臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

乙○總經理）住同

訴訟代理人

丙○○

　　　　　　戊○○

　　　　　　丁○○

上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年12月24日勞訴字第0930048783號訴願決定（發文日期：94年1月6日），提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

一、事實概要：原告以臺北縣汽車駕駛員職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告以其因民國（下同）64年7月11日車禍頭部外傷，致右側偏癱，於92年12月8日（被告收文日期）申請殘廢給付。案經被告審查，以原告所患於87年8月21日殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級，其於92年12月8日提出申請時已逾2年請求權時效，應不予給付；且原告92年11月19日審定成殘時，殘廢程度仍係符合勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級，殘廢等級並未提高，乃以93年4月16日保給殘字第09360320610號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以93年8月12日（93）保監審字第2255號審定書駁回，原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告聲明：

⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

⒉應命被告作成核付原告新臺幣（下同）616,000元之行政處分。

⒊訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明：如主文所示。

三、兩造之爭點：

㈠原告主張：

⒈原告於92年12月5日（原告填表日期）依規定申請勞工保險殘廢給付，所附診斷證明書之診斷正確。原處分以原告之中華民國身心殘障者手冊（下稱殘障手冊）鑑定日期為87年8月21日推算超過2年時效期間，不予給付。查殘障手冊係政府社會局發放之社會福利措施，每6年鑑定，惟不表示此6年為有效期。而被告規定成殘2年內即須請求，係依其自訂之勞工保險殘廢診斷書所規定之辦法實行，而與政府社會局頒發殘障手冊分屬二事。

⒉原告嗣依被告93年10月13日函至國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）複檢，經臺大醫院於93年11月5日出具勞工保險殘廢核定後複檢殘廢診斷書，該複檢結果與馬偕紀念醫院92年11月19日勞工保險殘廢診斷書相同，惟被告仍不予給付。原告已是殘廢人，走路一拐一拐，右手彎曲，包括5根手指頭攤開皆須左手幫忙攤直，用力才能伸直。

⒊社會局發放之殘障手冊鑑定日期和勞工保險診斷並不相同，效果亦不同，否則何須有二單位承辦。況原告為最基層勞工，於87年8月19日請領殘障手冊後，因社會局未通知，故未申請殘廢給付，原告並不知有請求時效問題；對於是否逾期，任何投保單位亦不知情；被告未經公告，亦未於新聞傳播告知，拒不給付，並不合理。

㈡被告主張：

⒈原告因64年7月11日車禍頭部外傷致右側偏癱，於92年12月8日檢據向被告申請殘廢給付。據原處分卷附馬偕紀念醫院92年11月19日出具同日治療終止審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書載略，原告因64年頭部外傷，於92年11月19日治療終止審定殘廢，殘廢部位：右側上下肢。案經被告向馬偕紀念醫院調取原告之病歷資料，連同殘廢診斷書二次送請特約專業醫師審查簽註意見略以：「92年11月19日當時，機能遺存顯著障害終身祇能從事輕便工作，符合第8項第7等級給付標準。」「87年8月21日符合第8項第7級」等語，此有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。據此，被告乃依勞工保險條例第30條、同條例施行細則第77條及第78條第1項規定，以原告於87年8月21日即已成殘，並已領有殘障手冊，是其當時確已瞭解其本身殘障情形，惟其遲至92年12月8日始提出殘廢給付之申請，且殘廢程度並未加重，所請殘廢給付已逾2年之請求權時效，應不予給付。

⒉原告不服被告原核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會以據其特約醫師審查意見謂︰「病人右側肌力4，只略低於正常，可從事一般非粗重工作，不必終身僅從事輕便工作，其殘廢程度應只符合第9項第13等級殘廢，以64年受傷，87年8月21日鑑定輕度肢障，其殘廢程度已達13等級以上，以其已超過2年申請期，且並未加重，勞保局不予核付為合理。」等語，而審定駁回，此有勞工保險監理委員會特約醫師審查意見表附勞工保險監理委員會卷宗可稽。本案經被告及勞工保險監理委員會2位特約專科醫師審查，均認原告所患於87年8月障害症狀已符合殘廢給付標準，且此次所請較87年8月殘廢程度並未加重。

⒊被告審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢給付之申請給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據。本案被告為求審慎而請原告前往臺大醫院進行複檢，據臺大醫院於93年11月5日出具之複檢診斷書載：「目前左側肌力正常，右側肌力4分，可自力行走，日常生活可自理。」等語亦證明此次所請較87年8月殘廢程度並未加重。據此，原告於87年8月21日經鑑定為輕度殘障且領有殘障手冊時，當時殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級，惟當時未提出殘廢給付之申請，而其於92年12月8日始提出申請，又殘廢程度並未提高，所請顯已逾2年請求權時效，已不符勞工保險條例請求殘廢給付之時效規定及行政院勞工委員會92年8月29日勞保二字第0920048513號函釋規定，是原處分依前揭規定，並無違誤。

理由

一、原告主張：原告於92年12月5日（原告填表日期）依規定申請勞工保險殘廢給付，所附診斷證明書之診斷正確，原處分以原告之殘障手冊鑑定日期為87年8月21日推算超過2年時效期間，不予給付，然勞工保險殘廢給付於2年內即須請求之規定，與社會局頒發殘障手冊分屬二事；原告嗣依被告93年10月13日函至臺大醫院複檢，經臺大醫院於93年11月5日出具勞工保險殘廢核定後複檢殘廢診斷書，該複檢結果與馬偕紀念醫院92年11月19日勞工保險殘廢診斷書相同，惟被告仍不予給付，於法不合，求為判決如聲明所示云云。

