臺北高等行政法院判決

101年3月27日辯論終結

原告

方鴻明即康士美診所

被告

行政院衛生署中央健康保險局

代表人

戴桂英（局長）住同上

訴訟代理人

蔡順雄 律師

陳怡妃　律師

上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國100 年9 月1 日衛署訴字第1000017059號訴願決定，提起行政訴訟，關於被告99年9 月13日健保醫字第0990073329號函停止特約處分部分，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：按行政訴訟法第111 條第1 項及第3 項第2 款、第4 款規定：「（第1 項）訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」「（第3 項第2 款及第4 款）有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。……四、應提起確認訴訟，誤為提起撤銷訴訟。」而同法第6 條第1 項規定：「確認行政處分無效及確認公法上法律關係成立或不成立之訴訟，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之。其確認已執行而無回復原狀可能之行政處分或已消滅之行政處分為違法之訴訟，亦同。」足見原處分已執行而無回復原狀可能者，原告主張其有即受確認判決之法律上利益時，自應許其為訴之變更。查本件原告前經被告以99年9 月13日健保醫字第0990073329號函（下稱原處分）停止特約3 個月，因原處分在原告起訴之前，已於100 年9 月30日執行完畢，有被告100 年5 月30日健保查字第1000030294號函在卷可稽（見本院卷第78頁），核已無從回復原狀，則原告主張原處分違法損害其權益，而變更原訴之聲明為確認原處分違法（見本院卷第139 頁），除已據被告表示同意在卷外，且核與上開規定之情形相符，依法自應予以准許，合先敘明。

二、事實概要：原告係設址於門牌號碼臺南市○○區○○路○段54號康士美診所之負責醫師，前與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，於承辦全民健康保險醫療業務期間，經被告南區業務組配合檢調機關偵辦，派員於98年1 月7 日至10月26日進行訪查結果，發現原告未實際對「人慈護理之家」等多家老人養護機構之院民看診，卻自訴外人即仲介李國明拿取該等院民之全民健康保險晶片卡（下稱健保卡）刷用，據以向被告虛報醫療費用計新臺幣（下同）117,084 元，其就刑事責任部分因已於偵查中供認犯罪事實不諱，而經臺灣臺南地方法院檢察署（下稱臺南地檢署）檢察官以98年8 月27日98年度偵字第1225、1227、1229、3139、7550、8922、9382、9384 、9375、9379、9808、9812號緩起訴處分在案，被告乃依99年9 月15日修正前之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項第7 款規定，以原處分停止原告特約3 個月，原告負責醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫療服務不予給付。原告不服，申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會100 年5 月20日健爭審字第1000007635號審定書駁回原告申請審議，原告提起訴願復經駁回，遂提起本件行政訴訟（原告之訴關於被告依全民健康保險法第72條對原告裁處罰鍰部分，因起訴不備合法要件，本院另行裁判之）。

三、原告起訴主張略以：原告對於被告認定原告未至各養護機構為院民看診，而出具各該院民之處方箋予訴外人李國明，並向被告申報醫療費用等事實，俱不爭執，但原告所為係基於便利保險對象，並非勾結養護機構人員以販售診所之備用藥劑，也不賺取價差，乃因依據訴外人李國明提供之臺南地區教學醫院開立病情摘要、生命徵象等資料，即可確立各保險對象之病情無誤，且可由被告電腦連線系統取得渠等之診斷及所需藥劑名稱、用法及使用期間，純粹為行動不便之保險對象服務，並負醫療責任。故原告之行為符合全民健康保險醫療辦法第10條但書第1 款規定之情形，並不違法，非如被告所稱屬於全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第26條規定之情形，不得適用該管理辦法第66條第1 項第7 款規定為停止特約處分。是原處分構成違法等語。並聲明求為確認原處分違法。

