臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

被告

中央健康保險局台北分局

代表人

乙○○（經理）

上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年8月3日衛署訴字第0960026972號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

緣被告於執行中斷投保查核作業時，發現原告於民國（下同）92年5月2日自香港商鐠極有限公司台灣分公司轉出後即未再加保，迄至94年11月1日始於中國信託商業銀行股份有限公司加保，乃將原告逕以第6類第2目（地區人口）被保險人身分補辦加保，核定其中斷投保期間（92年5月至94年10月計30個月）應繳保險費為新台幣（下同）18,120元（計算式：604元×30個月＝18,120元）。原告不服，於95年8月31日（被告收文日期）向被告提出申復，經被告審查發現原告於上開中斷投保期間，有多次入出境紀錄，其中92年10月7日出境至93年8月4日入境，出國期間超過6個月，爰重新核定原告中斷投保期間為92年5月至92年9月及93年8月至94年10月計20個月，應繳保險費為12,080元（計算式：604元×20個月＝12,080元）。原告復於95年9月6日以電話向被告健保諮詢服務中心反應，經被告以95年9月20日健保北承一字第0951006079號函復原告，並重新檢送中斷投保保險費繳款單，請其儘速繳納保險費12,080元。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以（95）權字第18120號審定駁回。原告猶未甘服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：

甲、原告起訴意旨略謂：

一、依全民健康保險法規定，投保單位應為投保者辦理停保手續，原告於92年5月12日因出國求學而離職並辦理健保轉出，依中央健康保險局所提供之投保資料，該局逕自為原告辦理健保轉入被告處，但從未送達任何書面通知及繳費單據至原告戶籍地，致原告無從辦理停保。原告於92年5月至94年10月中斷投保期間，每單次出國6個月以上，若返台亦從未超過30日，而於92年5月至93年8月中斷投保期間，僅返台17日，且從未使用健保。

二、參照中央健康保險局88年3月17日健保承字第88003611號函規定，原單位轉出後未加保旋即出國，同意其在國外期間或返國後同時補辦追溯加保、停保手續。且依行政院衛生署（原告誤載為中央健康保險局）88年3月18日衛署健保字第88014697號函釋規定，依全民健康保險法辦理停保者，如出國未滿6個月返國短暫停留，其停留日數未逾30日者，免予註銷停保。惟中央健康保險局拒絕將此2函釋擴大適用並拒絕為原告辦理追溯停保，如該局於為原告加保當時，寄發書面繳費通知並送達原告戶籍地，原告應可要求辦理停保並適用上開2函釋，故被告以原告因其行政疏失未能停保而要求補繳保險費，顯屬違誤。

三、請撤銷訴願決定及原處分關於原告應繳納92年5月至92年9月及93年8月至94年10月之中斷投保期間保險費共計12,080元，被告應給付12,080元，訴訟費用由被告負擔。

乙、被告答辯意旨略謂：

一、按「具有中華民國國籍，符合下列各款規定資格之一者，得參加本保險為保險對象：一、曾有參加本保險紀錄或參加本保險前4個月繼續在臺灣地區設有戶籍者。」、「符合第10條規定之保險對象，除第11條所定情形外，應一律參加本保險。」、「投保單位應於保險對象合於投保條件之日起3日內，向保險人辦理投保；並於退保原因發生之日起3日內，向保險人辦理退保。」、「保險對象不依本法規定參加本保險者，處新台幣3千元以上1萬5千元以下罰鍰，並追溯自合於投保條件之日起補辦投保．．」、「保險對象有下列情形之一者，得辦理停保，由投保單位填具停保申報表1份送交保險人，並於失蹤或出國期間暫停繳納保險費：二、預定出國6個月以上者。」、「保險對象於停保原因消失後，依下列規定辦理：二、出國6個月以上者，自返國之日辦理復保。但出國期間未滿6個月返國者，應註銷停保，並補繳保險費。」全民健康保險法第10條第1項第1款、第11條之1、第16條、第69條之1、同法施行細則第36條第2款及第38條第1項第2款分別定有明文。

二、參照行政院衛生署88年3月18日衛署健保字第88014697號函釋規定：「依本法（即全民健康保險法）施行細則第36條規定辦理停保者，如出國未滿6個月返國短期停留，其停留日數合計未逾30日者，免予註銷停保，惟其返國停留日數不得併入出國期間計算．．。」而為提供國人適切醫療照護，以保障全體國民之健康權，政府依法訂定全民健康保險法，是該法既經立法院審議通過，並經總統公布施行，全國國民即有主動知悉及遵循之義務。且該法相關規定經被告多年來舉辦各項說明會及利用各種媒體管道、宣導手冊廣為宣導，被告網際網路上亦置相關法規及作業說明提供民眾參閱，故原告不得因不了解法令規定內容，主張免除應負擔之義務。