二、被告則以：本件經被告向馬偕紀念醫院調取原告之病歷資料，連同殘廢診斷書二次送請特約專業醫師審查簽註意見，及勞工保險監理委員會亦送請特約專業醫師審查表示意見，均認所患於87年8月21日殘廢程度已符合殘廢給付標準，且此次所請較87年8月殘廢程度並未加重，並經被告送請臺大醫院複檢，亦證明原告此次所請較87年8月殘廢程度並未加重，原告於92年12月8日提出申請時已逾2年請求權時效，被告核定否准所請殘廢給付，並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。

三、按勞工保險條例第30條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」第53條規定：「（第1項）被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。（第2項）被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例施行細則第77條規定：「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」第78條第1項規定：「依本條例第53 條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞工保險殘廢給付標準表精神神經障害系列第8項「中樞神經系統機能遺存障害，終身祗能從事輕便工作者。」為第7殘廢等級，附註一規定：「『神神經障害等級』之審定基本原則；綜合其病灶症狀，對於喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需要他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。…」

四、原告為勞工保險之被保險人，於87年8月21日領有殘障手冊，以其因64年7月11日車禍頭部外傷，於92年12月8日申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險殘廢給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、中華民國身心殘障者手冊影本附原處分卷可稽，為可確認之事實。

五、本件之爭執，在於原告係於何時治療終止？是否已逾2年之請求時效？經查：

㈠馬偕紀念醫院92年11月19日掣給同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書記載：「傷病名稱：頭部外傷，致右側偏癱。初診日期：64年7月11日。住院診療期間：64年7月11日至64年8月16日。門診診療時間：64年8月29日至92年11月19日共6次。治療經過：右側上下肢輕癱，無法改善，影響工作。右側肌力4分。終身僅可從事輕便工作。可自行進食，大小便、沐浴更衣可自理，言語正常。」可知原告因頭部外傷，致右側偏癱，右側肌力4分，略低於正常之5分，其中樞神經系統機能遺存障害，終身祗能從事輕便工作，符合勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級之殘廢程度。

㈡被告經向馬偕紀念醫院調取原告之病歷資料，連同上開殘廢診斷書二次送請特約專業醫師審查簽註意見略以：「92年11月19日當時，機能遺存顯著障害終身祇能從事輕便工作，符合第8項第7等級給付標準。」「87年8月21日符合第8項第7級」等語，有審查意見表附原處分卷可稽。勞工保險監理委員會據其特約醫師審查意見謂︰「病人右側肌力4，只略低於正常，可從事一般非粗重工作，不必終身僅從事輕便工作，其殘廢程度應只符合第9項第13等級殘廢，以64年受傷，87年8月21日鑑定輕度肢障，其殘廢程度已達13等級以上，以其已超過2年申請期，且並未加重，勞保局不予核付為合理。」等語，有審查意見表附原處分卷、審定卷可稽，均認原告所患於87年8月障害症狀已符合殘廢給付標準，且此次所請較87年8月殘廢程度並未加重。

㈢按勞工保險條例第28條、第56條及勞工保險條例施行細則第76條第3項規定，被告於審核勞保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。又中樞神經系統機能是否遺存障害，依醫理需經由專科醫師檢查，本件除經被告及勞工保險監理委員會送請專業醫師依原告治療終止之殘廢診斷書、病歷資料予以審核外，被告並送經臺大醫院就原告之殘廢詳況進行複檢，據臺大醫院於93年11月5日出具之勞工保險核定後複檢診斷書記載：「目前左側肌力正常，右側肌力4分，可自力行走，日常生活可自理。」等語，亦證明原告此次所請較87年8月殘廢程度並未加重。參以原告於87年8月21日領有殘障手冊，可見其至少於當時確已瞭解其本身殘障情形，已屬治療終止，症狀固定，原告於當時具有可得請領殘廢給付之請求權，惟其遲至92年12月8日始提出殘廢給付之申請，且殘廢程度並未加重，所請殘廢給付已逾2年之請求權時效。

㈣原告主張：其為最基層勞工，於87年8月19日請領殘障手冊後，因社會局未通知，故未申請殘廢給付，原告並不知有請求時效問題云云。惟原告既為勞工保險之被保險人，對於勞工保險有關權利義務，自有瞭解之義務。且依勞工保險條例第30條、第53條規定，請領殘廢補助費應以身體遺存障害為要件，請求權之行使應自身體遺存障害事實之日起算，被保險人若遲未請求全民健康保險特約醫院或診所發給殘廢診斷書，自不能謂其殘廢給付請求權之時效尚未起算；被保險人若怠於或疏於行使，致其保險給付之請求權因罹於時效而消滅，自難歸責於他人。原告上開主張並不足採。

六、綜上所述，原處分以原告所患於87年8月21日殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級，其於92年12月8日提出申請時已逾2年請求權時效，且原告92年11月19日審定成殘時，殘廢等級並未提高，否准所請殘廢給付，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。

第一庭審判長法 官 王立杰