臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十一年度訴字第四九五九號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十一年度訴字第四九五九號

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

廖碧英總經理

訴訟代理人

乙○○

　　　　　　　　丙○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年十一月二十一

日勞訴字第○○四○四二三號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：

主文

事實

緣原告以離職退保後罹患塵肺症，於民國（下同）九十年六月二十日檢送行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮總）九十年六月十三日開具之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及肺功能報告，向被告申請殘廢給付。經被告函請原告前往其他醫院複檢，原告乃至財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）林口醫學中心複檢，並將該醫學中心於九十年九月三日開具之塵肺症診斷書、呼吸功能檢驗報告單等複檢資料補送被告辦理。嗣被告以原告肺功能測試品質不佳，迭次函請原告前往國立台灣大學附設醫院（下稱台大醫院）重作肺功能測試，惟原告遲未補送複檢證明文件，無法認定其殘廢程度，乃於九十一年四月三日以保給殘字第○九一一○○五三七七○號函先行否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會九十一年七月五日（）保監審字第一三二○號審定駁回，復向行政院勞工委員會提起訴願，亦遭九十一年十一月二十一日勞訴字第○○四○四二三號訴願決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：

甲、原告方面：

一、聲明：求為判決

１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。

２、命被告依據勞工保險殘廢給付標準表第四十七障害項目第七等級給付原告所請殘廢給付。

二、陳述：

１、原告因離職退保罹患塵肺症，檢送台北榮總九十年六月十三日開具之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及肺功能報告，向被告申請殘廢給付，因久未獲回音，親至被告處查詢，而因原告患有中重度聽力障害，造成被告所屬人員有所誤解，經被告以九十年七月二十日保給簡字第三一○二三四六二號書函請原告複檢重作肺功能測試。嗣原告前往長庚醫院林口醫學中心複檢，取得該中心於九十年九月三日開具之塵肺症診斷書、呼吸功能檢驗報告單等複檢證明送被告辦理。參照台北榮總及長庚醫院林口醫學中心之肺功能測試數據，分別為FVC：五十六％，FEV1：五十六％，FVC：五十二．一％，FEV1：五十七．七％，符合行政院勞工委員會八十八年八月四日台八十八勞保三字第○○三三二○九號函補充、增列勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準附註規定之FVC：五十一—五十九％，FEVl：四十一—五十九％之勞工保險殘廢給付標準表第四十七項目。

２、詎被告分別以九十年九月十九日九十保給字第六○四五一七五號及同年十月二十六日保給簡字第三一○二三四六二號書函，要求原告前往台大醫院或三軍總醫院複檢，並提供相關資料憑辦，惟被告所為二度複檢要求，於法無據，經原告以九十年三月三十一日申復書向被告及行政院勞工委員會提出上開疑義。被告仍以九十年十一月三十日九十保給字第一○二六四七一號書函稱原告所送資料之肺功能測試品質不佳，無法判定等級，尚須再複檢檢送資料憑辦云云，未對原告之疑義回覆，故原告亦對該函之要求，相應不理。被告及台大醫院另分別以九十年十二月二十日九十保給字第一○二八五五一號及九十年十二月二十一日（九十）校附醫秘字第三二三○八號函請原告配合辦理，是原告僅須複檢肺功能，不必出具複檢塵肺症診斷書，可證被告第二次囑令複檢，於法無據，且台大醫院醫師亦指出無法於短期內完成被告要求之複檢程序。原告又以九十年十二月二十四日申復書致台大醫院院長李源德，並副知行政院及行政院勞工委員會首長，經行政院秘書處九十一年一月三日院臺勞移字第○九一○○七九六二六號移文單載明得否指定醫院或醫師進行第二次複檢之法令釋疑等語，亦有該處九十一年二月二十七日院臺勞移字第○九一○○○八八○三號移文單可參。斯時，被告復以九十一年一月十五日九十保給字第一○二九九○五號函請原告前往台大醫院複檢肺功能，惟被告仍未指明究係何醫院所為肺功能測試品質不佳，復未依上開行政院秘書處二函囑辦理，顯有違誤。

