臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)97年度訴字第3085號

• 裁判案由: 勞保
• 案件類型: 行政
• 審判法院: 臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)
• 裁判日期: 98 年 03 月 12 日

臺北高等行政法院判決
97年度訴字第3085號

原　　　告　甲○○
被　　　告　勞工保險局
代　表　人　乙○○總經理）住
訴訟代理人　丁○○
丙○○
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年9月26日勞訴字第0970015064號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：
緣原告係由高雄市洗染業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以因酒精性肝硬化、肝性腦病變，於民國（下同）96年9 月20日檢據申請殘廢給付。經被告審查，以原告於93年5 月14日由先鋒公寓大廈管理維護股份有限公司申報退保，嗣於95年9 月1 日再由大新保全股份有限公司申報加保。其於94年9 月26日因肝病初診，94年11月1 日領有重度身心障礙手冊，95年9 月1 日再加保前之殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第47項第7 等級，係屬停保期間之殘廢程度，此部分殘廢應不予給付。原告96年9 月18日診斷殘廢時之殘廢程度仍符合同表第47項第7 等級，因殘廢等級並未提高，被告乃以96年11月16日保給殘字第09660777450 號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以97年4
月25日97保監審字第0439號審定書審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。原告未於言詞辯論期日到場，僅提出書狀為聲明或陳述。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
(二)依勞工保險殘廢給付標準表第47項第7 等級核發殘廢給付。二、被告聲明：
原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)依勞工保險條例第53、54條規定，請領殘廢給付者，應備左列書件：1 、殘廢給付申請書。2 、給付收據。3 、殘廢診斷書。4 、經X 光檢查者，附X 光照片。前項殘廢診斷書，應由全民健康保險特約醫院或診所出具。原告從未寄上開文件給被告，其依何資料認定原告之殘廢等級，應提出證據，否則違反行政程序法第9 、36、43條有利不利原則、39年判字第2 號判例及71年判字第461 號判決。
(二)原告95年9 月1 日加保於大新保全公司，有工作事實，所患疾病為機能性障害非器質性缺失，有司法院釋字第609 號解釋之適用。機能性障害，在主治醫師未治療終止前，係無法斷定原告之殘廢程度，非被告依行政院勞工委員會（下稱勞委會）95年5 月18日勞保二字第0950025649號令：「．．．被保險人加保前之殘廢，自不予給付。」原告於96年9 月18日由阮綜合醫院開具勞工保險殘廢診斷書，此時才符合勞工保險殘廢之構成要件，依最高行政法院96年度判字第1540號判決，符合身心障害手冊未必是勞保殘廢，因這2 種殘廢的檢查方法與診斷書格式未必相同，且勞工除明顯自外觀即知之殘廢狀況（例如器官切除）外，所謂的勞保殘廢機能障害部分，若非有全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永久不能復原之診斷書，載明治療終止、症狀固定之日起，何來殘廢等級之認定。
二、被告主張之理由：
(一)按勞工保險條例第19條第1 項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。勞工保險條例施行細則第78條第1
項規定：「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」。勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47障害項目「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7 等級殘廢，給付標準440 日。又該障害系列附註2 規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。勞委會92年4 月8 日勞保二字第0920019528號函：「．．．被保險人殘廢給付請求權時效之開始係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況等所開具之殘廢診斷書記載之審定殘廢日期為準，所稱『審定殘廢日期』，係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷為實際殘廢之日。」、勞委會95年5 月18日勞保二字第0950025649號令：「核釋勞工保險條例第53條第1 項所稱『身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目』，係指被保險人於保險有效期間發生殘廢事故，依司法院釋字第609 號解釋意旨，勞工保險條例第19條第1 項規定就保險事故發生之原因係於何時存在未有明定，故被保險人於實際從事工作並依法參加勞工保險後，因加保前之傷病致保險有效期間身體遺存障害，符合勞工保險殘廢給付標準表規定之項目者，得依規定請領殘廢給付。至於被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。」
