臺北高等行政法院判決

107年7月12日辯論終結

原告

周嘉鵬

訴訟代理人

林靜文 律師

被告

勞動部勞工保險局

代表人

石發基（局長）

訴訟代理人

劉月萍

　葉慧敏

上列當事人間勞保事件，原告不服勞動部中華民國106年12月7日勞動法訴字第1060013489號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、事實概要：原告以因雙極性情感異常於民國105年9月30日診斷失能，並於105年12月8日申請普通疾病失能給付。案經被告審查，以原告所患於105年9月30日診斷失能時符合勞工保險失能給付標準附表第1-4項第7等級，失能程度與其103年12月4日退保屆滿1年時相當，乃以105年12月19日保職核字第105031025317號函核定所請失能給付以其退保屆滿1年之日為實際永久失能日發給給付，按第7等級給付標準發給440日普通疾病失能給付計新臺幣（下同）643,852元（下簡稱原處分）。原告不服，申請審議，業經勞動部於106年3月31日以勞動法爭字第1060002322號審定書審定申請審議駁回（下簡稱爭議審定），原告仍不服，提起訴願復遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。

二、原告起訴主張略以：原告因遭前公司江（原告起訴狀誤為「藍」）軍企業有限公司（下稱江軍公司）不當解雇，致產生嚴重之精神疾病，致無法繼續下一個工作，而開始持續就醫，雖審查意見：「經查閱病歷影本，周君病情在兩個時點大約相當，周君因情感疾患合併恐慌症，接受治療2年以上，簡易智能狀態測驗（MMSE)為22分，魏氏成人智力測驗第三版(WAIS-111)總智商為67分，臨床失智評估量表（CDR)為0.5分，僅能從事輕便工作，符合精神失能第1-4項第7等級。」而認為在105年9月30日與104年12月4日之失能程度相當，但原告認為失能程度符合第幾項第幾等級等疑義，均有再送特約專科醫師審查必要，而申請爭議審定；但被告將原告申請爭議審議駁回，略以。總共有2位特約專科醫師先後綜合審查，一致認定如同失能核定函之認定失能等級。然本件究如何審定？被告僅稱尊重專業。而原告於104年1月19日即至永和耕莘醫院就醫，被告上開決定是否均有依據憑證？原告另主張依據勞工保險條例第28條、第56條能重新鑑定原告精神失能之等級、狀況。被告應自行審查原告本件提出另至慈濟醫院就醫之病歷等證據，並應認定原告符合失能給付標準第1-3項第3等級之情狀並依法給付。爰起訴聲明：１、原處分及訴願決定關於後開第2項不利原告部分均撤銷。２、被告應依原告105年12月8日勞工保險失能給付申請書及給付收據作成失能給付標準第1-3項第3等級普通疾病給付840日（應扣除原核定440日）之行政處分。３、訴訟費用由被告負擔。

三、被告答辯略以：

（一）原告之失能症狀及程度常涉醫學專業領域，非被告或勞動部之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見。本案歷經被告及勞動部特約專科醫師據勞工保險失能診斷書及相關病歷資料詳予審查，咸認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準表第1-4項第7等級，則被告參酌上開專業醫理見解，所為之原核定並無不當。另依改制前行政院衛生署89年3月17日衛署字第89013119號書函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」至起訴狀所附衛生福利部中央健康保險署門診資料非勞工保險條例施行細則第68條第1項所規定失能診斷書，且原告審議時所附臺北慈濟病歷資料係原告退保1年後（即104年12月4日後)之就診病歷，亦非勞工保險條例施行細則第68條第1項所規定失能診斷書。

（二）依勞工保險條例施行細則第6條第2項之規定，保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。即被告因審查業務需要，依法得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權。原核定之失能程度經被告及勞動部共2位專科醫師就永和耕莘醫院出具之勞工保險失能診斷書及相關病歷資料（含心理檢查報告、耕莘醫院及臺北慈濟醫院病歷資料）詳予審查，提具專業醫理見解，咸認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第1-4項第7等級，且被告及勞動部所委請之特約專科醫師負責審查全國申請勞工保險給付之案件，其判斷標準係屬公平、客觀。被告已盡職權調查之能事，是被告依法定相關審查程序所為處分，並未有何違法或判斷有恣意濫用之情事。並聲明：１、駁回原告之訴。２、訴訟費用由原告負擔。

