最高行政法院(含改制前行政法院)96年度判字第01868號

最　高　行　政　法　院　判　決

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 96年度判字第01868號

上訴人

甲○○

訴訟代理人

乙○○

被上訴人

勞工保險局

代表人

丙○○

上列當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國95年4月20日臺北高等行政法院94年度訴字第1075號判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、苗栗縣汽車駕駛員職業工會之被保險人即上訴人，以其於民國（下同）90年10月26日執行職務時車禍受傷致第4、5腰椎椎間盤突出症成殘，申請職業傷害殘廢給付。案經被上訴人審查，以上訴人所患未達殘廢給付標準而核定不予給付。上訴人不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經監理會以上訴人因何事故致殘有再查明必要，而審定「原核定撤銷，由勞工保險局另為適法之處分。」嗣經被上訴人重新審查，以上訴人所患非屬職業傷害，且未達殘廢給付標準，乃於93年11月8日以保給殘字第09360810160號函核定不予給付。上訴人不服，向監理會申請審議，經該會以93年12月27日93保監審字第4353號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、上訴人於原審起訴意旨略謂：上訴人為職業貨運司機，於90年10月26日執行職務發生車禍，腰部脊椎多處外傷性缺損併形成第4、5腰椎椎間盤突出，脊骨缺損部分已符合勞保殘廢給付標準表脊柱遺存畸形障害之程度。為此請判決將原處分及訴願決定均撤銷及被上訴人應核給上訴人新台幣422,400元職災殘廢給付等語。

三、被上訴人則以：上訴人脊椎無明顯骨折、脫位或變形，其腰部症狀，並無任何主訴或紀錄，而腰椎椎間盤突出為常見普通病變，與車禍無關，不得視為職業傷害，因不符殘廢給付規定，故核定不予給付等語，資為抗辯。

四、原審判決駁回上訴人之訴，其理由略以：按保險事故是否為職業傷病所致及該當於何等級之審定，常涉及醫理專業領域，非被上訴人或監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。故被上訴人於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚須徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項及勞工保險條例第28條、第56條規定自明。由於審查核定之法定權限在於被上訴人，且涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重。本件上訴人雖持大千綜合醫院93年3月9日開具審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書，主張其已達「脊柱遺存畸形」、「脊柱遺存運動障害」之程度，惟經被上訴人將殘廢診斷書及Ｘ光片等資料，送請專科醫師審查，略以：「陳先生病情較輕，為可治療之症，其目前脊椎情況尚好，無明顯骨折、脫位或變形，故不符殘等之規定。」原核定經撤銷後，被上訴人重新審查，再向大千綜合醫院調取上訴人病歷資料併同Ｘ光片等資料送請專科醫師審查，略以：「陳先生90年10月26日車禍造成左股骨骨折，當時住院手術鋼釘內固定治療，其於92年12月左右才有腰部症狀，應與90年10月26日車禍無關。」此均有醫師審查意見附原處分卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業判斷就「脊柱是否遺存畸形或運動障害」之點，雖與大千醫院之醫師認定不同，但何者較為正確實屬見仁見智之問題。況經勞工保險監理委員會送特約之專科醫師審查結果認為：「依大千醫院殘廢證明『腰椎屈曲60度、伸展0度、可動範圍60度』。依大千病歷，本病人90年10月26日車禍為左股骨骨折，並無任何腰椎受傷之主訴或紀錄，以腰椎椎間盤突出為常見普通病變，且工傷與此無明顯因果關係。勞保局不以職災核付為合理。又依所附Ｘ光片，其脊椎弧度正常，並無滑脫或畸形，且無內固定，其活動度在積極復健必可改善，勞工保險局不以永久殘廢核付為合理。」亦認為被上訴人所聘醫師之審查結果正確。又依大千醫院診斷証明書上醫師囑言欄所載「腰椎受損」字樣，且上訴人起訴狀主張脊椎「缺損」，而前揭審查結果均未就脊椎有無「缺損」部分為審認，故原審再請被上訴人依上訴人所檢送之岡山醫院檢查報告單、大千綜合醫院診斷証明書及Ｘ光片，就上訴人脊柱有無「缺損」為審查，被上訴人特約醫師審查結果，仍認為「陳先生Ｘ光片並未有脊椎骨之缺損或畸形，其有輕微退化及骨刺，其外力未造成缺損，故其應不符殘等規定（無明顯骨折、脫位或變形）。」該專業認定並無前揭所述判斷恣意濫用及其他違法情事，法院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非法院審查範圍，故上訴人之主張，尚不足採。

五、上訴意旨略以：依一般骨科醫師之認定，均公認上訴人之脊椎病灶係外傷所致，若再行工作即會發病，故病況與職業傷害間具有因果關係。況原判決理由亦謂：大千醫院醫師與被上訴人專科醫師之意見，何者較為正確乃見仁見智之問題等語，被上訴人之判斷餘地實有模糊之空間存在，何以大千醫院之認定不足採信。且上訴人之工作屬性為長期每日荷重，其歸因應就前因後果整體判斷有無因果關係，是上訴人之病況符合行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0022357號函釋所指之職業病情形等語。

六、本院查：（一）按「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第55障害項目規定「脊柱遺存畸形者。」為第12殘廢等級，給付標準100日。又同系列附註1規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。附註5規定，「脊柱遺存畸形」，係指符合下列情況之一者：㈠著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。㈡經手術切除棘狀突起3個以上者。（二）原審判決業已敘明被上訴人之專科醫師（三次審查結果）及勞工保險監理委員會之特約專科醫師（一次審查結果）之判斷，並未違反正當法律程序、一般公認之價值判斷、不當連結及恣意濫用之禁止等原則，難謂有何違法之處，因而尊重該專業認定而予以採取，其認事用法並無違誤，至於大千醫院醫師之認定為何不足採，原審認係妥當性之問題，故未予審查，上訴意旨主張應予審查，惟僅空言主張被上訴人之判斷餘地有模糊之空間，並未提出被上訴人之認定違法之事証，自無足取。又上訴人自申請殘廢給付至原審均主張其係申請職業傷害殘廢給付，上訴後始引用行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0022357號函主張其符合職業病之要件，故應予給付云云，惟查職業傷害與職業病，兩者之構成要件炯異，前者係意外傷害所導致，後者則係長期疾病所引起，上訴人既於原審未曾主張職業病，原審未予審查並無違誤，且本院係法律審，亦無從就提出之新事實予以審酌。（三）上訴意旨無非對於原審取捨証據、認定事實之職權行使任意指摘，難謂原判決有違背法令之情形。原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以原處分及訴願決定均無違誤，因將其均予維持，駁回上訴人之訴，核無違誤。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。

七、據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

第一庭審判長法 官　高　啟　燦

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異