臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度訴字第二○一八號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十一年度訴字第二○一八號

原告

甲○○○○○○

訴訟代理人

乙○○律師

被告

中央健康保險局

代表人

張鴻仁總經理

訴訟代理人

丁○○

　　　　　　　　丙○○

　　　　　　　　戊○○

右當事人間因全民健康保險事件事件，原告不服行政院衛生署中華民國九十一年五月

一日衛署訴字第○九一○○二二三七一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：被告於民國（下同）九十年一月九日至一月十五日派員訪查原告及保險對象（含實地勘查）發現，原告有為保險對象施行牙齒單面充填卻申報雙面或三面充填之醫療費用及記載不實病歷之情事，被告爰依全民健康保險法第七十二條及全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十八條之規定，以九十年七月三日健保醫字第○九○○○一五三八八號函（下稱原處分）處以該醫療費用二倍罰鍰暨停止特約貳個月，並以同年八月三日健保中字第○九○○○二五九四八號函（下併稱原處分）核算罰鍰為新台幣（下同）四千一百六十元。原告不服，申請複核，經被告重行審核，以九十年八月二十日健保醫字第○九○○○二八○三二號函維持原核定；原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以九十一年一月十日健爭審字第九一○○一一九號附（九○）權字第一二○一一號審定書駁回。但原告仍不服，提起訴願，嗣經行政院衛生署訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明求為判決：

⒈原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。

⒉訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明求為判決：如主文所示。

三、兩造之爭點：原告就被保險人李佩甄部分有無虛偽申報醫療費用之情事？就被保險人賴美儒、何梅玉、吳洪西姿、吳信宗及蔡婷薇部分究係單面充填與否？又就蔡婷薇部分有無多蓋保險卡之情事？

㈠原告主張之理由：

⒈次按全民健康保險法第七十二條前段所謂「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申請醫療費用者˙˙˙」，無論係以不正當行為或虛偽証明，行為人主觀上，應具有故意之意圖，始足該當。如申報醫療費用，係基於偶然之過失，或對單面、雙面填充，認知之問題，所生不同之結果，因顯非故意，應非屬全民健康保險法科罰之行為，為法理之所當然。

⒊本件被告據為認定李姓、吳洪姓、蔡姓、賴姓及何姓、吳姓等六名保險對象，有就診一次，竟蓋二格全民健康保險卡，及施行牙齒單面銀粉或複合樹脂充填，卻申報雙面或三面複合樹脂充填等違約情事，係依保險對象事後之陳述、Ｘ光片，及審查醫師之檢視資料，作為審查之証據。是以，本件首應究明者，厥為，原告實施牙齒根管治療後所為之Ｘ光片，是否足以為認定填充後之事實狀態？及對於保險對象之陳述、審查醫師現場之檢視，其正確性為何？實有詳為查明之必要。茲臚陳理由如后：

⑴本件被告所檢視之Ｘ光片，係齒根治療完成，尚未充填永久性填充物時之狀況，所呈現者，並非最後齒面填充之事實，因此，Ｘ光片不能作為認定最後補牙之事實証據資料。

①被告檢視之本件個案Ｘ光片，係原告向被告申請根管治療全民健康保險醫療費用給付時所提出，是齒根治療完成，尚未填充永久性填充物時之Ｘ光片。由於齒根治療與補牙，係個別之療程，因此全民健保給付係分開申請，又因被告對於補牙之給付，無需提出補牙前、後之Ｘ光片。為節省支出，所有之醫療院所對補牙後之填充狀況，皆未拍攝Ｘ光片，是以，被告所憑之Ｘ光片，皆屬齒根治療後之Ｘ光片，而非補牙後之Ｘ光片。