三、全民健康保險係強制性社會保險，凡符合加保資格之保險對象，均有依法以適當身分持續投保及繳納保險費之義務，且不能中斷投保。惟考量符合加保資格而長期停留國外之保險對象，其使用健保醫療資源之方便性與國內之保險對象有異，遂於全民健康保險法施行細則第36條第2款明定保險對象預定出國6個月以上者，得辦理停保。是保險對象如選擇辦理停保，應於出國前主動洽投保單位提出申請，並以每單次出境且連續停留國外期間逾6個月以上為停保之生效要件，如未申請停保，即為全民健康保險法規定應繼續加保之保險對象及負有繳納保險費之義務。此規定一方面保障選擇不辦理停保而繼續繳費者，於出境停留國外期間，仍繼續享有健保之醫療保障，他方面亦在防止未申請停保者於出國期間未發生疾病傷害，但卻於回國後主張可依規定辦理停保，以規避保險費之繳納。又鑑於民眾不諳上開法規，對自投保單位轉出後未以適當身分加保即出國者，其出境紀錄中確實有單次出國停留國外超過6個月以上之事實，為維護其權益，乃同意從寬處理，准予事後追溯補辦該期間之停保手續。

四、依全民健康保險法規定，保險對象合於投保資格者，應按其所屬身分類別加保及負擔保險費，同時依同法第16條規定，投保單位應於保險對象合於投保條件之日起3日內，向保險人辦理投保，且依同法第69條之1規定，保險對象不依該法規定參加該保險者，除處罰鍰外，並追溯自合於投保條件之日起補辦投保。故其保險投保原則上採申報制，課以投保單位及保險對象主動積極申報投保之作為義務。惟保險對象不為投保申報作為時，該法賦予被告對未在保或有中斷投保紀錄之保險對象，追溯自合於投保條件之日起，逕予補辦投保之義務，以強制保障保險對象之健保權益。又依現行實務作業，被告對未在保或有中斷投保紀錄者，暫以全民健康保險第6類（即無職業之地區人口）逕予追溯加保並追繳保險費，如該等保險對象嗣後舉證合於其他適法加保身分類別，得予申請更正。

五、再者，行政院衛生署88年3月18日衛署健保字第88014697號函釋係以保險對象已「事先」提出申請出國停保手續為要件，始得從寬適用。原告既未事先洽投保單位提出申請出國停保手續，即無從適用該等規定，原告稱被告應撤銷並給付已繳納之中斷投保保險費12,080元云云，顯對相關規定有所誤解。又原告於中斷投保期間，如有自墊醫療費用情事，依全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退作業要點規定，得於欠費繳清之日起6個月內檢具醫療費用收據正本及費用明細表等資料，向被告申請核退，其參加全民健康保險應享有之就醫權益仍受保障，故被告所為處分並無違誤不當。

六、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。

理由

一、按「具有中華民國國籍，符合下列各款規定資格之一者，得參加本保險為保險對象：一、曾有參加本保險紀錄或參加本保險前4個月繼續在臺灣地區設有戶籍者。」、「符合第10條規定之保險對象，除第11條所定情形外，應一律參加本保險。」、「投保單位應於保險對象合於投保條件之日起3日內，向保險人辦理投保；並於退保原因發生之日起3日內，向保險人辦理退保。」、「本保險之保險費，應於被保險人投保當月繳納全月保險費，．．」、「保險對象不依本法規定參加本保險者，處新台幣3千元以上1萬5千元以下罰鍰，並追溯自合於投保條件之日起補辦投保，於罰鍰及保險費未繳清前，暫不予保險給付。」分別為全民健康保險法第10條第1項第1款、第11條之1、第16條、第29條第2項前段及第69條之1所規定。次按「保險對象有下列情形之一者，得辦理停保，由投保單位填具停保申報表1份送交保險人，並於失蹤或出國期間暫停繳納保險費：．．二、預定出國6個月以上者。．．」、「保險對象於停保原因消失後，依下列規定辦理：．．二、出國6個月以上者，自返國之日辦理復保。但出國期間未滿6個月返國者，應註銷停保，並補繳保險費。」同法施行細則第36條第2款、第38條第1項第2款亦分別定有明文。又依中央健康保險局88年3月17日健保承字第88003611號函訂定保險對象出國停保、返國復保相關作業處理原則，保險對象自原單位轉出後未加保旋即出國者，同意其在國外期間或返國後同時補辦追溯加保、停保手續。再，行政院衛生署88年3月18日衛署健保字第88014697號函釋規定：「依本法（即全民健康保險法）施行細則第36條規定辦理停保者，如出國未滿6個月返國短期停留，其停留日數合計未逾30日者，免予註銷停保，惟其返國停留日數不得併入出國期間計算；如其返國停留期間合計超過30日，則仍應依本法施行細則第38條第1項第2款規定註銷停保並繳納保險費。」。