四、兩造之聲明陳述同上，即兩造對原告因雙極性情感異常於105年9月30日診斷失能，並於105年12月8日申請普通疾病失能給付之事實均不爭執，因此本件兩造間首要爭點厥為，被告審查原告失能程度符合失能給付標準附表第1-4項第7等級，按第7等級給付標準發給440日普通疾病失能給付計643,852元，是否適法？

（一）本件應適用之法律及本院見解：

１、行為時勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第20條第1項規定：「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第54條之1第1項規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」前開勞工保險條例第20條第1項立法意旨載明，在保險有效期間發生同一傷病事故引起之失能給付，在保險效力停止之日起一年內，亦得請求給付。

２、行為時勞工保險條例施行細則第68條規定：「（第1項）依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。（第2項）保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」第69條第1項規定：「依本條例第53條或第五54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。但被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，符合勞工保險失能給付標準第3條附表規定之治療期限，經專科醫師診斷證明為永久失能，且其失能程度與保險效力停止後屆滿1年時之失能程度相當者，為症狀固定，得依本條例第20條第1項請領失能給付，並以保險效力停止後屆滿1年之當日為得請領之日。」上開勞工保險條例施行細則第69條第1項立法意旨略以：「一、鑒於勞工保險失能給付標準附表於各失能種類明定治療期間（依各失能種類分別訂定有六個月、一年、精神為二年），致有被保險人在保險有效期間發生傷病事故，因遭雇主解僱等原因離職退保，其治療期間又超過本條例第二十條第一項規定之保險效力停止後一年內得請領失能給付之規定，致影響其權益，爰於第一項增訂但書規定，以保障渠等之保險給付權益。二、依本條例第53條、54條規定，失能給付之請領，應以傷病經治療後『症狀固定，無法期待其醫療效果』為要件，爰於第一項但書明定渠等於達規定之治療期限，經專科醫師診斷證明為永久失能且失能程度與保險效力停止後屆滿一年時之失能程度相當者，為症狀固定，得請領失能給付。又依本條例第20條第1項規定，被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內診斷失能者，始得請領失能給付，故明定『保險效力停止後屆滿一年之當日』為得請領之日，據以計算請求權時效之起算日。」

３、再按依勞工保險條例第54條之1第1項授權訂立之勞工保險失能給付標準第2條規定：「失能種類如下：一、精神。……」。第3條規定：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表」、第5條第1項第7款款規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：……七、第7等級為440日。……」。而勞工保險失能給付標準第3條附表失能項目第1-4項規定失能狀態：「精神遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者。」為第7失能等級。同附表「神經」失能審核基準規定：「一、神經失能等級之審定基本原則：須經治療2年以上，始得認定。審定時應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。二、審定時，須由神經科專科醫師診斷開具失能診斷書；必要時保險人得另行指定神經科、復健科、職業醫學科等專科醫師會同認定。三、精神失能須經心理衡鑑或職能評估、『簡易智能狀態測驗（MM SE）』、『魏氏成人智力測驗（WAIS）』或『臨床失智評估量表（CDR）』等評估始可診斷。四、精神失能同時併存中樞神經系統機能失調時，須綜合全部症狀定其失能等級。」

４、又按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為勞工保險條例第28條所明定。而勞工保險條例之保險人受理勞工保險（失能）給付之申請案件，因審核之必要，自得要求相關人提出報告，並調閱被保險人之病歷資料予以審查，且為盡職權調查證據之義務，遇有醫理上之疑義時，自得囑請具有專業知識之專科醫師審查，提供意見以供參酌。另被保險人申請保險給付時，所檢具特約醫院出具之失能診斷書，僅係其申領保險給付必備要件之一；被告審核是否符合給付標準，非僅以該診斷書為唯一依據。同時依勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定勞工保險失能給付標準之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準區分失能等級，被保險人症狀達於何種失能等級，由被告基於法定職權加以審查認定，並決定是否核發失能給付。此種失能等級之審查、認定，涉及醫理專業領域，雖非被告一般承辦人員所能逕行認定，因此被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、失能診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見；即在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告，而被告詢問專業意見後並據為決定依據之最終審查核定權，基於憲政上之權力分立原則，除被告之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其就專業事項之判斷餘地，法院對判斷結論應予尊重（參照最高行政法院105年度裁字第1174號裁定）。