②按蛀牙之病患，而須做根管治療時，在治療之過程中，因需先自齒面鑽洞，深至可觸及神經之程度，以利治療，經多次治癒後，或將神經抽除後，始能將蛀洞以填充物永久充填之。但在根管治療之過程或完成後至補牙前之階段，為防止異物塞入蛀洞引起發炎，影響治療之效果；並保持口腔衛生，醫師必須在蛀洞填入臨時填充物，為必要之作為，本案被告及訴願機關所見Ｘ光片之最後一張填充物，即是此一階段之照片。唯因，此一階段之狀況，尚未填入永久性填充物（即補牙），是以，如遽以此階段之Ｘ光片，認定最後補牙之狀態，亦與事實不合。

③承前所述，Ｘ光片係根管治療後，補牙前之狀況。補牙，即係在齒面蛀洞處填入永久性之填充物也。而補牙之程序，磨掉蛀掉之部分，為必要之先行步驟。因此，最後齒面之何處應填入永久性填充物，端視齒面修磨之範圍、位置而定，而決定修磨之範圍、位置，須視蛀牙之狀況，可能由咬合面磨至側心或遠心面或舌側面不等。同一患者，亦可能在同一牙齒之其他齒面，有蛀牙之情況，但仍需以補牙，以維其健康，此一部分，皆於根管治療後，一併修磨，再行填補，因此，Ｘ光片呈現者可能只是一個根管治療之蛀洞，但補牙時，因同一牙齒其他齒面有蛀洞，或蛀牙嚴重已損及其他齒面，需一併填補，是以，根管治療後，所為填補之蛀洞，不一定只是進行根管治療時之蛀洞面，而出現填充二面或三面之情形。本案即有多位患者，屬前揭所述之情形。職是，本案所憑之Ｘ光片，確實無法顯示最後齒面補牙之狀況。因而，判斷是否雙面或三面填充，應具體檢視補牙後之齒面，而非Ｘ光片，是以，認定補牙之有無，Ｘ光片顯乏証據力。

⑵審查醫師因受限於現場設備及光線不足，所作之單面、雙面認定，顯然有誤：

①由被告對吳洪姓、賴姓、何姓、吳姓保險對象，為實地勘驗，係以攜帶式牙科專用手電筒在旁打光，並以牙科拋棄式器材檢查，惟因尚不能明確，尚須於回去後，再核對Ｘ光片之情，可証，原告多次就審查醫師，因受限於現場設備及光線問題，影響檢查之正確性之說詞可信，但由於Ｘ光片無法呈現齒面填充之狀態，已如前述，是以，審查醫師縱於事後，再核對Ｘ光片，亦無法據此確認齒面之填充，究為單面或雙面。

②保險對象李珮甄部分：關於李珮甄３２、３３牙齒銀粉單面充填，而申報以樹脂雙面充填之部分，係原告因看診病患多，未即時登載病歷，致因事後謄寫病歷時發生誤植所致，此種錯誤，相信醫師同道，皆有此經驗，要非原告為脫免責任，所為不實之辯詞，況由被告抽查之案件中，亦僅本案發生此一誤植之情況，如非誤植，而係蓄意虛列，則在被告抽查之諸多病歷中，當不止於此。由是，益徵，原告所辯本件確係病歷誤植所致，並非故意，堪為可信。

③保險對象吳洪西姿之部分：查保險對象吳洪西姿之下顎前門牙，因其切端部位已有嚴重之磨損（耗），因此而形成了一個磨損（耗）面（如圖一所示），而此磨損（耗）面，原告為幫其回復正常齒面，將填補面，由此磨損（耗）面延伸到舌側面，原告認為是雙面填補。訴願機關於訴願決定書載：「依病歷記載及Ｘ光片顯示，係先作治療再填補，由咬合面至舌側面之窩洞」，訴願機關既亦認定本案填補面係由咬合面填至舌側面之窩洞，自屬雙面而非單面。而所謂單面、雙面之認定，以填補面之數決定，如所填補者為二個單面，自屬雙面，如係由一面沿伸至另一面，所填補者亦為二個面，無論從填充面，或難度上，皆高於二個單面，焉有以單面認定之理。且此一部分，嗣亦經由公正之鑑定機關，即台中市牙醫師公會鑑定，認定保險對象吳洪西姿「切緣磨耗＃３１、＃３４及舌側面齲＃３１、＃４１，並已有複合樹脂充填。可證本件確有雙面填充，要非單面，有診斷證明書影本可稽。