３、台北榮總於塵肺症診斷書之數據，乃六次肺功能測試紀錄擇取數據最佳者，長庚醫院亦同。被告逕稱上開二醫院所為之肺功能測試報告及圖形顯示品質不良云云，惟稍具常識者，皆知悉出具殘廢證明者，須負法律責任，焉能輕率。被告特約醫院否定該二醫院所作之肺功能測試，逕稱Ｘ光照片無塵肺症症狀，經原告補送電腦斷層核磁照片，被告復稱有塵肺症第一型程度，該特約醫院顯欠缺醫學修為及倫理。是原告經不同型式與性能迥異之肺功能儀器測試，及不同等差之室溫、時間、測量程式，且受測時身體健康狀況不相對等之情形下，測得結果幾無差別（用力時肺活量僅四％之差距；一秒率之差距僅一．七％），被告九十一年一月二十八日保給殘字第○九一一○○二一三一○號函催促原告複檢，惟仍未說明究依何法律依據，原告原送塵肺症診斷書內肺功能檢查品質不佳之疑點究於何處？俾使原告據以向該二醫院醫師理論，請求退還繳付複檢之各項支出。

４、被告九十一年四月三日保給殘字第○九一一○○五三七七○號函否准原告所請，惟勞工保險條例第二十五條規定，係指無正當理由，不接受保險人特約醫院複檢，被告不負發給責任，且依同條例第五十六條規定，保險人認為有複檢必要時，得指定醫院複檢，而行政院勞工委員會八十八年十月四日台八十八勞保三字第○○三九二二三號函釋規定，係針對被保險人故意不配合作肺功能檢查，惟原告既經台北勞總、長庚醫院檢查結果，均屬合理合法。倘被告對原告是項肺功能檢查與複檢結果之數據有所疑義，何不送請其他醫學中心判讀或邀請該等醫學中心之專家診讀，逕由其僱請之特約醫師論斷，有欠公信。審議審定及訴願決定對原告所提疑義置若罔聞，且依勞工保險爭議事項審議辦法第十三條規定：「．．必要時並得通知申請人及其他有關人員到場說明。」，原告亦提出親至監理會說明而未獲允准，均難令原告甘服。

５、被告於審理原告檢送台北榮總出具塵肺症肺功能檢查報告所附吐氣曲線圖，發現其品質不良，惟此乃測試醫院之管制出問題，被告應函請該院為原告重作是項肺功能測試，然是項檢查健保不付費，被告逕令原告複檢，經原告自費由長庚醫院林口醫學中心重作是項複檢，被告顯屬失職。台北榮總及長庚醫院林口醫學中心審定原告罹患之塵肺症已達第二症度，且長庚醫院係由被告通知作複檢鑑定，該複檢醫師能不慎重？被告對自行指定之複檢醫院所為複檢結果不予採信，豈非自毀信譽與立場。故為求公正，被告應將是項複檢與初檢之肺功能測試報告，送請公正醫療單位判定，以免原告奔波。

６、被告之專業醫師明知肺功能受檢人於不同廠牌儀器檢查，必有十％之誤差，原告於台北榮總及長庚醫院林口醫學中心所作肺功能檢查，測得數據僅有四至五％之誤差，被告逕稱吐氣曲線圖有瑕疵云云，故原告提供三軍總醫院所作肺部Ｘ光照像及電腦斷層掃描造影檢查資料，對照台北榮總及長庚醫院林口醫學中心所作肺功能檢查報告，請鈞院送請任何醫學中心或專家學者鑑定。被告逕依勞工保險局組織條例第十一條第二項、勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定，擴張審核權責，惟該等規定並無得命申請人作第二次複檢之規定，參照行政法院（現改制為最高行政法院，下同）三十九年度判字第二號判例：「當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」、七十一年度判字第四六一號判決：「所謂證據自以積極而洽當且對應證事實確能證明者始足當之，自非僅憑消極之迂迴證明可以推定應證事實之真偽。」，原告已提出殘廢診斷書、塵肺症診斷書、肺功能測試報告及Ｘ光片，均經醫院及醫師蓋章簽署，被告自應舉證證明不予採納之理由。原告冀由行政訴訟救濟途徑，落實勞工保險條例第一條為保障勞工生活，促進社會安全之規定意旨。餘參訴願書、補充理由書及追加訴願理由書所載。