（二）兩造對事實概要欄記載及下開事實並不爭執，並有兩造提出之證據附原處分卷本院卷可查，自足認為真實。

１、原告原任職江軍公司並加入原告勞工保險，嗣於103年12月4日退保（詳原處分卷第4頁勞工保險被保險人投保資料表），原告起訴狀認原告任職藍軍企業有限公司，核與前揭證據資料不符，應予更正。

２、105年12月8日，原告提出勞工保險失能給付申請書及給付收據，向被告提出本件失能給付申請（原處分卷第1頁）；同時並檢附勞工保險失能診斷書（原處分卷第5頁至第7頁）。

⑴其中經評估診斷永久失能日期為105年9月30日；另特約醫師審查意見：經查閱病歷影本，周君病情在兩個時點大約相當，周君因情感疾患合併恐慌症，接受治療2年以上，簡易智能狀態測驗（MMSE)為22分，魏氏成人智力測驗第三版(WAIS-111)總智商為67分，臨床失智評估量表（CDR)為0.5分，僅能從事輕便工作，符合精神失能第1-4項第7等級。

⑵被告為原處分前，就本件原告失能程度經被告及勞動部共2位專科醫師就永和耕莘醫院出具之勞工保險失能診斷書、永和耕莘醫院出具之心理衡鑑報告（見原處分卷第57-60頁）、永和耕莘醫院乙種診斷證明書（見原處分卷第61-63頁）、永和耕莘醫院病歷貼單（見原處分卷第65-149頁）及原告提出臺北慈濟醫院病歷資料審查後，始有上開結論。

３、105年12月19日，被告以保職核字第105031025317號函（即原處分，詳原處分卷第9頁）原告略以，被告審查原告前開失能給付申請，認符合失能給付標準附表第1-4項；而按診斷永久失能之當月起前6個月平均月投保薪資43,900元（平均日投保薪資1,463.3元），發給07等級普通傷病失能給付440日計643,852元，已於105年12月19日核付。

４、106年1月3日原告對原處分不服，申請爭議審議（原處分卷第11頁），並附台北慈濟醫院105年12月14日開立之診斷證明書（原處分卷第13頁）及原告電子病歷（原處卷第15頁至40頁）。

５、106年3月24日，勞動部就原告上開申請審議案，作成勞動法爭字第1060002322號爭議審定書（詳勞動部訴願卷第86頁至88頁），駁回原告申請（下簡稱爭議審定）。理由略以：「經本部將所送天主教永和耕莘醫院105年10月4日出具之勞工保險失能診斷書（診斷永久失能日期：105年9月30日）、永和耕莘醫院及台北慈濟醫院就診病歷等全案資料送請本部特約專科醫師審查表示，雙極性精神症狀不致持續之現實感障礙，據申請人105年8月31日施測結果，簡易智能狀態測驗（MMSE)為22分、總智商（FIQ)為67分，略低於正常人標準，符合第1-4項第7等級，則勞工保險局原核定按第7等級發給所請普通疾病失能給付，尚無不當，申請審議應予駁回。」

６、106年5月４日原告不服原處分及爭議審定書提起訴願（詳訴願卷第18頁），嗣勞動部於106年12月7日以勞動法訴字第1060013489號訴願決定駁回原告訴願，原告不服提起本件訴訟。

（三）經查，本件原告於103年12月4日退保，故依據勞工保險條例第20條第1項，原告應於104年12月4日前（自退保後一年內），始得以因雙極性情感異常病因申請失能給付；然本件原告罹患「雙極性情感異常」合理治療期間為2年，而勞工保險條例施行細則第69條第1項，及依被告歷年來行政慣例，均放寬申請期限，爰認本件原告經評估診斷永久失能日期雖為105年9月30日，但原告本件失能程度與退保後1年即104年12月4日相當（依據失能診斷書、心裡評鑑報告、永和耕莘醫院就診病歷資料等），故核准原告本件失能給付如原處分及爭議審定書，業經被告陳述明確，因此本件原告本件聲請未逾勞工保險條例第20條第1項規定，應先敘明。