④保險對象蔡婷薇部分：蔡婷薇為東海大學僑生，牙齒狀況極差，為短期儘速將牙齒診治完成，因此看診之次數非常頻繁，由病歷所載，自八十九年十一月二日起至九十年一月三日止，共看診三十九次之多，非被告所認十幾次，可見本件保險對象，幾乎天天看診，在看診次數如此密集之情況，實在很難想像保險對象，能記得那天去看診？那天未看診？另由前開保險對象確有於八十九年十二月五日與原告有約診之情形，可証保險對象於前揭時間，有至原告診所就診，有約診簿影本可稽。是以，被告如僅憑保險對象所為錯誤記憶之陳述，即遽為認定保險對象蔡婷薇未於八十九年十二月五日就診，顯然粗率。又蔡婷薇２２、２３牙齒確為雙面充填，並非單面充填。被告於九十年八月廿日以健保醫字第○九○○○二八○三二號函，指稱原告對蔡婷薇為單面充填而申報雙面充填之事乙節，並未提出異議，遽為認定違規事實明確。唯如前述，係原告不諳法令，處理本件爭議事件，又為生平第一次，並無經驗，在慌亂中，有掛一漏萬之差池，致未於答辯過程中，即時提出異議，在所難免，此經鑑定機關台中市牙醫師公會所為鑑定結果，由該會出具証明，確認本案所有，被告認定為單面填充之個案，均係雙面、三面填充，可証，本件確係審查醫師因受限於設備、光線問題，作出錯誤之審查。是以，不應以原告未即時提出異議，即遽為認定該部分，已臻明確。

⑤保險對象賴美儒之部分：賴美儒３５牙齒，確係雙面填充，非單面填充。本案於審查醫師檢查後，原告即曾請其回診所，詳細檢查，確定雙面填充，並非單面填充。此部分，嗣亦經由鑑定機關台中市牙醫師公會鑑定，經該會鑑定結果，確認「齲齒３５咬合面及遠心側，已有複合樹脂充填」可證，本件確為雙面填充，被告之審查醫師所為之認定，顯然有誤。

⑥保險對象何梅玉之部分：何梅玉之情形，與前揭賴美儒同，其雙面填充之事實，亦經台中市牙醫診師公會出具證明：「左下第小一臼齒、遠心側及咬合面均有複合樹脂填補，左下第二小臼齒近心側及咬合面及遠心側面均有複合樹脂填補」可證，本案例，確為雙面及三面填充，被告之審查醫師所為單面填充之認定，明顯錯誤。

⑦保險對象吳信宗部分：吳信宗就診初始，並未表明要做牙套，因此補牙時，即以銀粉充填雙面，而於牙齒填補後，一段時日，始表示要做假牙。原告為製作牙套，而於九十年一月四日完成修磨作業。並施行咬模，於咬模後，即交由東泰牙科技工所製作假牙。為裝置假牙，修磨原有齒面，乃必要之程序，本件即在此種情狀下，完成修磨作業。但由於修磨過程，已將＃１５牙齒其鄰接面部分原有蛀蝕，及填充物之部分修磨掉，如圖二上所示為修磨前，圖二下所示為修磨後之情形，不意，修磨後，審查醫師始前去檢視，因審查醫師檢視時，填充物已遭修磨掉，是而，誤以為本案僅係單面填充。詎訴願機關仍以修磨前之Ｘ光片，認定＃１５牙齒部位只有咬合面充填，仍未查，補牙前之狀況，為如附圖二上所示，因吳信宗蛀牙造成咬合面內外高度不同，為使其咬合面平整，以利咬合，必須由咬合面填高再沿伸至側面，依前述之填補狀況，確屬二面填充而非單面。吳信宗於九十年一月四日修磨牙齒，製作牙模之事實，有原告於九十年一月四日交付東泰牙科技工所技工指示單及該技工所出具證明書影本及牙齒模型之照片可稽，職是，吳信宗之牙齒既已於九十年一月四日修磨，其先前填補之狀態已改變，審查醫師未查，竟以嗣改變後之事實，率而認定本案為單面填充，原告難以甘服。