乙、被告方面：

一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。

二、陳述：

１、按「被保險人無正當理由，不接受保險人特約醫療院、所之檢查或補具應繳之證件，或受益人不補具應繳之證件者，保險人不負發給保險給付之責任。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第二十五條、第五十四條第一項及第五十六條分別定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級；附註四規定，「塵肺症」障害等級之審定：塵肺症障害亦應按照前述「胸腹部臟器障害」等級審定之原則，審定其等級。其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」係屬第四十七障害項目第七殘廢等級，給付標準四四○日，「胸腹部臟器遺存障害者」係屬第五十二障害項目第十二殘廢等級，給付標準一○○日；附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二級。又按「對於部分被保險人故意不配合做肺功能檢查，致肺功能檢查報告不正確，因不符保險給付申請要件，依勞工保險相關規定及勞工保險塵肺症審定準則規定應不予給付．．。」行政院勞工委員會八十八年十月四日台八十八勞保三字第○○三九二二三號函釋在案。

２、依勞工保險條例第三十四條附表即勞工保險職業病種類表中第八類第一項之職業病名稱為塵肺症，該表備註一、勞工保險塵肺症審定準則，另以表定之；備註二、粉塵作業範圍及塵肺症合併症之範圍，由中央主管機關訂之。另依勞工保險塵肺症審定準則規定：「．．（乙）、塵肺症症度區分基準：（．．依此區分，被審定為第二症度以上者，為勞工保險職業病。）．．（丙）、勞工保險塵肺症之檢定，依左列各項檢查之施行審定之：一、Ｘ光攝影檢查（全胸部直接或特殊攝影者）。二、粉塵作業經歷調查。三、胸部臨床檢查。四、結核精密檢查。五、心肺功能檢查。六、其他檢查。」。又依行政院勞工委員會八十七年十一月五日台勞保三字第○五○二○七號函檢送之勞保被保險人離職退保後經診斷確定罹有職業病者請領職業災害保險給付作業處理原則規定：「（一）給付對象：勞保被保險人因保險期間罹患疾病，於離職退保後經診斷確定為職業病者。（二）給付項目：職業災害保險殘廢給付。（三）職業病給付之種類：勞工保險職業病種類表所列及行政院勞工委員會核定增列之職業病．．（五）殘廢給付之核給．．」。

３、依行政院勞工委員會八十八年八月四日台八十八勞保三字第○○三三二○九號函補充、增列勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準附註規定，塵肺症診斷第二症度以上者，塵肺症肺功能損失程度依下列標準審定（具下列條件之一），符合FVC：六十—七十九％，FEV1：六十—七十九％，FEV1﹨FVC：六十—七十四％，DLCO：六○—七十九％，VO2MAX：二○—二五ML﹨KG．MIN，按勞工保險殘廢給付標準表第五十二項「胸腹部臟器遺存障害者」發給第十二等級給付；符合FVC：五十一—五十九％，FEVl：四十一—五十九％，FEVl﹨FVC：五十一—五十九％，DLCO：四十一—五十九％，VO2MAX：十五—二○ML﹨KG．MIN，按勞工保險殘廢給付標準表第四十七項「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」發給第七等級給付；符合FVC：四十一—五十％，FEVl：三十一—四十％，FEVI﹨FVC：四十一—五十％，DLCO：三十一—四十％，按勞工保險殘廢給付標準表第四十六項「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者」發給第三等級給付。註：⒈FEV1：第一秒分時肺活量。⒉FVC：用力肺活量。⒊DLCO：氣體交換，肺瀰散功能。⒋VO2MAX：最高耗氧量。⒌上開標準參考美國醫學會、美國胸腔醫學會肺部障害分類及我國內政部殘障鑑定手冊。⒍塵肺症必需Ｘ光確認為症度二以上者，可依肺功能標準確實描述臨床症狀並註明符合殘廢給付之等級。

