臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度訴字第四九三六號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十一年度訴字第四九三六號

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

廖碧英總經理

訴訟代理人

乙○○

　　　　　　　　丙○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年九月三十日勞

訴字第○○三一四九一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：

主文

事實

緣原告係由健寶工業有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因罹患鼻咽癌致吞嚥困難，於民國（下同）九十年九月十三日檢具私立中山醫學院附設孫中山先生紀念醫院（下稱孫中山紀念醫院）於同年月四日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以原告所患未符合勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃於九十年十二月四日以九十保給字第六○六一六九九號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以九十一年四月二十九日（）保監審字第○三二八號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：

甲、原告方面：

一、聲明：求為判決

１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。

２、命被告准予原告所請殘廢給付。

二、陳述：

１、原告因罹患鼻咽癌致咀嚼吞嚥機能遺存顯著障礙，經孫中山紀念醫院癌症腫瘤科主治醫師暨耳鼻喉科主治醫師開立勞工保險殘廢診斷證明書，其殘廢事證明確，且治療後牙齒機能已嚴重受到放射線傷害，呈顯著鈣化，整排牙齒嚴重崩裂，並經上開醫院牙科醫師診療，仍無法保留原生牙齒，且耳朵聽力亦嚴重受損傷害。被告僅依其內部特約之專科醫師意見，作成不予給付之處分，未考量原告因罹患鼻咽癌導致牙齒崩裂，咀嚼、吞嚥困難之實際病情，且原告每個月如期繳納勞工保險費，真正遇到困難時，被告卻不予給付，有欠公允。

２、原告因罹患鼻咽癌折騰多年，咀嚼吞嚥機能受損嚴重，且牙齒已整排嚴重崩裂，被告之專業醫師稱：「放射線治療引起之唾液減少，口乾為必然狀況，吞嚥會受影響，但食物只要不太乾（太乾須佐以湯汁）尚可進食。」云云，有待斟酌，原告狀況非該審查醫師及一般人所能體會，冀求正視弱勢勞工之無奈，秉關懷體恤之心，發揮勞工保險真正之功能與意義，落實照顧基層勞工之立場。

乙、被告方面：

一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。

二、陳述：

１、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。復依勞工保險條例第五十三條附表即勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列第四十一項障害項目規定「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者。」為第七級殘廢等級，給付標準四四○日。又勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼、嚥下及言語機能障害系列」附註一之（一）規定：「喪失咀嚼嚥下機能」係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者；同系列附註一之（二）規定：「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。

２、健寶工業有限公司為原告之投保單位，投保單位僅係代替被保險人辦理保險相關事宜，保險事故發生時之實際保險利益仍應歸屬於被保險人，故本件應以被保險人（即原告）個人名義起訴，方屬適法，訴願決定及審議審定誤以健寶工業有限公司為決定對象，確有疑義。本件原告以其罹患鼻咽癌致咀嚼嚥下機能遺存障害，於九十年九月十三日檢送孫中山紀念醫院於同年月四日出具之治療終止審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，參照該診斷書載略，傷病名稱：鼻咽癌吞嚥困難；治療經過：病人因鼻咽癌而接受放射線治療，因而導致口乾及吞嚥困難之副作用，目前病人只能以流質食物為食。案經被告向孫中山紀念醫院函詢原告之病況，並調閱其相關就診病歷及檢查報告等資料，據該院九十年十月三十一日中山醫九十川智歷字第九○一○三三號函復略以：原告咀嚼嚥下機能障害程度為因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下。該等資料經被告一併送請專業醫師審查，其審查意見記載：「放射線治療引起之唾液減少，口乾為必然狀況，吞嚥會受影響，但食物只要不太乾（太乾須佐以湯汁）尚可進食。」，據此，被告以原告所患未合上開規定，乃以九十年十二月四日九十保給字第六○六一六九九號函否准所請，於法並無不合，並經審議審定及訴願決定維持在案。

３、原告稱依勞工保險殘廢診斷書之記載，其殘廢事證明確，其鼻咽癌經放射治療後，牙齒機能已嚴重受到放射線傷害，呈顯著鈣化，崩裂嚴重，無法保留原生牙齒，耳朵聽力亦嚴重受傷損害云云。惟按勞工保險條例第五十三條附表之勞工保險殘廢給付標準表，其立法結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價，且為殘廢等級區分之基準，是被告（被告誤載為原告）及監理會之專業醫師評價被保險人之殘廢等級皆以此為審查原則，並非從被保險人所患病名而為評價。參照監理會專業醫師之審查意見略以，依孫中山紀念醫院出具之殘廢診斷書，原告為唾液減少，食物只要不太乾（太乾佐以湯汁）尚可進食，不符殘廢給付請領規定言語機能障害之給付標準。則原告因鼻咽癌經放射線治療，其過程雖引起唾液減少，口乾為必然狀況，吞嚥會受影響，惟食物只要不太乾尚可進食，故其所遺障害程度未達上開規定。另原告稱因鼻咽癌致牙齒障害部分，依殘廢給付標準表「牙齒障害」系列附註（一）之規定，「牙齒障害」係以遭受意外傷害者為限，而原告牙齒崩裂嚴重係因病導致，不在給付範圍，至於「聽覺障害」部分，原告得另案申請，被告再據以認定，併予敘明。