⒋本件被告認定原告有單面填充虛報雙面、三面填充之情，應係審查醫師審查過程，受限於場所，設備之不足，難臻正確所致。本案除李珮甄個案係原告謄寫病歷時發生誤植所致，及蔡婷薇已不在國內，無法敦請公正單位進行鑑定外，其他所涉保險對象賴美儒、何梅玉、吳洪西姿之部分，業由台中市牙醫師公會鑑定，確認係雙面或三面填充。由前揭鑑定可明，審查醫師所為之檢視確實有誤。

⒌被告審查之Ｘ光片，係原告實施牙齒根管治療後，尚未充填永久性填充物時之狀況，所呈現者，並非最後齒面填充之事實，因此，以Ｘ光片能作為認定最後補牙之事實証據資料，顯非適當。台中地方法院曾向台中榮民總醫院函請提供專業意見，經該院於九十二年二月二十六日，以中榮醫行字第○九二○○○○九四二號函覆：「Ｘ光片是屬於二度空間的影像，而牙齒是三度空間的實體。二度空間的影像並無法完全表現出立體的關係。此外，牙齒之齒質亦須破壞一定程度才能從Ｘ光片上加以判讀。因此，單靠Ｘ光片並無法判定病患賴美儒、吳信宗及吳洪西姿之牙齒是單面或雙面齟齒，必須配合臨床實際口腔檢查才能得到正確的判斷」等意見，有該覆函影本可稽。是以，以Ｘ光片認定牙齒是單面或雙面齟齒，並據為判定係單面、雙面或三面填充，難期正確。

㈡被告主張之理由：

⒈全民健康保險法第七十二條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」次依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第一項第七款規定﹕保險醫事服務機構於特約期間有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者，保險人應予停止特約一至三個月。又依雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十八條第一項規定，特約醫事服務機構有前述辦法第三十四條規定情事之一者，被告應予停止特約一至三個月。

⒉原告主張所謂以不正當行為或虛偽證明，行為人主觀上，應具有故意之意圖，如申報費用，係基於偶然過失，或對單面、雙面填充，認知之問題，顯非故意，應非屬全民健康保險法科罰之行為乙節。查按司法院釋字第二七五號解釋文略以：「人民違反法律上之義務而應受行政罰之行為，法律無特別規定時，雖不以出於故意為必要，仍須以過失為其責任要件。但應受行政罰之行為，僅須違反禁止規定或作為義務，而不以發生損害或危險為要件者，推定為過失，於行為上不能舉證證明自己無過失時，即應受處罰」，故經被告查明原告確有對李姓等六名保險對象施行牙齒單面充填而卻向被告申報雙面或三面充填之醫療費用，顯有虛報醫療費用之事實，應屬故意，再者，縱然無故意，亦難謂無過失，參照上開解釋文，即應受罰。

⒊原告主張被告檢視之本案Ｘ光片，係原告向被告申請根管治療醫療費用給付時所提出，是齒根治療完成，尚未填充永久性填充物時之Ｘ光片乙節，惟查有關Ｘ光片係原告於九十年一月份訪查時所提供之保險對象全部Ｘ光治療紀錄，且係直接在診所調閱病歷時取得並複製非原告所稱於申請根管治療醫療給付時所提出，又被告已將Ｘ光片予以複製並附卷可參。