四、被告答辯略謂：

㈠依據全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱管理辦法）第26條之規定，特約醫院或診所固得派遣醫師至養護機構等看診定，然應有實際看診之事實，方能向被告申報醫療費用，果無實際看診之事實卻申報醫療費用，即屬同辦法第66條規定之違規情事。本件被告查訪養護機構結果，原告確未至養護機構看診，卻申報醫療費用，足見其確有上開管理辦法第66條第1 項第7 款之情形，此事實並為原告所不爭執，復有臺南地檢署緩起訴處分書及臺灣臺南地方法院98年度易字第1221號判決可參，是原告不實申報之事實已明確。

㈡原告於刑事案件偵查中已坦承申報醫療次數共245 次，共詐領7 萬9439點，而臺南地檢署檢察官之緩起訴處分書亦載明：原告係康士美診所（註：誤植為「康仕美診所」）之負責醫師，明知安養院、護理中心之院民及住民未全部均有實際在康士美診所就診，而原告亦未有實際看診行為，竟夥同仲介李國明及13家安養中心負責人等人，共同基於意圖為渠等不法所有之犯意聯絡，利用安養機構住院院民最迫切需要者乃頭痛藥、軟便劑等常備用藥之機會，勾結上開安養機構之負責人、護理長陸續以提供院民常備用藥為誘因，換取安養院提供院民之健保卡供其盜刷。嗣由蔡朝榮盜刷後，向被告詐領醫師、藥師之健保給付，共詐領117,084 元等語，而其於98年5 月7 日業務訪問時亦坦承不實申報568 件共19萬9466點醫療費用，表明願意返還對應之醫事服務費用並受相關處分。

㈢參照本院97年度訴字第2849號判決、最高行政法院99年度判字第797 號判決理由意旨，原告及偵查中相關被告、養護機構院民在自由意志下所為之證言有證據能力，原告非得空言推翻，故原告及其他相關人在自由意識下之陳述所作成之訪談紀錄其形式及實質均屬真正，可為認定事實之證據。況且被告並非僅審酌臺南地檢署檢察官緩起訴處分書、臺灣臺南地方法院判決及養護機構之負責人、護理長等人之證言，更於業務訪查時提示不實申報案件彙整表供原告逐一確認，原告非得嗣後翻異其先前於偵查中及業務訪查時出於自由意志所為之陳述。

㈣按全民健康保險法第55條第2 項授權主管機關訂定管理辦法藉以管控保險醫事服務機構之品質。而此品質之管控，非僅限於醫療成效，該機構之管理制度、人力規劃亦屬品質評價之重要標準。故管理辦法第66條第1 項所示各款應停止特約之情節，乃就保險醫事服務機構品質高低，而有不同處遇方式選項，係以管控一定品質為目的，非以保險醫事服務機構有違章故意為要件，只要構成該項各款情形，不論故意或過失，如果該保險醫事服務機構品管堪慮，即有停止特約之必要。因此，只要以虛偽之證明申報醫療費用，不論出於故意與否，即該當該項第8 款要件（參照本院100 年訴字第183號判決要旨）。故原告主張渠非故意為不實申報，並不影響被告依兩造訂定之契約及管理辦法第66條第1 項第7 款之規定予以停止特約。

㈤依全民健康保險醫療辦法第10條、第3 條、第18條之規定，可見醫事服務機構應實際對保險對象看診並查核保險憑證即健保卡、其他身分證明文件方得申報醫療費用。是以連續處方箋給藥，應滿足罹患慢性病且經長期使用同一處方藥品治療並對於慢性病之範圍亦有限制，且行動不便，並醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，並應提供特約醫院、診所交付之處方。然依訪查紀錄可知，養護機構人員根本不認識原告，也無提供處方箋，故原告稱其係依據全民健康保險醫療辦法第10條規定給藥云云，顯然無據等語。並聲明求為判決駁回原告之訴。

五、本件兩造爭執要點為被告認定原告有未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用之情事，而適用99年9 月15日修正前管理辦法第66條第1 項第7 款之規定，作成原處分裁處停止特約3 個月，認事用法有無違誤？