４、原告於離職退保後經診斷為塵肺症，於九十年六月二十日向被告申請職業病殘廢給付，據其原送台北榮總於九十年六月十三日開具審定殘廢之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及肺功能報告載略以：胸部Ｘ光為塵肺症第一型（第二症度），可從事輕便工作，可自理生活，其肺功能檢查結果FVC：五十六％，FEVl：五十六％，FEVl﹨FVC：七十二％。經被告送請特約專科醫師簽示審查意見略以：「一、胸部Ｘ光為塵肺症第一型。二、肺功能測試不良，品質不佳，請至其他醫學中心複檢再議。」，被告乃依勞工保險條例第五十六條規定，以九十年七月二十日保給簡字第三一○二三四六二號書函請原告複檢重作肺功能測試。復據長庚醫院林口醫學中心於九十年九月三日開具之塵肺症診斷書、呼吸功能檢驗報告單等複檢證明載以，其肺功能檢查結果：FVC：五十二．一％，FEVl：五十七．七％，FEVl﹨FVC：八十七．六％。經被告再將原告複檢資料送請特約專科醫師重為審查，其意見略以：「一、胸部Ｘ光為第一型。二、肺功能測試品質不佳，無法判定等級。」，因此，被告分別以九十年十月二十六日保給簡字第三一○二三四六二號書函、九十年十二月二十日九十保給字第一○二八五五一號函及九十一年一月十五日九十保給字第一○二九九○五號函請原告前往台大醫院複檢肺功能。惟原告均未再檢附複檢資料送被告憑辦，被告乃於九十一年四月三日以保給殘字第○九一一○○五三七七○號函先行否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案。

５、按肺功能測試，係肺部之機能性檢查，臨床上常作之肺功能檢查種類頗多，各種測試數值均有其醫學上之意義，惟肺功能測試常因測試前病人活動狀況，及測試當時配合意願，是否盡力吐氣等影響測試結果，不宜拘泥於單一數值。且肺功能測試之每項檢查最好至少作三次，而靜態肺容積及動態肺容積之FVC、FEV1、FEFmax三項係以符合標準之三次檢查中最好一次作為呈現之數值，其餘動態肺容積參數則以FVC及FEV1兩項加總最大值之檢查作為呈現之數值，報告中另有圖形呈現。是肺功能測試時，受檢者之用力配合度良窳影響結果頗大，須經專業醫師判讀，方可判斷該結果是否為一可接受之測試，一般而言，倘受檢者有用力不一致、漏氣、或阻塞口含器、測試結果所呈圖形有異常等情形時，則該測試結果應不屬有效之測試。本件原告於離職退保後經診斷為塵肺症，向被告申請職業病殘廢給付，經被告多次將原告所檢具之診斷書、Ｘ光片等資料簽請特約醫師審核，惟結果均認其肺功能測試配合度不佳，致無法判斷殘等，經多次函請複檢，其均未再檢附複檢資料送被告憑辦。

６、原告稱被告一再要求其複檢卻又未敘明理由，顯係刻意刁難云云。惟被告特約專科醫師分別依其給付申請書所檢附台北榮總九十年六月十三日開具之殘廢診斷書、塵肺症診斷書、肺功能報告，及長庚醫院林口醫學中心九十年九月三日出具之塵肺症診斷書、呼吸功能檢驗報告單等複檢資料綜合審查，咸認胸部Ｘ光為塵肺症第一型，前後兩家醫院所作肺功能測試品質不佳，故被告無法判定其殘廢等級，惟基於保障被保險人權益、審核給付需要及審慎起見，被告仍分別以九十年十月二十六日保給簡字第三一○二三四六二號書函、九十年十二月二十日九十保給字第一○二八五五一號函及九十一年一月十五日九十保給字第一○二九九○五號函請原告儘速前往台大醫院複檢肺功能。且被告另以九十年十一月三十日九十保給字第一○二六四七一號書函委託台大醫院辦理原告肺功能複檢事宜，該院亦以九十年十二月二十一日（九十）校附醫秘字第三二三○八號函請原告配合辦理。