(二)原告93年5 月14日於先鋒公寓大廈管理維護股份有限公司退保，至95年9 月1 日由大新保全股份有限公司加保。據阮綜合醫院96年9 月18日出具之殘廢診斷書、相關病歷及身心障礙鑑定資料審查，其94年9 月26日因肝病初診，94年11月1
日領有重度身心障礙手冊，95年9 月1 日再加保前殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第47項第7 等級，屬停保期間之殘廢程度，應不予給付；原告96年9 月18日診斷殘廢當時之殘廢程度並未提高，核定所請殘廢給付應不予給付。原告申請審議，被告再將全案資料送請另一位特約專科醫師審查：「95年9 月1 日再加保前原告因肝硬化合併腹水及肝腦病變，已符合第47項第7 等級之規定。96年9 月18日診斷殘廢時，其亦因肝硬化合併肝腦病變，仍符合第47項第7 等級之規定。」；又經監理會特約專科醫師審查，原告94年10月住院時肝硬化已達合併腹水及食道靜脈瘤程度，依醫理，其95年9 月1 日再加保前之殘廢程度應已達第47項第7 等級；另於96年9 月18日診斷殘廢時之殘廢程度亦符合第47項第7
等級。
(三)殘廢與否及症狀、等級之判定，涉及專業醫理之判斷，被告除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之診療病歷。依勞委會92年4 月8 日勞保二字第0920019528號書函：「．．．，所稱『審定殘廢日期』，係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷為實際殘廢之日。」非以原告所附殘廢診斷書記載之治療終止診斷殘廢日期為認定之唯一依據。依行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號書函說明3 ：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，．．．至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，原告曾於96年1 月25日以因酒精性肝硬化申請殘廢給付，經被告以96年4 月20日保給殘字第09660258650 號函核定，原告94年9 月27日因肝硬化初診，94年11月1 日領有重度身心障礙手冊，95年9 月1 日再加保前殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第47項第7 等級，屬停保期間之殘廢程度，應不予給付；原告95年12月20日門診治療終止時之殘廢等級並未提高，所請殘廢給付應不予給付。
(四)本次原告再以同一疾病於96年9 月20日提出申請，被告據所送之阮綜合醫院96年9 月18日出具之殘廢診斷書，併將相關病歷及身心障礙者鑑定基本資料，送請特約專業醫師審查意見略以：「B 型肝炎併酒精性致肝硬化，已多次發生肝腦病變，雖無黃疸，然96年9 月18日診斷殘廢時其機能障礙已致工作上明顯之阻害。」。原告申請爭議審議，被告再將全案送請特約專科醫師審查略以：「（一）95年9 月1 日再加保前原告因肝硬化合併腹水及肝腦病變，已符合第47項第7 等級之規定。（二）96年9 月18日診斷成殘時，原告亦因肝硬化合併肝腦病變符合47項第7 等級之規定。」；復經監理會特約專科醫師審查意見略以：「原告於95年9 月1 日申請加保，罹患肝硬化申請殘廢給付。依阮綜合醫院96年9 月18日出具之殘廢診斷書住院病歷，其94年10月住院時肝硬化已達合併腹水及食道靜脈瘤程度，依醫理，95年9 月加保前造成工作阻害之程度應已達第47項第7 殘等。96年9 月18日審定成殘時肝硬化亦達第47項第7 等級。被告核定不予給付應無不當。」而審定駁回。
(五)本件經被告及監理會送請專業醫師審查之醫理見解，咸認據所送殘廢診斷書、病歷資料、身心障礙者鑑定基本資料綜合審查，原告96年9 月18日診斷殘廢時之殘廢程度仍符合第47項第7 等級，殘廢等級未提高，原處分並無違法或不當。
理 由
甲、程序方面：
本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條所列各款情事，爰依行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第385 條之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：
如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險傷病診斷書、阮綜合醫院之病歷資料、原告身心障礙者鑑定基本資料、被告殘廢給付受理編審清單為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告95年9 月加保前殘廢程度是否已達第47 項 第7 等級？本次保險事故殘廢等級有無加重？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞工保險條例第19條第1 項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」
（二）勞工保險條例第20條規定：「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1 年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條之規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1 年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」
（三）勞工保險條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