六、本院判斷如下：

㈠按全民健康保險法第55條第2 項規定：「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」次按99年9 月15日修正前管理辦法第1 條規定：「本辦法依全民健康保險法……第55條第2 項規定訂定之。」第26條規定：「特約醫院及診所得派遣醫師至經目的事業主管機關許可設立，並備有符合醫療機構設置標準之診療空間之公、私立老人安養、養護機構、身心障礙福利機構及護理之家，為保險對象提供一般門診診療服務。前項特約醫院及診所之派遣醫師，應向當地衛生主管機關報准，並經保險人同意始得為之。」第66條第1 項第7 款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月：七、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。」第70條前段規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」全民健康保險醫療辦法第10條但書第1 款規定：「保險醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核本人依第3 條第1 項應繳驗之文件；如有不符時，應拒絕其以保險對象身分就醫。但須長期服藥之慢性病人，有下列特殊情況之一而無法親自就醫者，以繼續領取相同方劑為限，得委請他人向醫師陳述病情，醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，再開給相同方劑：一、行動不便。」兩造間全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條約定：「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條、第66條及第67條所列情事之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」

㈡經查：原告於承辦全民健康保險醫療業務期間，自95年4 月間至97年11月間止，未實際對「人慈護理之家」等多家養護機構院民看診，卻自李國明刷用各該院民之健保卡，作成診療紀錄，據以向被告申報醫療費用計117,084 元，嗣經臺南地檢署檢察官偵查終結，認定原告確有業務上登載不實及詐領健保醫藥費用之情事，而予以緩起訴處分確定，被告乃以原處分對原告診所裁處停止特約3 個月，其診所負責醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫療服務不予給付，原告循序申請複核、申請爭議審議及提起訴願，均經決定駁回等情，有卷附全民健康保險特約診所基本資料表（見原處分卷乙第106 頁）、原告執業執照影本（見原處分卷乙第107 頁正面）、醫療機構基本資料查詢表（見原處分卷乙第107 頁反面）、醫事人員基本資料查詢表（見原處分卷乙第108 頁正面）、兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（見本院卷第69至76頁）、被告於98年2 月10日、同年5 月7 日、同年10月20日、22日、23日、26日、分別對李國明、原告、毛根發、馮杜美燕、許振三、吳奇璋、陳美伶、白金慧、等人之業務訪查訪問紀錄（見原處分卷乙第77頁反面至第95頁正面、第95頁反面至第98頁反面、第55頁反面至第57頁反面、第51頁正面至第55頁正面、第58頁正面至第62頁正面、第73頁反面至第77頁正面、第62頁反面至第67頁反面、第68頁正面至第73頁正面）、原告於98年4 月8 日接受法務部調查局臺南縣（改制前）調查站調查筆錄（見本院卷第170 頁至第173 頁正面）、原告於98年4 月8 日接受臺南地檢署檢察官偵訊筆錄（見本院卷第173 頁反面至178 頁正面）、原告虛報之保險對象門診明細表（見原處分卷乙第11頁至第15頁反面）、臺灣臺南地方法院檢察署檢察官緩起訴處分書（見原處分卷乙第16頁至第50頁反面）、原處分（見本院卷第68頁）、被告99年10月19日健保醫字第0990073664號複核決定函（見本院卷第77頁）、全民健康保險爭議審議委員會100 年5 月20日健爭審字第1000007635號審定書（見本院卷第81頁）、行政院衛生署100 年9 月1 日衛署訴字第1000017059號訴願決定（見本院卷第9 至17頁）等件可稽，堪予認定。

