臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

訴訟代理人

戊○○

訴訟代理人

城市

被告

勞工保險局

代表人

丙○總經理）住同

訴訟代理人

丁○○

送達

　　　　　　己○○

上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年3 月25日勞訴字第0940006313號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

壹、事實概要：緣瑔盛有限公司被保險人即原告因戲水摔傷，致頸椎第5節骨折合併脊椎完全損傷，申請普通傷害殘廢給付。案經被告審查，以原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第6 項第2 等級，乃以民國（下同）93年10月1日第000000000000號核定通知書發給1,000 日普通傷害殘廢給付，並自93年9 月29日起逕予退保。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會於93年12月29日以93保監審字第4109號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明求為判決：

(一)訴願決定、爭議審定及原處分不利原告之部分均撤銷，改依勞工保險殘廢給付標準表第5項第1等級殘廢給付。

(二)訴訟費用由被告負擔。

二、被告聲明求為判決：

(一)原告之訴駁回。

(二)訴訟費用由原告負擔。

參、兩造之陳述：

一、原告主張之理由：

(一)查依勞工保險條例第53條規定，被保險人因傷病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢者，得一次請領殘廢補助費。另依其殘廢給付標準表（勞工保險條例第53條附表）附註1 所載「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1等級。

(二)原告於意外受傷經治療終止後，經行政院衛生署基隆醫院93年8 月10日出具之殘廢診斷書明載其殘廢詳況為因意外致頸椎第5 節骨折合併脊髓完全損傷，造成其中樞神經系統機能遺存極度障害，致終身不能從事工作，需專人長期照護。又於第2 項更詳載：1 、完全無行動能力，2 、整日臥床無法自行翻身，已明白顯示其已全身癱瘓，如同廢人，其為「維持生命必要之日常生活活動，吃、喝、尿尿、翻身、吐痰、沐浴更衣（已成廢人）， 全須仰賴他人扶助。」已完全符合勞工保險條例第53條及其附表第5 項所定「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事工作，經常需．．．或專人周密照護者之規定」，及附表附註一之規定。

(三)又中央法規標準法第5 條亦明定，關於人民之權利、義務者，應以法律定之。勞工保險條例第53條及其附表之殘廢標準表已明定，依被保險人之殘廢詳況已符合第5 項殘廢及附註一之給付標準，被告自應依法核給，始符依法行政之原理原則。再依勞工保險條例施行細則第76條亦明定有複檢之規定，被告如認上開殘廢診斷書所載殘廢程度不足為斷時，自得依法查明或另行指定複檢，然被告竟藐視法律之明定「應循規定之複檢程序」，而逕依其無法定診斷權責之特約醫師醫理見解作為認定依據。況依勞工保險條例之立法宗旨、中央法規標準法第18條及行政程序法之規定，縱其同時適用2項給付標準之規定，亦應從寬認定，從優給付，方符行政行為之依法行政原則。

二、被告主張之理由：

(一)按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條所明定。又勞工保險殘廢給付標準表「神經障害」系列第5 障害項目規定「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第1 殘廢等級，給付標準1,200 日；同系列第6 障害項目規定「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第2 殘廢等級，給付標準1,000 日。又同系列附註1 規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。附註6 規定：「外傷性脊髓障害」等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依說明一之原則，綜合其症狀選用合適等級。

(二)查原告因頸椎第5 節骨折合併脊椎完全損傷，檢據申請殘廢給付，據所附行政院衛生署基隆醫院93年8 月10日開具同日審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書記載，殘廢詳況：兩下肢肌力0 ，完全無法行動，整日臥床無法自行翻身，終身無法從事任何工作，永久需人餵食，失禁，沐浴更衣完全無法自理，言語狀態正常，此有殘廢診斷書附卷可稽。案經被告送請特約專科醫師審查，意見略以：「第5 頸椎骨折合併脊髓損傷，遺存兩下肢喪失機能及大小便失禁，已無力工作，生活需人扶助，適用第2 等級。」此有醫師審查意見附卷可稽。被告乃據以核定其符合殘廢給付標準表第6 項第2 等級，核發1,000 日普通傷病殘廢給付，計1,400,000 元，又原告因殘廢不能繼續從事工作，自93年9 月29日逕予退保。

(三)原告雖主張其中樞神經系統機能遺存極度障害，需專人長期照護，已符合殘廢給付標準表第5 項第1 等級云云，惟查被告業據原告提出之殘廢診斷書，送請特約專科醫師審查。原告不服原核定，向監理會申請審議，亦據該會專業醫師審查意見略以：「本病人因頸椎受傷，四肢肌力0 ，符合全癱。惟生命徵象穩定，無氣切，不需醫療護理周密監護。勞保局核以第6 項第2 等級殘廢為合理。」此亦有醫師審查意見表附原審定卷可稽。是本件既經被告及監理會2 位專業醫師審查，咸認原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第6 項第2 等級，從而被告按該等級核給殘廢給付，並無不合，請判決駁回原告之訴等語。

理由

壹、兩造陳述理由要旨：原告主張其殘廢診斷書明載其中樞神經系統機能遺存極度障害，其整日臥床無法自行翻身，維持生命必要之日常生活活動，全須仰賴他人扶助，已完全符合勞工保險條例第53條及其附表第5項所定「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事工作，經常需．．．或專人周密照護者」之第1殘廢等級之規定，被告如認程度不足為斷，應循複檢程序認定，但被告逕依無法定診斷權責之特約醫師醫理見解作為認定依據，於法有違等語。被告則以原告固已符合全癱條件，但生命徵象穩定，無氣切，不需醫療護理周密監護，經被告及監理會2位專業醫師審查，咸認原告殘廢程度僅符合殘廢給付標準表第6項第2等級等語置辯。