（四）勞工保險條例施行細則第78條第1 項規定：「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」
（五）勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47障害項目「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7 等級殘廢，給付標準440 日。又該障害系列附註2 規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。又勞委會92年4 月8 日勞保二字第0920019528號函稱：「．．．被保險人殘廢給付請求權時效之開始係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況等所開具之殘廢診斷書記載之審定殘廢日期為準，所稱『審定殘廢日期』，係以醫師視被保險人罹患之傷病、治療療程及障害狀況經診斷為實際殘廢之日。」、勞委會95年5 月18日勞保二字第0950025649號令稱：「核釋勞工保險條例第53條第1 項所稱『身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目』，係指被保險人於保險有效期間發生殘廢事故，依司法院釋字第609 號解釋意旨，勞工保險條例第19條第1 項規定就保險事故發生之原因係於何時存在未有明定，故被保險人於實際從事工作並依法參加勞工保險後，因加保前之傷病致保險有效期間身體遺存障害，符合勞工保險殘廢給付標準表規定之項目者，得依規定請領殘廢給付。至於被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。」，與前揭立法意旨相符，行政機關予以適用，自無違誤。
二、被告所聘審查醫師就原告殘廢等級所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故該當於何等級之審定，本次保險事故殘廢等級有無提高？常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2
項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「被保險人該當何等級障害標準」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「殘廢等級之認定」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
三、原告加保前殘廢程度已符合第47項第7 等級，本次保險事故殘廢等級並未提高：
（一）原告雖持96年9 月18日由阮綜合醫院開具勞工保險殘廢診斷書主張其加保前殘廢程度未達第47項第7 等級云云，惟經被告將阮綜合醫院就診相關病歷及身心障礙者鑑定基本資料，送請該局特約專業醫師審查簽註意見略以：「B 型肝炎併酒精性致肝硬化，已多次發生肝腦病變，雖無黃疸，然其機能障礙已致工作上明顯之阻害。」，有特約專科醫師審查意見表影本附卷可稽。因原告不服，申請爭議審議，被告再將全案送請特約專科醫師審查略以：「１、95年9 月1 日再加保前張君因肝硬化合併腹水及肝腦病變，已符合47項第7 等級之規定。２、96年9 月1 日診斷成殘時，張君亦因肝硬化合併肝腦病變符合47項第7 等級之規定。」，亦有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。
（二）再經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「甲○○於95年9 月1日 申請加保，罹患肝硬化申請殘廢給付。依阮綜合醫院96 年9月18日出具之殘廢診斷書住院病歷，張君94年10月住院時肝硬化已達合併腹水及食道靜脈瘤程度，依醫理，95 年9月加保前造成工作阻害之程度應已達第47項第7 殘等。96年9 月18日審定成殘時肝硬化亦達第47項第7 等級。勞保局核定不予給付應無不當。」，亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷均已說明理由，本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其他醫師之判斷為準，於加保前尚未構成第47項第7 等級之殘廢程度云云，尚不足採。
四、從而，原處分認原告95年9 月1 日再加保前之殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第47項第7 等級，係屬停保期間之殘廢程度，此部分殘廢應不予給付，且原告96年9 月18日診斷殘廢時之殘廢程度仍符合同表第47項第7 等級，殘廢等級並未提高，乃核定所請殘廢給付不予給付，並無不法，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求依勞工保險殘廢給付標準表第47項第7 等級核發殘廢給付，為無理由，應予駁回。
參、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218 條、第98條第1 項前段，民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中　　華　　民　　國　　98　　年　　3 　　月 　12 　日臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 楊莉莉
法 官 林惠瑜
法 官　畢乃俊
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中　　華　　民　　國　　98　　年　　3 　月　　12　　日書記官 簡信滇