理由

一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。次按，勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第四十一障害項目規定「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者」為第七殘廢等級，給付標準四四○日；同系列附註一之（一）規定：「喪失咀嚼、嚥下之機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者；同系列附註一之（二）規定：「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。

二、本件原告係由健寶工業有限公司申報參加勞工保險之被保險人，因罹患鼻咽癌致吞嚥困難，於九十年九月十三日檢具孫中山紀念醫院於同年月四日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，案經被告審查，以原告所患未符合勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃於九十年十二月四日以九十保給字第六○六一六九九號函否准所請。原告不服，循序起訴謂被告僅依其內部特約專科醫師意見，未考量原告因罹患鼻咽癌導致牙齒崩裂、耳朵聽力嚴重受損、咀嚼、吞嚥困難之實際病情，且原告每個月如期繳納勞工保險費，真正遇到困難時，被告卻不予給付，有欠公允云云。惟查：

１、依前揭勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列之附註一所示，咀嚼、嚥下之機能所遺存之障害，係指因器質障害或機能障害，以致不能充分作咀嚼、嚥下運動為要件，至若可作咀嚼、嚥下運動，僅須配合液體嚥下時，尚不能認達於該標準表所稱之咀嚼、嚥下之機能障害。查原告檢送孫中山紀念醫院九十年九月四日出具之勞工保險殘廢診斷書略載，原告「傷病名稱：鼻咽癌吞嚥困難；治療經過：病人因鼻咽癌而接受放射線治療，因而導致口乾及吞嚥困難之副作用，目前病人只能以流質食物為食；殘廢部位：口腔」等語。經被告向孫中山紀念醫院函詢原告之病況，並調閱其相關就診病歷及檢查報告等資料，送請專業醫師審查後，認「放射線治療引起之唾液減少，口乾為必然狀況，吞嚥會受影響，但食物只要不太乾（太乾須佐以湯汁）尚可進食。」。嗣經監理會特約醫師審查意見亦認：「鼻咽癌放射治療後，唾液減少為必然現象，依孫中山紀念醫院九月四日出具之診斷書，本例為唾液減少，食物只要不太乾（太乾佐以湯汁）尚可進食，未達勞工保險殘廢給付標準中所列『咀嚼、嚥下及言語機能障害』之給付標準，核定不予給付，應無不當」等語。有孫中山紀念醫院九十年九月四日出具之勞工保險殘廢診斷書影本、被告之專業醫師審查意見表影本及監理會特約醫師審查意見表附原處分卷及審議卷足憑。從而，原告之情形既非不能充分作咀嚼、嚥下運動，是依前揭之說明，原告之情形尚不符合勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列之第四十一障害項目，被告依原告所檢送勞工保險殘廢診斷書之內容、專業醫師審查意見及勞工保險殘廢給付標準表之審定原則，所為否准原告所請殘廢給付之處分，要屬有據。

２、按勞工保險條例第二十八條及第五十六條分別規定保險人或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查與保險有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，可知勞保給付之核定權在於被告之綜合審定，而被告既得調查有關文件及另行指定醫師或醫院複檢，自必須有醫師判讀相關文件並提供專業意見，故被告及監理會委託專業醫師審查相關資料，而由被告綜合認定，要屬法定職權。凡此，原告症狀既不符勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，被告乃核定不予給付殘廢給付，並無不合。原告主張孫中山紀念醫院開立之勞工保險殘廢診斷證明書，記載其因罹患鼻咽癌致咀嚼吞嚥機能遺存顯著障礙，故其殘廢事證已臻明確乙節，洵不足採。

３、本件原告於九十年九月十三日向被告申請殘廢給付時所檢具之孫中山紀念醫院於同年月四日出具之勞工保險殘廢診斷書，其「牙齒障害」及「聽力障害」欄並未有任何記載，則原告訴稱其因罹患鼻咽癌導致牙齒崩裂、耳朵聽力受損等節，尚非本件原處分所得加以審酌，從而，原告如有其他符合勞工保險殘廢給付標準表所列障害項目之情形發生，得另案檢據向被告提出申請，非本件所應加以審究，附此敘明。

三、綜上所述，本件原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞，訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，及請求判命被告准其所請殘廢給付，為無理由，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭審 判 長 法 官　林樹埔