貳、兩造之爭點：原告是否已達「中樞神經系統機能遺存『極度』障害，經常需專人『周密照護』」之第1級殘廢程度？

參、本院之判斷：

一、本件應適用之法條：

(一)勞工保險條例第53條及第55條第1款規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」

(二)勞工保險條例55條第1款規定：「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：1、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項目時，按各該項目之殘廢等級給與之。．．．」。

(三)勞工保險殘廢給付標準表「神經障害」系列第5障害項目規定：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第1殘廢等級，給付標準1,200日；同系列第6障害項目規定「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第2殘廢等級，給付標準1,000日。

(四)同系列附註1、「精神、神經」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第2級。

二、被告就「被保險人達於何種殘廢等級」，有法定之審核、認定職權，法院就其專業判斷，原則上應予尊重。

(一)按勞工保險條例第53條附表（即勞工保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付。於胸腹部臟器障害等級之審定，尚須將症狀及永久喪失勞動能力與「影響其日常生活活動」、「社會生活活動之狀況」、「需他人扶助之情形」綜合衡量，非僅憑單一身體遺存障害狀態，即足以認定殘廢等級，此種殘廢等級之認定，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，勞工保險局組織條例第11條第2項因而規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間；又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條、第56 條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得調查有關之文件」、「得另行指定醫院或醫師複檢」，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，行政機關予以採用，自無不當。

(二)前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第55 3號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。

(三)可知關於被保險人中樞神經系統機能是否遺存「極度障害」，是否經常需專人「周密照護」之程度？其他醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序有前述違誤，本院均應予以尊重，原告主張被告係無權認定殘廢等級云云，尚有誤會。

三、本件被告所聘審查醫師就原告症狀所為之判斷，並無違法情事，其判斷應予尊重。

(一)本件原告雖持行政院衛生署基隆醫院93年8月10日出具之殘廢診斷書記載「中樞神經系統機能遺存極度障害，其整日臥床無法自行翻身，維持生命必要之日常生活活動，全須仰賴他人扶助，終身不能從事任何工作」，主張伊己達中樞神經系統機能遺存「極度障害」，致終身不能從事工作，需專人「周密照護」之程度，惟查：

1、被告所聘專業醫師認為被保險人「第5頸椎骨折合併脊髓損傷，遺存兩下肢喪失機能及大小便失禁，已無力工作，生活需人扶助，適用第2等級。」之程度，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序或一般公認之價值判斷，其認定亦未違反不當連結禁止及平等原則、公益原則，難謂有何違法之處。

2、被告專業判斷就被保險人是否遺存「極度障害」，是否經常需專人「周密照護」之點，雖與行政院衛生署基隆醫院之醫師不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會之特約專科醫師審查結果認為︰「雖已全癱。惟生命徵象穩定，無氣切，不需醫療護理周密監護。」等語，有審查意見表附卷可稽，亦認為被告所聘醫師之審查結果正確，該認定本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其他醫師之認定為準云云，尚不足採。

(二)原告雖認被告未送複檢逕行認定殘廢等級為不合法云云，惟勞工保險條例第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得」另行指定醫院或醫師複檢，只是被告認為症狀未臻明確無法作等級認定時，可得指定醫院或醫師複檢，若被告認為症狀已臻明確，已足認定等級時，亦可自行認定，並非「一定要」指定醫院或醫師複檢。本件原告「整日臥床無法自行翻身，維持生命必要之日常生活活動，全須仰賴他人扶助，終身不能從事任何工作（符合全癱）」之症狀已臻明確，其爭執僅在於是否符合「極度障害」、「須周密照護」之第1級殘廢標準，故憑現存資料已足認定，無再送複檢之必要，被告因而未送複檢逕行認定，並無不合，原告主張尚不足採。

四、至原告於審議時所引其他脊髓損傷之被保險人未插呼吸器即可領取第1級給付，或有被保險人未達全癱程度，亦可領取第2等級殘廢給付，原告症狀遠為嚴重，為何不能領第1級殘廢給付云云，惟因各個被保險人障害程度不一，無法一律要求比照辦理，有些過去誤為給付之個案，已然撤銷給付並追回款項，縱未追回，亦不應再因循不當之前例辦理，參酌殘廢給付有社會福利給付之性質，其給付標準之寬嚴，與財政是否充裕有關，之前申請者與原告申請時之時空背景不一，尚難完全比照前案辦理，亦難憑此而謂被告於本件之認定有違平等原則。至原告雖已超過第2級殘廢「截癱、偏癱」之程度，但既未達第1級殘廢標準，尚難認構成勞工保險條例第53條及其附表第5項所定第1級殘廢，原告主張尚不足採。

五、綜上所述，原處分核定原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第6項第2等級，發給1,000日普通傷害殘廢給付，又因原告已不能繼續從事工作，乃自93年9月29日起逕予退保，尚無違誤，原審議及訴願決定遞予維持，亦屬正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求再核給殘廢給付200天計280,000元云云，為無理由，應予駁回。

肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。

第四庭審判長法 官　鄭忠仁