為內政部）訴願決定僅謂「另由健保局核算」，原判決亦未述及，究竟本件之訴訟標的為何，均不確定。原判決就違規之主體、行為、內容，均無具體之調查審認，即遽以推測理想之詞，予上訴人處罰，殊有未當，為此求為廢棄原判決並撤銷訴願決定及原處分。

二、被上訴人於本審未為答辯。

三、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：本件被上訴人所屬南區分局於八十九年五月三日至同年五月十二日派員會同法務部調查局臺南縣調查站人員訪查多位保險對象、上訴人及未具醫師資格之黃登、吳福田，其中傅姓、買姓、陳姓、楊姓、林姓及呂李姓等六名保險對象均證稱係由黃登或吳福田為渠等診療、開立處方箋，未見過上訴人，亦未給上訴人看過病；林姓、林姓及蔡姓等三名保險對象均表示未曾至龍興診所就診。另上訴人於八十九年五月三日受訪時坦承：「我退休後由朋友介紹認識黃登，並於八十一年五月一日簽訂合夥契約；我只負責病人看診，其他有關診所行政業務、財務及申請健保醫療費用給付，均由黃登負責辦理。．．．我在的時候是由我來看診，我不在的時候由黃登或吳福田看診，大部分是由黃登看診。．．．」黃登亦於同日坦承「我本人在臺灣並未取得醫師執照，．．．上訴人不在診所內的時候，所有病患均由我單獨看診、開立處方，．．．八十七年元月間，因我經常要出國，所以我才找吳福田到龍興診所幫忙看診，．．．甲○○醫師出國期間，即由我負責看診，．．．有時候上訴人上班期間，我也會應病患指名我為彼等看診，．．．聘用吳福田的主要原因是因這一年多來，上訴人的體力、眼力不佳，．．．偶而上訴人不在診所內時，而我亦因有事在忙，或亦不在診所內時，才會有應病患要求，由吳福田為健保病患看診．．．健保開辦迄今，我們均以上訴人的名義申報領取健保醫療給付。．．．確實有很多人將兒童健保手冊或空白健保卡放在診所內，由我們自行蓋用門診章．．．」吳福田坦承「是黃登僱用我（吳福田）在龍興診所內為人看診，代價為每個月新臺幣（以下同）三至四萬元不等，由黃登太太付錢給我，有時候由黃登親自拿給我。我本人沒有醫師執照．．．，因為龍興診所生意不佳，所以需要找一些人頭來申報健保，增加收入。．．．趙麗珍及關美娥．．．並未來就診，但我偽造就診紀錄，供黃登持向健保局申報醫療費用。．．．我拿到健保卡後，交由護士分作不同之六日，分別蓋章戳於卡上，由我填寫病歷表。．．．」等詞，有被上訴人所屬南區分局業務訪查訪問紀錄附卷可稽；是上訴人容留未具醫師資格人員執行醫療業務及虛報醫療費用之違規行為，洵堪認定，被上訴人依全民健康保險法第七十二條規定予以該醫療費用二倍罰鍰處分，並無不合，因而駁回上訴人之訴。

四、本院按：行政處分之內容應明確，苟其內容有欠明確，於法自有未合。次按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰。」全民健康保險法第七十二條前段定有明文。則主管機關於發現有以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，依前開規定對該行為人科處罰鍰時，應先就其所領取保險給付或申報醫療費用之金額為明確之認定，再對行為人按該金額科處二倍之罰鍰。苟行為人所領取保險給付或申報醫療費用之金額未經明確認定，於科處罰鍰之處分時，僅概括以「領取保險給付或申報醫療費用二倍」作為罰鍰之數額，尚難認該罰鍰處分之內容業已明確。經查：本件上訴人原係臺南縣新化鎮○○街四四九號之一「龍興診所」負責醫師，其於承辦全民健康保險醫療業務期間，經被上訴人所屬南區分局派員會同法務部調查局臺南縣調查站人員於八十九年五月三日至同年五月十二日派員訪查保險對象及上訴人，發現上訴人有容留未具醫師資格人員吳福田及黃登為保險對象診療、處方及虛報醫療費用等違規情事，被上訴人乃以上訴人違反全民健康保險法第七十二條規定，以八十九年七月十一日健保醫字第八九○○五八七三號函處以該醫療費用二倍罰鍰之處分，為原審依法確定之事實。觀之前開被上訴人函，並未記載醫療費用之金額，僅謂「其金額由本局南區分局核算另案通知」，是本件醫療費用之金額尚欠明確，罰鍰金額亦隨之有欠明確。揆之前開說明，本件原處分於法尚有未合，訴願決定予以維持，同有未洽。原審未查，就原處分及訴願決定遞予維持，核有違誤。上訴人上訴意旨執以指摘，求予廢棄，為有理由，應由本院將原判決予以廢棄，並將原處分及訴願決定關於罰鍰部分併予撤銷之。

據上論結，本件上訴為有理由，爰依行政訴訟法第二百五十六條第一項、第二百五十九條第一款、第九十八條第三項前段，判決如主文。

最 高 行 政 法 院 第 三 庭審 判 長 法 官葉　振　權

右 正 本 證 明 與 原 本 無 異法院書記官　阮　桂　芬