臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十二年度簡字第六八七號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　　九十二年度簡字第六八七號

原告

甲○○○○○○

被告

中央健康保險局

代表人

張鴻仁總經理

訴訟代理人

丁○○

　　　　　　　　乙○○

　　　　　　　　丙○○

右當事人間因全民健康保險事件，原告提起給付訴訟。本院判決如左：

主文

事實

緣原告於民國（下同）九十二年一月間，向被告申請九十一年十二月份醫療費用，經被告以原告未檢附該診所患者賴秀鳳（經診斷為：未明示之高脂質血症）三個月前之血中膽固醇數據及當次正式檢驗報告，經被告專業醫師審查結果，核扣其降血脂藥費計新台幣（下同）一、一三四元，並依全民健康保險醫事服務機構醫療服務案件抽樣及回推方式核減金額為四、六五四元。原告不服，提起申復，經被告專業醫師審查認定保險對象四次檢驗相距時間過長，及八十九年十一月三日、九十一年十二月十九日之總膽固醇檢查數值相差兩年而無參考價值，乃作成不予補付之複核結果。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以健爭審字第九二二一六二五—一號審定審議駁回。原告猶未甘服，遂向本院提起給付訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：

甲、原告起訴意旨略謂：

一、病患賴秀鳳於初診時即有高血壓症狀，其血壓值已達重度範圍，在原告所附病歷資料內有四次生化報告，每次皆可證明其血糖過高，而於九十一年十二月十九日之生化報告中，其總膽固醇高達二九六，故給予降血脂藥物。被告稱生化報告之間距時間過長，無參考價值，乃核刪原告九十一年十二月份診療費用云云，惟依使用降血脂藥物之最新原則規定，於糖尿病患者之血脂肪過高時，應等同視為心血管疾病之治療，可以馬上使用降血脂藥物。在舊規範中，倘糖尿病患者有高血脂之情形，必須經三至六個月之非藥物治療後（如運動、飲食控制等），俟其血脂肪未降至安全範圍時，方可使用藥物，惟經專家學者之研究，發現糖尿病患者產生動脈硬化之比例相當高，因而修改糖尿病患者使用降血脂藥物之規定，被告以舊規定作為藉口，核刪上開藥物費用已屬不當，全民健康保險爭議審議委員會不察，同意被告核刪，亦難令原告甘服。

二、依據雙方簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第十二條第一項規定及九十一年九月一日以後修正適用之「全民健康保險藥品給付規定」，請鈞院命被告給付原告四、六五四元。

乙、被告答辯意旨略謂：

一、按被告與原告簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第一條規定，應依全民健康保險法、同法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及前開合約規定，辦理全民健康保險醫療業務。次按，上開合約第二十五條訂定之「全民健康保險藥品給付規定」之降血脂藥物給付規定，如經非藥物治療未達治療目標，始得使用降血脂藥物（請附三個月前及本次血脂檢查數據），用藥後應每三個月檢查一次（請註明檢查日期），如已達治療目標，請考慮減量，如連續兩次檢驗皆已達治療目標，應即停止使用。

二、原告向被告申請九十一年十二月份醫療費用，其中患者賴秀鳳診斷為：「未明示之高脂質血症」，依雙方簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第十二條第一項規定，須檢附三個月前之血中膽固醇數據資料。惟原告未依上開規定檢附且當次未檢附正式檢驗報告，經被告專業醫師審查，核扣其降血脂藥費計一、一三四元，並依全民健康保險醫事服務機構醫療服務案件抽樣及回推方式核減金額為四、六五四元。原告不服上開核定結果，於九十二年三月四日向被告提起申復，經被告專業醫師審查認定保險對象四次檢驗相距時間過長，及八十九年十一月三日、九十一年十二月十九日之總膽固醇檢查數值相差兩年而無參考價值，依降血脂用藥使用規定須為三個月內檢查資料，始為有效之用藥參考值，乃作成不予補付之複核結果。

