臺北高等行政法院判決

103年6月25日辯論終結

原告

劉錫宮

被告

勞動部勞工保險局

代表人

羅五湖（局長）住同上

訴訟代理人

郭乃華

　鄭詠云

上列當事人間勞保事件，原告不服勞動部中華民國103 年2 月7日勞訴字第1020031048號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、事實概要：原告為彰化縣社頭鄉農會前被保險人，退職後於民國（下同）102 年2 月19日因噪音性聽力損失、創傷後壓力症候群申請職業病失能給付。案經被告審查結果，以原告未補具該專科醫師出具之勞工保險失能診斷書，乃於102 年7 月4 日以保給殘字第10260377680 號函（下稱原處分）核定所請職業病失能給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經以102 年10月2 日102 保監審字第2966號審定書審議駁回，原告復提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：原告因於碾米廠房及稻穀乾燥中心工作，導致聽力受損、精神壓力病症，於97年1 月14日首次發生眩暈病症就診，並經財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）神經醫學科及耳鼻喉科醫師診斷不宜長期從事高壓力工作，僅能從事輕便工作。嗣原告自100 年9 月起又至臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）就診，並於102 年2 月7 日由該院職業醫學科黃百粲醫師依彰化基督教醫院病例、聽力檢查、原告使用抗憂鬱藥物時間達2 年以上等資料事證，綜合診斷後，開具勞工保險失能診斷證明書，並有醫師囑言綜合評估失能等級9 ，相當於工作能力減損40％之乙種診斷證明書。又勞工保險失能給付標準第3 條附表並未就被告綜合全部症狀定其失能等級，須指定何科別醫師開立按其失能與勞動能力之減損程度診斷書；而勞工保險被保險人退保後罹患職業病者請領職業災害保險失能給付辦法（下稱失能給付辦法）第2 條第1 項第2 款規定，請領職業災害保險失能給付者應備之文件為職業醫學專科醫師開具之職業病診斷書，且勞動部88年12月1 日88勞保三字第001092號函亦僅提及職業病診斷書應由經審定合格之職業病診療醫師開具。再者，勞工保險條例第54條之1 所定個別化之專業評估機制，係自102 年8 月13日開始施行，原告於102 年2 月7 日即取得萬芳醫院職業醫學科醫師勞工保險失能診斷證明書及乙種診斷證明書，並無勞工保險條例第54條之1 規定之適用。是原告檢具萬芳醫院職業醫學科勞工保險失能診斷書、彰化基督教醫院病歷、勞工保險職業病職歷報告書等文件，向被告申請失能給付，被告應予審定並准許所請等情。並聲明求為判決：㈠訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。㈡被告對於原告102 年2 月8 日申請，應作成准予核付88年2 月23日至89年2 月28日及91年9 月2 日至97年5 月21日職業傷害職業病給付新臺幣（下同）61萬4,600 元之行政處分。

三、被告則以：原告於102 年2 月19日因噪音性聽力損失、創傷後壓力症候群申請職業病失能給付案，其雖提出萬芳醫院開具之勞工保險失能診斷書及乙種診斷證明書等文件，然萬芳醫院職業醫學科黃百粲醫師於102 年2 月7 日所開具之職業病乙種診斷證明書內醫師囑言並非失能診斷，被告審核時仍須在申請書件齊備，就診斷失能部位參酌其他相關資料始得進行審查，本件原告尚未提供必要之申請書件供被告審查其失能程度，故原告醫囑中所稱綜合評估失能等級9 ，顯非被告所為之核定。況萬芳醫院102 年2 月7 日勞工保險失能診斷書，係由職業醫學科專科醫師開具，並非精神科專科醫師所出具，與規定並不符。為了解原告就診情形及症狀是否固定，再行治療仍不能期待其治療效果，原告應補具精神科專科醫師出具之勞工保險失能診斷書及因該病於精神科專科就醫2 年以上之診斷證明書等相關資料再憑辦理，然原告迄未補具，被告依勞工保險條例第25條規定，核定所請失能給付不予給付，應無不當。又原告所附勞工保險失能診斷書記載，原告聽覺診斷失能時之平均聽力閾值為：右耳13.3分貝、左耳15分貝，尚不符合一耳聽力平均閾值在70分貝以上之聽力失能規定。另勞工保險條例第54係針對被保險人請領失能年金給付時之審查依據，然原告於失能給付申請書上係勾選一次領取失能給付，且尚未提供必要之失能診斷書供被告審查其失能程度，原告主張被告未依勞工保險條例第54條之1 第3 項之個別化專業評估機制規定定其等級乙節，顯係誤解等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。

