臺北高等行政法院判決

原告

曾仁德即玄祐診所

被告

行政院衛生署中央健康保險局

代表人

戴桂英（局長）

訴訟代理人

陳淑惠

上列當事人間全民健康保險事件，提起行政訴訟，經高雄高等行政法院移送前來，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：本件兩造因全民健康保險所生公法上財產關係涉訟，其標的之金額合計為新臺幣（下同）31,431元，係在400,000 元以下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。

二、事實概要：原告（醫事服務機構代號為：0000000000）前於民國98 年3月23日與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，有效期間自98年2 月25日起至100 年2 月24日止，又申請辦理「98年度西醫基層總額支付醫療資源缺乏地區改善方案」（下稱改善方案），經被告核定同意自98年5 月1 日至98年12月31日實施。嗣原告向被告申請98年9 至11月門診醫療費用，其中所申報醫師劉泓志（醫師代碼Z000000000）、陳義雄（醫師代碼Z000000000）辦理上開改善方案之醫療資源缺乏地區巡迴醫療診療費用共計31,945點（經點值換算為31,431元）部分，經被告審認該2 名醫師未經核定為原告辦理上開改善方案之巡迴醫師，是該部分申報之醫療費用不予給付，原告不服，遂向高雄高等行政法院提起本件行政訴訟，經高雄高等行政法院99年10月25日99年度簡字第302 號裁定以管轄錯誤為由而移送至本院。

三、原告聲明求為命被告給付98年9 至11月間原告醫師劉泓志、陳義雄於醫療資源缺乏地區巡迴醫療費用31,945點（換算點值為31,431元）；並主張該2 名醫師並無被告所稱未經核准而至醫療缺乏地區看診之情事，所為之醫療服務費用應由被告給付等語。

四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：醫師劉泓志、陳義雄並非原告申辦上開改善方案經被告核定之巡迴醫師，是被告就渠等所為之醫療資源缺乏地區巡迴醫療診療費用共計31,945點，自不應給付。

五、本院判斷如下：

㈠按全民健康保險法所建制之保險給付模式，係經由保險人（即被告）與醫療院所締結醫事服務合約，藉保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之（全民健康保險法第1 條，第6 條、第47條至第54條參照）。而為鼓勵基層醫師到醫療資源不足地區提供醫療保健服務，促使全體保險對象都能獲得適當的醫療服務，全民健康保險法第32條第1 項亦規定；「本保險為維護保險對象之健康及促進原住民地區暨山地離島地區之醫療服務，主管機關應訂定預防保健服務項目與實施辦法及原住民地區暨山地離島地區醫療服務促進方案。」據此，被告擬定「98年度西醫基層總額支付制度醫療資源缺乏地區服務改善方案」（下稱改善方案）送由行政院衛生署核定後實施，其主要建制無非以優於一般健保特約之支付標準，鼓勵西醫基層醫師至偏遠地區提供醫療服務，並限定與被告簽訂健保特約之醫療院所為申請人，是以，改善方案雖未就醫療院所與被告間法律關係為定性，然其對偏遠地區人民保險給付方式，與前述經由被告與醫事服務機構締結健保特約以對國民提供醫療服務模式，並無二致。援此例，改善方案中醫事服務機構與被告間之法律關係當亦應認定為行政契約，改善方案公告乃為被告要約之引誘，醫事服務機構之「申請」即為要約，被告審核條件而為允諾，係屬承諾，二者合致而契約成立，由於此改善方案契約係以申請人業與被告締結健保特約為前提，是關於改良方案之雙方合意，應認係原健保特約之特別條款，而為原健保特約之一部分，因此合於行政契約書面要式性之要求。準此，醫事服務機構就其醫療行為，得依改善方案之支付標準請求被告為醫療費用給付之範疇，不論巡迴醫師、服務地區或服務時間，均限於醫事服務機構申請而經被告審核允諾者為限，逾此所為之醫療服務，既非契約內容，相對應之費用，自亦非屬健保特約中改善方案所應給付。

㈡經查，原告前於98年3 月23日與被告簽訂健保特約，有效期間自98年2 月25日起至100 年2 月24日止，又申請辦理改善方案，經被告核定同意巡迴醫師為「曾仁德」，自98年5 月1 日至98年12月31日實施乙節，為兩造所不爭執，並有該健保特約、被告南區分局就原告申請辦理「98年度西醫基層總額支付醫療資源缺乏地區改善方案」核定書等件影本可稽，堪認為事實。是以，原告辦理系爭改善方案經核定之巡迴醫師並不及於劉泓志、陳義雄該2 人，至為明確。原告申報該2 名醫師98年9 月至11月間辦理上開改善方案之醫療資源缺乏地區巡迴醫療診療費用共計31,945點，有原告98年9 月至11月中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療服務點數申報總表、被告整理原告上開總表中醫師劉泓志、陳義雄案件分類為D4「資源缺乏地區鼓勵加成」、特定治療項目為G5「巡迴醫療」之點數統計表（參見本院卷第56頁至第58頁、第70頁至第76頁）為憑，該2 名醫師既非經被告核定原告辦理改善方案之巡迴醫師，揆諸首揭說明，不論渠等是否確實為原告在偏遠地區為醫療服務，所為之醫療服務既非被告就原告系爭健保特約改善方案中所應給付之對價標的，被告就原告上開申請為給付之拒絕，洵無不法。

六、綜上，原告求為被告如訴之聲明之給付，與兩造間健保特約改善方案約定不符，殊乏法律上依據，為無理由，應予駁回。

七、本件事證明確，兩造其餘攻擊、防禦方法核與本案勝負無涉，茲不贅述，附此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第一庭