７、據監理會專業醫師審查意見認：其胸部Ｘ光並無明顯之塵肺症所見，不符職業病殘廢給付之標準。而依上開法令規定，塵肺症障害等級之審定，應按「胸腹部臟器障害」等級審定之原則，並須依各種檢查方式檢定。是症度之區分基準，僅係塵肺症審定為職業病之基準，故規定被審定為第二症度以上者，始為勞工保險職業病。且其殘廢給付之等級及標準，仍須依上開綜合審定原則並就肺功能損失程度之臨床症狀而予審定。被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定保險人或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，是本件雖以專門醫師診斷證明為依據，惟審查核定權仍在被告，此有勞工保險局組織條例第十一條第二項、勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定可參。從而，複檢用意在於被告於原告之殘廢診斷書有記載不清、受檢者配合度不良等狀況下，另行指定醫院或醫師複檢，以求發現被保險人之殘廢詳況，作為審核給付之依據，是函請被保險人複檢，係出於對申請給付案件之重視，此有行政法院七十八年判字第一一三○號判決可參，是倘被告未詳細調查被保險人之殘廢情形，率爾核發給付，即有溢發或短發給付之虞，皆非法所許，故被告函請原告複檢，並無違法不當。

８、有關原告於訴願程序檢附三軍總醫院所作胸部Ｘ光照像及電腦斷層掃描部分，經被告將該資料送請特約專科醫師重新綜合審查，醫師簽示意見略以：「一、所附之九十一年七月十一日胸部Ｘ光片及九十一年七月十二日之肺部斷層掃瞄顯示為塵肺症第一型。二、檢視諸君九十年五月三十一日台北榮總之肺功能測試報告及圖型與九十年八月二十七日長庚醫院之肺功能測試報告及圖型均顯示測試品質不良。三、因諸君尚未有更進一步之肺功能測試報告，故目前無法判定其塵肺症等級。」，是本案依原告於訴願程序檢附之三軍總醫院胸部Ｘ光照像及電腦斷層掃瞄等新事證，顯示其所患為塵肺症第一型，而其於台北榮總九十年五月三十一日及長庚醫院林口醫學中心九十年八月二十七日所作之肺功能測試報告及圖型，均顯示測試品質不良，故被告依上揭規定先行否准所請，於法並無不當。

９、相關規定及案情，亦有行政院勞工委員會八十九年七月二十四日台八十九勞保三字第○○三一二三四號函釋及鈞院九十年度訴字第二○九一號判決可參。

理由

一、按「被保險人無正當理由，不接受保險人特約醫療院、所之檢查或補具應繳之證件，或受益人不補具應繳之證件者，保險人不負發給保險給付之責任。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第二十五條、第五十四條第一項及第五十六條分別定有明文。又依勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。附註四規定，「塵肺症」障害等級之審定：塵肺症障害亦應按照前述「胸腹部臟器障害」等級審定之原則，審定其等級。其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」係屬第四十七障害項目第七殘廢等級，給付標準四四○日；「胸腹部臟器遺存障害者」係屬第五十二障害項目第十二殘廢等級，給付標準一○○日。附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二級。再依勞工保險條例第三十四條附表即勞工保險職業病種類表中第八類第一項之職業病名稱為塵肺症，該表備註一、勞工保險塵肺症審定準則，另以表定之；備註二、粉塵作業範圍及塵肺症合併症之範圍，由中央主管機關訂之。另依勞工保險塵肺症審定準則規定：「一、．．二、塵肺症症度區分基準：（從事粉塵作業之被保險人，依其塵肺檢定檢查之結果，依左表所列區分為第一症度至第四症度，依此區分，被審定為第二症度以上者，為勞工保險職業病）。．．三、勞工保險塵肺症之檢定，依左列各項檢查之施行審定之：（一）Ｘ光攝影檢查（全胸部直接或特殊攝影者）。（二）粉塵作業經歷調查。（三）胸部臨床檢查。（四）結核精密檢查：．．（五）心肺功能檢查：．．（六）其他檢查：．．。」復依行政院勞工委員會八十七年十一月五日台八十七勞保三字第○五○二○七號函所檢送勞保被保險人離職退保後經診斷確定罹有職業病者請領職業災害保險給付作業處理原則規定：「（一）給付對象：勞保被保險人因保險期間罹患疾病，於離職退保後經診斷確定為職業病者。（二）給付項目：職業災害保險殘廢給付。（三）職業病給付之種類：勞工保險職業病種類表所列及本會核定增列之職業病。．．（五）殘廢給付之核給：⒈原無領取殘廢給付之離職退保後始診斷確定罹有職業病之原勞保被保險人，依勞工保險條例相關規定核給。．．」再依行政院勞工委員會八十八年八月四日台八十八勞保三字第○○三三二○九號函補充、增列勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準附註規定，塵肺症診斷第二症度以上者，塵肺症肺功能損失程度依下列標準審定（具下列條件之一），符合FVC：六十—七十九％，FEV1：六十—七十九％，FEV1﹨FVC：六十—七十四％，DLCO：六○—七十九％，VO2MAX：二○—二五ML﹨KG．MIN，按勞工保險殘廢給付標準表第五十二項「胸腹部臟器遺存障害者」發給第十二等級給付；符合FVC：五十一—五十九％，FEVl：四十一—五十九％，FEVl﹨FVC：五十一—五十九％，DLCO：四十一—五十九％，VO2MAX：十五—二○ML﹨KG．MIN，按勞工保險殘廢給付標準表第四十七項「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」發給第七等級給付；符合FVC：四十一—五十％，FEVl：三十一—四十％，FEVI﹨FVC：四十一—五十％，DLCO：三十一—四十％，按勞工保險殘廢給付標準表第四十六項「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者」發給第三等級給付。註：⒈FEV1：第一秒分時肺活量。⒉FVC：用力肺活量。⒊DLCO：氣體交換，肺瀰散功能。⒋VO2MAX：最高耗氧量。⒌上開標準參考美國醫學會、美國胸腔醫學會肺部障害分類及我國內政部殘障鑑定手冊。⒍塵肺症必需Ｘ光確認為症度二以上者，可依肺功能標準確實描述臨床症狀並註明符合殘廢給付之等級。