三、原告仍然不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會委請醫療專家專業判斷，以健爭審字第九二二一六二五—一號醫療案件審定書，同意被告之原核定並無不當，駁回原告申請。是原告所申請之醫療費用核減案，依初核、申復、爭議審議程序之三次專業醫療審查，皆核定不予支付系爭醫療費用，故被告所為核定，並無不當。亦即，原告九十一年十二月間對被保險人賴秀鳳進行診療使用降血脂藥物，雖符合九十一年九月一日以後修正適用之「全民健康保險藥品給付規定」，惟有關特約醫事服務機構申請醫療費用之審核，被告基於善良管理人之注意義務，仍須將個案送請特約專業審查醫師依據醫療常軌加以審核。本案經被告所屬特約專業醫師審查後，認被保險人賴秀鳳四次檢驗相距時間過長，及八十九年十一月三日、九十一年十二月九日之總膽固醇檢查數值相差兩年，無參考價值，依降血脂用藥使用規定須為三個月內檢查資料始為有效之用藥參考值，故所請醫療費用應不予給付。

四、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。

理由

一、查兩造於九十一年三月二十六日簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱系爭合約），其有效期間自九十一年三月一日至九十三年二月二十九日止，有該合約附卷可稽，而原告於九十一年十二月間確有為被保險人賴秀鳳實際進行診療之事實，亦為兩造所不爭執。

二、按「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」、「甲方新變更之全民健康保險醫療費用審查注意事項、全民健康保險藥品給付規定及相關審查規定，發文日為十五日以前，次月生效，十六日以後發文，於次次月生效，該審查規定不得追溯發文日前之費用。」系爭合約第十二條第一項及第二十五條分別約定在案。次按，九十一年九月一日修正適用之全民健康保險藥品給付規定，就「有心血管疾病或糖尿病患者」使用降血脂藥物給付規定：「血脂異常之起步治療準則：同時予以非藥物治療」「需符合血脂濃度：TG≧200mg/dl（需同時合併有TC/HDL-C＞5或是HDL-C＜40mg/dl之條件」「處方規定：接受藥物治療後，應定期檢查血脂濃度，如經藥物治療二年，已達治療目標（即TC＜160mg/dl、LDL-C≦100mg/dl、TG＜150mg/dl），建議醫師可考慮暫時停藥。」，上開規定就糖尿病患者之血脂濃度過高時，與有心血管疾病患者之治療相同，如符合上開規定，醫師即可使用降血脂藥物，至被告所主張「如非藥物治療未達治療目標，得使用降血脂藥物（請附三個月前及本次血脂檢查數據），用藥後應每四至六個月檢查一次（請註明檢查日期），如已達治療目標，請考慮減量，並持續治療之。」，乃單純就「無心血管疾病患者」所為之處方規定，不及於糖尿病患者。

三、查被告依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第十五條第四款規定，就保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有「治療內容與保險支付標準規定不符」之情形，固應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。惟查，原告主張其於九十一年十二月間因糖尿病患者賴秀鳳血脂濃度過高，遂使用降血脂藥物之事實，業據原告提出特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、賴秀鳳病歷等影本為證，堪認原告之主張為真實。而被告之所以不給付原告所請患者賴秀鳳之醫療費用，無非以賴秀鳳四次檢驗相距時間過長，及八十九年十一月三日、九十一年十二月十九日之總膽固醇檢查數值相差兩年而無參考價值，不符前揭「無心血管疾病患者」之處方規定，作為其拒絕給付之理由。然被保險人賴秀鳳為一糖尿病患者（兩造對此不爭執，並有被告醫療給付門診診療費用申復清單所載「該患者同時併有糖尿病、高血壓．．」等語可稽），自不能依「無心血管疾病患者」之處方規定作為被告審查給付醫療費用之依據，而應依系爭合約第十二條第一項及第二十五條，以及九十一年九月一日修正適用之全民健康保險藥品給付規定中，有關「有心血管疾病或糖尿病患者」使用降血脂藥物給付規定以為審核給付，迺被告竟依「無心血管疾病患者」之處方規定作為其拒絕給付原告醫療費用之根據，自與系爭合約所約定相關審查規定有所未合，且原告於九十一年十二月間對被保險人賴秀鳳進行診療使用降血脂藥物，已符合前揭九十一年九月一日修正適用之全民健康保險藥品給付規定中，有關「有心血管疾病或糖尿病患者」使用降血脂藥物給付規定，亦為兩造所不爭執（被告訴訟代理人於本院九十三年四月二十八日行準備程序時，自承原告所請已符合九十一年九月一日修正適用之全民健康保險藥品給付規定，及本件並無全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第十五條第四款規定情事，經記明於準備程序筆錄在卷可按）。從而，原告本於雙方簽訂之系爭公法上契約，請求被告給付新台幣

四、六五四元，為有理由，應予准許。

四、本件係適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決。據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第二百三十三條第一項、第二百三十六條、第九十八條第三項前段，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