⒋原告主張審查醫師因受限於現場設備及光線不足，所作之單面、雙面認定，顯然有誤乙節，查被告實地勘驗保險對象之口腔時，係由審查醫師持牙科拋棄式器材，由訪查人員持攜帶式牙科專用手電筒在旁打光，應無燈光及儀器問題。另有關原告針對李姓等六名保險對象所提主張，被告分別答辯如左：

⑴保險對象李佩甄部分：按被告牙科審查醫師實地勘查及Ｘ光片所見，其３２、３３牙位係為單面銀粉充填。查原告亦自陳，前開牙位實際係為銀粉填補，因未即時登載病歷，事後謄寫病歷時發生誤植所致，足見本例事證明確。

⑵保險對象吳洪西姿部分：被告牙科審查醫師於九十年一月十一日實地勘查及Ｘ光片所見，其３１、４１牙位係為單面複合樹脂充填，又查原告檢送吳洪西姿於九十一年一月三十日業經台中市牙醫師公會之鑑定，其間保險對象口腔內之實際狀況與被告審查醫師當時專業之判斷間隔已達一年，原告主張不實難採信。

⑶保險對象蔡婷薇部分：查該保險對象於接受被告訪問時明確表示，八十九年十二月六日就診當次，原告一次蓋其健保卡Ｃ１及Ｃ２兩格，實際上Ｃ１卡格所蓋原告八十九年十二月五日之門診戳章為多蓋，其八十九年十二月五日並未至原告就診，該Ｃ１卡格是被原告多蓋門診戳章，上開訪問紀錄經其確認無誤後簽名附卷可稽。另按被告牙科審查醫師實地勘查及Ｘ光片所見，其２２、２３牙位係為單面充填，足見事證明確，原告事後檢送該保險對象八十九年十二月五日之約診簿影本，不足採信。

⑷保險對象賴美儒部分：惟按被告牙科審查醫師於九十年一月十日實地勘查及Ｘ光片所見，其３５牙位係為單面複合樹脂充填。又查原告檢送該保險對象於九十一年一月三十日業經台中市牙醫師公會之鑑定，其間保險對象口腔內之實際狀況與被告審查醫師當時專業之判斷間隔已達一年，行政訴訟理由礙難採信。

⑸保險對象何梅玉部分：經被告牙科審查醫師於九十年一月十一日實地勘查及Ｘ光片所見，其３４、３５牙位係為單面複合樹脂充填。又查原告檢送該保險對象於九十一年一月三十一日業經台中市牙醫師公會之鑑定，其間保險對象口腔內之實際狀況與被告審查醫師當時專業之判斷間隔已達一年，行政訴訟理由礙難採信。

⑹保險對象吳信宗部分：按被告牙科審查醫師實地勘查後，為慎重再行核對Ｘ光片確認１５牙位係為單面充填，原告主張不足採信。

⑺原告對上開六名保險對象一再堅稱確有為其牙齒填補雙面或三面，前曾向全民健康保險爭議審議委員申請審議時，該委員會為慎重起見，特委請牙科醫療專家依渠等病歷記載及Ｘ光片顯示，亦認為吳洪西姿、賴美儒、何梅玉、吳信宗等保險對象係屬單面充填而非雙面充填，顯見原告確有為保險對象填補單面卻向被告虛報雙面或三面醫療費用之事實。

理由

一、按全民健康保險法第七十二條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」次按全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第一項第七款規定﹕「保險醫事服務機構於特約期間有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者，保險人應予停止特約一至三個月」。又按雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十八條第一項規定，特約醫事服務機構有前述辦法第三十四條規定情事之一者，被告應予停止特約一至三個月。

二、本件原告起訴主張：原告係被告之特約醫療院所，就系爭六名被保險人，原告均有施以如申報醫療費用之醫療，並無不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述之情事，故原處分按原告領取之醫療費用處以二倍之罰鍰，並停止特約貳個月，於法無據，爰訴請如聲明所示。