二、原告以離職退保後罹患塵肺症，於九十年六月二十日向被告申請職業病殘廢給付，據其原送台北榮總於九十年六月十三日開具審定殘廢之殘廢診斷書、塵肺症診斷書及肺功能報告，略載：胸部Ｘ光為塵胸症第一型（第二症度），可從事輕便工作，可自理生活，其肺功能檢查結果FVC：五十六％，FEVl：五十六％，FEVl﹨FVC：七十二％。經被告送請特約醫師簽示審查意見略以：「一、胸部Ｘ光塵肺症第一型。二、肺功能測試品質不佳，請至其他醫學中心複檢再議。」，被告乃依勞工保險條例第五十六條規定，以九十年七月二十日保給簡字第三一○二三四六二號書函請原告複檢重作肺功能測試。嗣原告提出長庚醫院林口醫學中心於九十年九月三日開具之塵肺症診斷書、呼吸功能檢驗報告單，記載其肺功能檢查結果：FVC：五十二．一％，FEVl：五十七．七％，FEVl﹨FVC：八十七．六％。經被告再將原告上開複檢資料送請二位特約醫師重為審查結果，其意見分別為：「已知台北榮總肺功能未配合吐氣受測，而長庚之數值更低，表示仍未配合吐氣受測，重作肺功能即可。」、「一、胸部Ｘ光第一型。二、肺功能測試品質不佳，無法判定等級。」。被告爰分別以九十年十月二十六日保給簡字第三一○二三四六二號書函、九十年十二月二十日九十保給字第一○二八五五一號函及九十一年一月十五日九十保給字第一○二九九○五號函請原告前往台大醫院複檢肺功能，且被告另以九十年十一月三十日九十保給字第一○二六四七一號書函委託台大醫院辦理原告肺功能複檢事宜，該院亦以九十年十二月二十一日（九十）校附醫秘字第三二三○八號函請原告配合辦理；惟原告均未再檢附複檢資料送被告憑辦，被告乃以九十一年四月三日保給殘字第○九一一○○五三七七○號函先行否准原告所請殘廢給付。