四、兩造之爭點：原告提出萬芳醫院職業醫學科醫師開具之失能診斷書及乙種診斷證明書等文件，申請失能給付，是否符合規定？茲分別論述如下。

五、本院之判斷：

㈠按「保險人退保後，經診斷確定於保險有效期間罹患職業病者，得請領職業災害保險失能給付。」「被保險人無正當理由，不接受保險人特約醫療院、所之檢查或補具應繳之證件，或受益人不補具應繳之證件者，保險人不負發給保險給付之責任。」「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之50，請領失能補償費。」「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。……」勞工保險條例第20條之1 第1 項、第25條、第54條第1 項及同條例施行細則第68條分別定有明文。次按勞工保險失能給付標準附表第4-4 項規定：「一耳聽力平均閾值在70分貝以上者。」，為11等級。勞工保險失能給付標準附表「精神」失能審核基準：一、精神失能等級之審定基本原則：須經治療2 年以上，始得認定。審定時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。二、審定時，須由精神科專科醫師診斷開具失能診斷書；必要時保險人得另行指定神經科、復健科、職業醫學科等專科醫師會同認定。另「神經」失能審核基準：一、神經失能等級之審定基本原則：須經治療6 個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術術後6 個月以上，始得認定。審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。二、審定時，須由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具失能診斷書；必要時保險人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定。

㈡經查，原告為彰化縣社頭鄉農會前被保險人，退職後於102年2 月19日因噪音性聽力損失、創傷後壓力症候群，檢具萬芳醫院職業醫學科黃百粲醫師開具之勞工保險失能診斷書等文件，向被告申請職業病失能給付，經被告通知補具精神科專科醫師出具之勞工保險失能診斷書，惟原告迄未補具之事實，為兩造所不爭執，並有勞工保險被保險人投保資料表、勞工保險失能給付申請書及給付收據、勞工保險失能診斷書、被告102 年3 月11日、4 月8 日及5 月15日保給簡字第102031005657號函等件影本在卷可憑( 見原處分卷第1-11 頁)，堪信為真實。從而，被告以原告未補具精神科專科醫師出具之勞工保險失能診斷書，不予給付原告所請失能給付，揆諸首揭規定，並無不合。

㈢原告雖主張其已提出萬芳醫院職業醫學科黃百粲醫師開具勞工保險失能診斷證明書及乙種診斷證明書，且勞工保險失能給付標準附表及失能給付辦法第2 條第1 項第2 款等，亦僅規定請領職業災害保險失能給付者應備之文件為職業醫學專科醫師開具之職業病診斷書，而本件原告係於102 年2 月7日取得上開證明文件，並無勞工保險條例第54條之1 規定之適用云云。經查：

1.按「依本條例第20條之1 規定請領職業災害保險失能給付者，除依本條例施行細則第68條第1 項規定檢具相關書件外，應另備下列文件：…二、地區教學醫院以上、經行政院衛生署新制醫院評鑑優等以上、新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑合格之醫院之各專科醫師，或全民健康保險特約醫院或診所經中央衛生主管機關審定合格之職業醫學專科醫師開具之職業病診斷書。…。」失能給付辦法第2 條第1 項第2 款定有明文。準此，保險人退保後，依勞保條例第20條之1 規定請領職業災害保險失能給付者，除依勞保條例施行細則第68條第1 項規定，應檢具失能給付申請書及給付收據、失能診斷書、經醫學檢查者附檢查報告及相關影像圖片外，尚應另提出經中央衛生主管機關審定合格之職業醫學專科醫師開具之職業病診斷書。而勞工保險失能給付標準附表「精神」失能審核基準已明文規定，審定時須由精神科專科醫師診斷開具失能診斷書，業如前述，從而，保險人退保後，如欲請領職業災害保險失能給付者，除應檢具失能給付申請書及給付收據、失能診斷書、經醫學檢查者附檢查報告及相關影像圖片外，尚應另提出職業醫學專科醫師開具之職業病診斷書。換言之，職業醫學專科醫師開具之職業病診斷書非可替代專科醫師診斷開具失能診斷書。

⒉查原告所提出之失能診斷書雖係由萬芳醫院職業醫學科專科醫師開具，但原告乃因噪音性聽力損失、創傷後壓力症候群申請職業病失能給付，依前揭規定，有關精神失能審核基準，審定時須由精神科專科醫師診斷開具失能診斷書，被告認原告應補具精神科專科醫師所開具之失能診斷書，始與規定相符，核諸上開規定及說明，被告命原告為補正，洵屬有據。原告主張其已提出由職業醫學科專科醫師開具之失能診斷書，毋庸再補正，顯係對法令之誤解。原告迄未補具上述相關資料，被告依勞工保險條例第25條規定，核定所請失能給付不予給付，並無違誤。另原告所附職業醫學科開具之失能診斷書載，原告聽覺診斷失能時之平均聽力閾值為：右耳13.3分貝、左耳15分貝，尚不符合「一耳聽力平均閾值在70分貝以上者」之聽力失能規定。原告又主張本案無勞工保險條例第54條之1 第2 項規定之適用，因該規定係針對失能年金給付之規定，核與本案無涉，本無該法條之適用。綜上，原告之主張，均不可採。

六、綜上所述，原告所訴各節均不可採，被告以原告申請勞工保險失能給付，經通知仍未補具精神科專科醫師出具之勞工保險失能診斷書，乃依勞工保險條例第25條規定，不予給付其所請失能給付，於法並無違誤，訴願決定及爭議審定予以維持，亦無不合，原告仍執前詞，訴請撤銷，並請求被告應作成准予核付88年2 月23日至89年2 月28日及91年9 月2 日至97年5 月21日職業傷害職業病給付61萬4,600 元之行政處分，均為無理由，應予駁回。

七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法經本院斟酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。

八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第六庭