二、本件被告於執行中斷投保查核作業時，發現原告於92年5月2日自香港商鐠極有限公司台灣分公司轉出後即未再加保，迄至94年11月1日始於中國信託商業銀行股份有限公司加保，乃將原告逕以第6類第2目（地區人口）被保險人身分補辦加保，核定其中斷投保期間（92年5月至94年10月計30個月）應繳保險費為新台幣（下同）18,120元（計算式：604元×30個月＝18,120元）。原告不服，於95年8月31日（被告收文日期）向被告提出申復，經被告審查發現原告於上開中斷投保期間，有多次入出境紀錄，其中92年10月7日出境至93年8月4日入境，出國期間超過6個月，爰重新核定原告中斷投保期間為92年5月至92年9月及93年8月至94年10月計20個月，應繳保險費為12,080元（計算式：604元×20個月＝12,080元）。原告復於95年9月6日以電話向被告健保諮詢服務中心反應，經被告以95年9月20日健保北承一字第0951006079號函復原告，並重新檢送中斷投保保險費繳款單，請其儘速繳納保險費12,080元。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以（95）權字第18120號審定駁回。原告猶未甘服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：

１、全民健康保險係強制性之社會保險，凡符合加保資格之保險對象，均有依據全民健康保險法及其相關規定，以適當身分投保及繳納保險費之義務，且不得有中斷投保之情形。又為考量符合加保資格而長期停留國外之保險對象，其使用健保醫療資源之方便性，異於國內之保險對象，故於全民健康保險法施行細則第36條及第38條訂定出國停保、復保之規定，賦予保險對象選擇權。是保險對象倘有預定出國6個月以上之計畫，得於出國前洽請投保單位辦理停保手續，該次出國期間暫停繳納保險費，健保亦暫停醫療給付；而該長期停留國外之保險對象，亦得不申請停保，使健保效力持續生效，於出境停留國外期間，仍得繼續享有健保之醫療保障。

２、原告為中華民國國籍，設籍於台北市○○區○○路1段401號4樓（見原處分卷附個人戶籍資料查詢結果），即屬全民健康保險之保險對象，並有依法加保及繳納保險費之義務。查原告於92年5月2日自香港商鐠極有限公司台灣分公司轉出後即未再加保，迄至94年11月1日始於中國信託商業銀行股份有限公司加保（見審定卷附保險對象投保歷史列印資料），而其於上開中斷投保期間，有多次入出境紀錄，其中92年10月7日出境至93年8月4日入境，出國期間超過6個月以上之外，其餘每次出國期間皆未逾6個月（見審定卷附原告入出境紀錄及護照影本）。準此，被告於查得上開事實後，認原告出國期間超過6個月以上者，得從寬處理，准予補辦停、復保手續外，其餘每次出國未逾6個月期間，因與全民健康保險法施行細則第36條及第38條所定出國停保、復保之規定不符，仍應參加全民健保，乃核定原告中斷投保期間（92年5月至92年9月及93年8月至94年10月計20個月）之應繳保險費為12,080元（計算式：604元×20個月＝12,080元），徵諸上開規定，於法洵無不合。

３、全民健康保險法係經立法院三讀通過、總統公布施行之法律，全國國民均有知悉及遵循之義務，且全民健康保險法及其相關規定並未有主管機關須踐行輔導說明告知之義務，人民始負有以適當身分投保以及繳納保險費之義務之相關規定，故人民不得主張因不諳法令或主管機關是否告知或未曾使用健保之醫療資源而主張免除其應負之義務責任（況全民健康保險於84年開辦時，中央健康保險局及所屬各分局即已透過廣播、電視、平面媒體、電腦網站、基層村里民大會等各種管道，宣導健保相關規定）。且原告於92年5月2日自香港商鐠極有限公司台灣分公司轉出後，爾後是否繼續工作或出國與否，當屬原告自身最為明瞭，無待被告之輔導說明告知，原告當時即應依適當身分辦理全民健保之轉入加保、停保、復保等事宜，是原告稱其自香港商鐠極有限公司台灣分公司離職時，被告未曾以任何書面告知原告相關規定云云，顯為卸責之詞，不足採取。

三、綜上所述，本件被告核定原告中斷投保期間（92年5月至92年9月及93年8月至94年10月計20個月）之應繳保險費為12,080元，徵諸前揭規定及說明，並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告猶執前詞，聲明撤銷並請求給付已繳納之中斷投保保險費12,080元，均為無理由，應予駁回。又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第三庭