三、原告主張被告一再要求其複檢肺功能，依法無據，顯係刻意刁難云云。惟按勞工保險條例第二十八條及第五十六條分別規定保險人或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查與保險有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，可知勞保給付之核定權在於被告之綜合審定，而被告既得調查有關文件及另行指定醫師或醫院複檢，自必須有醫師判讀相關文件並提供專業意見，故被告及監理會委託專業醫師審查相關資料，而由被告綜合認定，或是另行指定醫院或醫師複檢，要屬法定職權。若被保險人無正當理由，不接受保險人特約醫療院、所之檢查，則保險人不負發給保險給付之責任，勞工保險條例第二十五條亦有明文。茲本件所應審究者，為原告不依被告之要求前往台大醫院複檢肺功能，是否有正當理由。按肺功能測試，係肺部之機能性檢查，臨床上常作之肺功能檢查種類頗多，各種測試數值均有其醫學上之意義，惟肺功能測試常因測試前病人活動狀況，及測試當時配合意願，是否盡力吐氣等影響測試結果，不宜拘泥於單一數值，且肺功能測試之每項檢查最好至少作三次，而靜態肺容積及動態肺容積之FVC、FEV1、FEFmax三項係以符合標準之三次檢查中最好一次作為呈現之數值，其餘動態肺容積參數則以FVC及FEV1兩項加總最大值之檢查作為呈現之數值，報告中另有圖形呈現，是肺功能測試時，受檢者之用力配合度良窳影響結果頗大，須經專業醫師判讀，方可判斷該結果是否為一可接受之測試，一般而言，倘受檢者有用力不一致、漏氣、或阻塞口含器、測試結果所呈圖形有異常等情形時，則該測試結果應不屬有效之測試【被告所提台北醫院第一○三期通訊「肺功能檢查」專欄報導以及南台科技大學軍訓室網頁（網址http：//www.stut.edu.tw/drillmaster/question/question-6.htm）「肺功能檢查作業」中「可接受性之檢測」內容可參】。本件原告以離職退保後罹患塵肺症，向被告申請職業病殘廢給付，經被告多次將原告所檢具之診斷書、Ｘ光片等資料送請特約醫師審核，其結果均認原告肺功能測試配合度不佳，致無法判斷殘等，被告遂多次通知原告進行複檢，乃對原告請求殘廢給付之重視，並基於保障被保險人權益及審核給付需要，殊難謂有何違背法律之處。況原告向監理會申請審議時，該會亦送請專業醫師審查，其意見略以：「胸部Ｘ光並無明顯之塵肺症，不符職業殘廢給付之標準。」等語，益證被告要求原告進行複檢以作為審核原告所請殘廢給付之依憑，實屬對其申請案件作有利之處理，核無違法可言。原告徒執不具可接受性檢測之台北榮總、長庚醫院林口醫學中心所出具殘廢診斷書、塵肺症診斷書、肺功能報告及呼吸功能檢驗報告單，執為其無須再行複檢之理由，依前述規定及說明，並無正當理由，被告依勞工保險條例第二十五條規定，自不負發給保險給付之責任。

四、另原告於被告以系爭九十一年四月三日保給殘字第○九一一○○五三七七○號函先行否准原告所請殘廢給付後，於訴願階段方檢送三軍總醫院所作胸部Ｘ光照像及電腦斷層掃描，主張被告應給付其殘廢給付乙節。除該資料係原處分作成後，原告始行複檢之資料，而為被告作成處分當時所無法加以審酌外，復經被告將該資料送請特約醫師重新綜合審查，由特約醫師出具意見表示：「一、所附之九十一年七月十一日之胸部Ｘ光及九十一年七月十二日之肺部斷層掃瞄顯示為塵肺症第一型。二、檢視諸先生九十年五月三十一日台北榮總之肺功能測試報告及圖型及九十年八月二十七日長庚醫院之肺功能測試報告及圖型均顯示測試品質不良。

三、因諸先生尚未有更進一步之肺功能測試報告，故目前無法判定其塵肺症等級。」等語，則該資料仍無法作為核予原告殘廢給付之有利認定，附此敘明。

五、綜上所述，原告之主張，並無可採。被告以原告遲未補送複檢證明文件，而無法認定其殘廢程度，乃於九十一年四月三日以保給殘字第○九一一○○五三七七○號函先行否准所請，徵諸前揭規定及說明，並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，暨請求判命被告依據勞工保險殘廢給付標準表第四十七障害項目第七等級給付原告所請殘廢給付，為無理由，應予駁回。

六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭審 判 長 法 官　林樹埔