（四）次查，本件原處分核定原告永久失能且符合精神失能第1-4項第7等級失能程度，業經被告及勞動部共2位專科醫師就原告申請書及永和耕莘醫院出具之勞工保險失能診斷書及被告職權調閱原告相關醫療病歷等資料審查，又專科醫師提出之專業意見及醫理，均認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第1-4項第7等級（440日），且上開決定又無恣意濫用及其他違法情事，參見前揭判斷餘地之說明，本院自應認原處分及爭議審議並未違法。原告未指明原處分有何違法處，亦未提出證據，逕認被告應作成失能給付標準第1-3項第3等級普通疾病給付840日失能給付云云，自無理由，應予駁回。

（五）原告雖主張依據原證1（衛生福利部中央健康保險署，原告門診資料，及原告104年01月19日即至永和耕莘醫院就醫等資料）及原證2（107年5月23日診斷證明書，記載原告目前無工作能力，需要長期休息療養）得請求失能給付標準第1-3項第3等級普通疾病給付云云，然查原告上開證據中：

１、原告之病歷及永和耕莘醫院診斷書，本即是由被告及勞動部特約專科醫師據勞工保險失能診斷書及相關病歷資料詳予審查之依據。且門診就醫資料，尚非屬勞工保險條例第54條之1第1項之「診斷書」。

２、至原告本件訴訟所附衛生福利部中央健康保險署門診資料及臺北慈濟病歷資料（包含即臺北慈濟醫院105年12月14日開立之診斷證明，及原證2之107年5月23日診斷證明書），則為原告退保1年後（即104年12月4日後）之診斷證明書（病歷資料非診斷書如前述），參照前揭勞工保險條例第20條第1項及施行細則第68條第1項規定（如上述至多僅能以本件勞工保險失能診斷書上記載原告105年9月30日永久失能之證據為本件決定原告符合給付標準第1-3項之何等級），本不能充作被告審查原告本件失能程度之依據。

３、據上，本件原告主張依據原證一、二足認原告因病失能狀況符合勞工保險失能給付標準附表第1-3項「精神遺存顯著失能，終身無工作能力，為維命必要之日常生活活動尚可自理者。」失能等級第3等規定云云，即對法令嚴重誤解，核無足採。

（六）再查，本件原告本件以因雙極性情感異常，於退保（103年12月4日）後之105年12月8日申請普通疾病失能給付，而被告以失能症狀及程度涉及醫學專業領域，併依勞工保險條例施行細則第6條第2項之規定，委請被告及勞動部特約專科醫師，依據原告提出之勞工保險失能診斷書及原告相關病歷資料詳予審查後，認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準表第1-4項第7等級等（「精神遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者。」）詳如上述，因此原告起訴質疑本件原處分未敘明如何審定原告符合失能給付標準表第1-4項第7等級？被告原處分是未附憑證及依據？云云，亦有誤會，應併敘明。

（七）末查，本件被告審查原告以因雙極性情感異常於105年9月30日診斷失能，並於105年12月8日申請普通疾病失能給付，且被告作成原處分時，亦調閱及審查前揭法令規定期限內之原告病歷，且本件原告已自行提出衛生福利部中央健康保險署原告就醫記錄（如原證一），因此原告再申請本院向中央健保局調取原告自103年12月4日起之就醫記錄（非診斷書），核無必要，應予駁回。至原告主張遭江軍公司不當解僱致病云云，縱認屬實，亦非本件請求失能給付應審酌事項，亦應附予敘明。

五、綜上，本件原告申請失能給付，已經2位特約專科醫師先後為綜合審查，均一致專業認定原告所患符合勞工保險失能給付標準附表第1-4項第7等級，詳如上述。本件被告認定原告所患於105年9月30日診斷失能時符合勞工保險失能給付標準附表第1-4項第7等級之處分及爭議審定，並無違法；訴願決定予以維持，核無不合，本件原告執前詞訴請撤銷並請求判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為判決基礎事證已明，原告聲請調閱臺北慈濟醫院病歷及兩造間其餘攻擊防禦方法，雖經審酌，亦不影響判斷結果，爰不一一敘明。

六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第七庭