㈢原告雖以上開情詞，主張其行為符合前引全民健康保險醫療辦法第10條但書第1 款之規定，並不該當於前引管理辦法第66條第1 項第7 款規定之情形，原處分認事用法有違云云。然醫師須實際對保險對象本人看診，始得開立方劑，此稽之上開全民健康保險醫療辦法第10條本文可明，而同條但書第1 款係屬例外規定，須限於保險對象係屬長期服藥，行動不便，無法親自就醫，為繼續領取相同方劑之慢性病人，且醫師僅憑受託取藥者陳述之病情，依其專業知識判斷，確信可以掌握病情，始有適用之餘地；非謂醫師可以查悉保險對象先前之病歷資料，即可未對保險對象看診，徒憑其他人之陳述，而出具方劑。再者，若醫師實際上非為保險對象診療，而係刷用其健保卡偽造診療紀錄，以申報醫藥費用，不論醫師對該保險對象之病況是否知悉，或其有無獲取不法利得，均無從援用上開規定以免責。查本件原告係應李國明之要求，配合開立各該安養機構院民之方劑交予李國明，李國明僅在雙方配合之初，提示一、二次院民在其他大醫院看診之病歷表予原告看，其後即未再提供該等請領藥劑院民之病歷資料，原告即刷用保險對象之健保卡以產生診療紀錄，並填載病歷表，而直接根據李國明本人抄錄之藥單出具處方箋，交予李國明，各該院民實際上未前來原告診所看診等情，已據原告於98年4 月8 日調查站調查時供明在卷（見本院卷第170 頁反面）。而李國明於98年1 月19日調查站詢問時亦供述：其與原告、蔡朝榮及蘇君毅等診所暨其他藥局配合之方式大致上都一樣，由其本人填妥實際上未至各該診所看診之安養院民姓名，各家安養院所需慢性病藥品，而將院民之健保卡交給診所掛號，刷用健保卡，由診所醫師根據其提供之資料填寫病歷表及處方箋，再由其持向藥局調劑領藥，診所則於隔月向被告申請診察費用等語在卷（見臺南地檢署98年度偵字第1225號偵查卷第88至89頁，影本分見本院卷第190 頁正面至同頁反面）；復於98年2 月10日及17日檢察官偵訊時供稱：其拿取院民之健保卡並未全部告知安養院負責人，需求藥品量較多時，會分兩家診所開立處方箋，所以安養院及診所都知道是盜刷；其先去安養院拿院民健保卡及抄資料，再到原告診所交給原告或其護士，再由原告開處分箋，其持向藥局拿藥，原告曾到過恩馨老人養護中心看診一次，之後覺得太累就未沒有外出看診等語在卷（分見臺南地檢署98年度偵字第1225號偵查卷第302 頁、第323 頁，影本分見本院卷第194 頁正面、第197 頁正面至第198 頁正面）。參之李國明一人反覆多次為不同安養機機院民前來請求開立處方箋，已與常情相違，復衡諸各安養機構對於有診療用藥需要之院民，本可安排醫師前往看診，或至原診療院所取藥，當無委託他人頻繁至非診療院所取藥之必要。是依一般人之識見極易察知李國明顯非受保險對象委託前來領取方劑，原告身為醫師尤難諉為不知。況依李國明上開所述，其並無接觸、瞭解各該保險對象當時之病況實情，而係直接抄錄渠等先前之病歷資料，即交由原告憑以開立處方箋，原告實際上亦無調取各保險對象之病歷資料，復未詢問保險對象之病況予以診斷，堪認原告出具處方箋並非為保險對象診療之目的，而係配合李國明之需求而為至明，是原告主張其行為符合前引全民健康保險醫療辦法第10條但書第1 款規定之情形，不具違法性云云，難認信實有據，無從憑採。

㈣依前引管理辦法第66條第1 項第7 款、第70條等規定暨兩造簽訂之合約，全民健康保險特約醫事服務機構有虛報醫療費用之情事者，被告應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月。核原告上開違規行為已該當於上開管理辦法第66條第1 項第7 款規定之情形，且符合裁處時管理辦法第66條違規處分裁量基準第5 點規定之情節，則被告據以停止特約3 個月，並對原告診所之負責醫師，於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，自屬適法有據。

七、綜上所述，本件原告上開主張各節，均非可取。原告上開違規情事，事證明確，堪予認定。從而原處分認事用法俱無違誤，複核決定、爭議審議審定及訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第七庭