三、被告則以：就系爭六名被保險人，其中五名被保險人，原告僅施以單面充填而非雙面充填之治療，卻向被告虛報雙面或三面醫療費用，另蔡婷薇部分，原告多蓋保險卡，故被告依規定處原告以罰鍰並停止特約貳個月，於法有據等語置辯。

四、本件兩造不爭之原告有對於該六名被保險人關於系爭牙齒施以充填治療，其中李佩甄部分，原告僅為銀粉單面充填，原告申報為雙面樹脂另保險充填，另被保險人蔡婷薇曾接受原告治療多次等情，有原告門診紀錄表、患者實地訪視紀錄表附於原處分卷可稽，堪信為真實。茲有爭執者，厥在於就原告就被保險人李佩甄部分有無虛偽申報醫療費用之情事？就被保險人賴美儒、何梅玉、吳洪西姿、吳信宗及蔡婷薇部分究係單面充填與否？又就蔡婷薇部分有無多蓋保險卡之情事？

五、經查：

㈠就被保險人賴美儒、何梅玉、吳洪西姿、吳信宗及蔡婷薇等五名，業經被告牙科審查醫師於九十年一月間實地訪視並勘查其充填狀況，勘查結果關於各系爭牙位均屬單面複合樹脂充填，此均有患者實地訪視紀錄表附於原處分卷可參。按牙齒係單面充填或係多面充填，於肉眼極易辨識，甚或非牙科醫師亦能辨識，查本件被告既係委請其牙科審查醫師戊○○醫師為勘查，是原告主張受限於燈光及設備等因素而有誤判之情形，難以採信。況對於上開勘查結果尚有被告直接自原告診所調閱病歷時取得並複製之Ｘ光片可資對照，此亦有Ｘ光片附卷可按。此觀諸原告提出之台中榮民總醫院九十二年二月二十六日中榮醫行字第○九二○○○○九四二號函覆：「Ｘ光片是屬於二度空間的影像，而牙齒是三度空間的實體。二度空間的影像並無法完全表現出立體的關係。此外，牙齒之齒質亦須破壞一定程度才能從Ｘ光片上加以判讀。因此，單靠Ｘ光片並無法判定病患賴美儒、吳信宗及吳洪西姿之牙齒是單面或雙面齟齒，必須配合臨床實際口腔檢查才能得到正確的判斷」等語，亦可證被告以實地勘查配合Ｘ光片判定是否為單面充填係屬可信。至原告於九十一年一月三十日送請台中市牙醫師公會鑑定一節，因其間保險對象口腔內之實際狀況與被告審查醫師當時勘查訪視之時間已間隔達一年以上，尚難信原告主張為真實。

㈡就被保險人李佩甄部分，原告不爭其僅為單面銀粉充填，卻申報為雙面樹脂充填，已如前述，是此部分與上開四名被保險人部分並無二致，均屬原告以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用者，尚不得僅以謄寫錯誤一語推卸責任。

㈢另就被保險人蔡婷薇部分，查該被保險人於接受被告訪問時表示：「我八十九年十二月六日持健保卡Ｃ卡至該診所就診，該診所一次蓋兩格健保卡（Ｃ１及Ｃ２），實際上Ｃ１八十九年十二月五日之門診戳章是該診所多蓋，八十九年十二月五日並未至原告就診，是該診所多蓋門診戳章：：：我是於八十九年十二月六日至該診所就診後回家才發現，該診所多蓋一格健保卡，並未向該診所詢問為何多蓋一格健保卡。」等語，此有經患者實地訪視紀錄表附於原處分卷可按，查該被保險人於受訪視當時年僅二十六歲，又係大學生，且上開回答之內容十分肯定明確，當無誤記之可能，原告僅以其自行製作之八十九年十二月五日約診簿影本為證，尚不足採信。

六、綜上所述，原告之主張，均無足採，原處分處原告以依其申報之醫療費用二倍之罰鍰即四千一百六十元並停止特約貳個月，認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，於法無據，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭審 判 長 法 官　王　立　杰

右為正本係照原本做成。

法院書記官 鄭 聚 恩