最高行政法院(含改制前行政法院)96年度判字第01540號

最　高　行　政　法　院　判　決

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 96年度判字第01540號

上訴人

甲○○

被上訴人

勞工保險局

代表人

乙○○

上列當事人間因勞保事件，上訴人對於中華民國95年2月16日臺北高等行政法院94年度訴字第1279號判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、緣上訴人以恆興機械有限公司（下稱恆興公司）為投保單位，參加勞工保險為被保險人；其因雙耳聽力障害，於民國（下同）93年6月21日（被上訴人收文日期為同年月23日）向被上訴人申請普通疾病殘廢給付。案經被上訴人審查結果，以上訴人於91年3月1日經鑑定為中度聽障且領有殘障手冊，當時殘廢程度已符合勞工保險殘廢給付標準表第31項第5等級，本件申請已逾勞工保險條例第30條所定2年請求權時效；又其93年6月18日診斷成殘時，殘廢程度仍係符合勞工保險殘廢給付標準表第31項第5等級，殘廢等級既未提高，所請殘廢給付不予給付，乃以93年7月21日保給殘字第09360464550號函（下稱原處分）否准所請。上訴人不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經審定駁回；提起訴願，亦遭決定駁回後，提起行政訴訟，經原審以94年度訴字第1279號判決（下稱原判決）駁回。上訴人仍不服，遂提起本件上訴。

二、上訴人於原審起訴主張：㈠參酌勞工保險條例施行細則第78條第1項、內政部57年6月11日台內社字第275002號及59年4月29日台內社字第355348號函釋，請領殘廢給付之時效應自「實際治療終止確定殘廢之翌日」或「經審定為症狀固定永不能復原之日為發生保險事故日期」起算。上訴人雖於91年3月1日初診時即經診斷右耳聽力喪失88.3分貝，左耳喪失90分貝，惟於92年11月21日在財團法人靈醫會羅東聖母醫院（下稱羅東聖母醫院）診斷結果，聽力有所好轉，故治療未終止，症狀並不固定，不符勞工保險條例第53條普通傷病需經治療1年以上永不能復原之要件。嗣上訴人於93年6月18日經醫師審定成殘、治療終止且屬症狀固定，始符合勞工保險條例第53條規定及勞工保險殘廢給付標準表第31項第5等級，故上訴人於93年6月21日提起本件申請，並未逾勞工保險法第30條之2年請領時效。㈡被上訴人認定上訴人91年即已殘廢，然未依本院39年判字第2號判例及71年度判字第461號判決，提出積極而恰當之證據，對事實真相亦未調查釐清，顯然侵害上訴人之法定權利。㈢上訴人於91年3月1日經鑑定為中度聽障並領有殘障手冊，依民法第128條規定，殘障鑑定日不能行使請求權，自不得以殘障鑑定日作為勞工保險殘廢給付請求時效之起算日。又依勞工保險條例第53條及同條例施行細則第76條規定，無法以身心障礙者手冊申請勞工保險之殘廢給付，則殘障手冊鑑定日對勞工保險殘廢給付而言，欠缺法定程序，其作為「得請領之日」即屬無效之法律行為；且上訴人91年3月1日殘障手冊鑑定時僅1次純音聽力檢查，不符因聽力喪失申請殘廢給付時，需備2次純音聽力檢查（2次測試須間隔24小時以上）或聽性腦幹聽力檢查耳聲傳射檢查報告之規定，欠缺法效性，故不得以殘障鑑定日作為2年請領時效之起算日。從而，被上訴人以殘障手冊鑑定日作為勞工保險殘廢給付之得請領之日，違反勞工保險條例及身心障礙者保護法之授權目的，有適用法規不當之違法。另上開殘障鑑定日既不能行使請求權，則勞工保險殘廢給付無法成立，自無殘廢等級並未提高之問題。㈣上訴人於91年3月1日時起雖知有聽障機能損失程度，曾向醫師要求開具勞工保險殘廢診斷書，惟醫師依其專業判斷或其他因素，認為不符開具殘廢診斷書之情況，僅能認為殘廢程度符合，不能據以作為審定殘廢之日期。故訴願決定稱上訴人於91年3月1日當時殘廢給付請領權利已處於可得行使狀態云云，尚待斟酌。㈤上訴人於92年11月21日至羅東聖母醫院就診時之檢查，與91年3月1日殘障手冊鑑定日及之前檢查，皆為純音聽力檢查，且皆於同一醫院、由同一醫師所承認之檢查結果。被上訴人僅承認91年3月1日聽力檢查結果，而否認92年11月21日聽力檢查結果，並稱係檢查誤差結果云云，應負舉證責任。且被上訴人稱聽力變好之可能性較低等語，即不排除聽力變好之機會等語，為此，訴請求為判決撤銷原處分、審議審定及訴願決定，並為勞工保險給付標準表第31項第5等級殘廢之給付。

三、被上訴人則以：㈠參照行政院衛生署宜蘭醫院（下稱署立宜蘭醫院）93年6月18日出具同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘廢診斷書載略，上訴人於93年3月9日至該院初診；治療經過：主訴近年以來，兩耳聽力逐漸喪失，經純音聽檢、聽性腦幹反應檢查，投予血管循環劑、神經催化劑等支持性治療，但症狀依舊難以改善；初診時右耳聽力喪失81.6分貝、左耳聽力喪失88.3分貝，診斷殘廢時右耳聽力喪失80分貝、左耳聽力喪失91.6分貝等語。經被上訴人向宜蘭縣政府查詢上訴人為身心障礙者之相關鑑定資料，該府以93年7月14日府社福字第0930086808號函檢附宜蘭縣身心障礙者鑑定表影本記載略以，上訴人診斷記載：純音聽力檢查為雙側感音性重聽（右側約88.3分貝，左側約90分貝損失），91年3月1日經鑑定符合「身心障礙等級」聽力類中度等級，故原處分並無違誤。㈡上訴人不服原處分，向監理會申請審議時，經被上訴人重行審查，請其特約專科醫師依據上訴人93年3月10日、同年6月18日於署立宜蘭醫院所作之聽力檢查表等相關報告及羅東聖母醫院病歷影本，就上訴人92年11月21日聽力檢查結果較91年及93年所作聽力檢查結果為輕，是否表示其91年3月症狀未固定？乙節為審查，其意見略以：上訴人92年11月21日聽力檢查結果之差異，可能為檢查之誤差或聽力確實有變好，但依其整個聽力變化而言，自83年起之聽檢結果即呈漸進式之感音性聽障，依醫理而言，聽力變好可能性較低，應為檢查誤差之結果，故單憑92年11月21日1次之結果，無法證明91年3月1日之症狀不固定；93年6月18日符合第31項第5等級等語，故被上訴人據此仍維持原處分。㈢本件並經監理會之特約專科醫師審查意見略以：依93年6月18日署立宜蘭醫院診斷書及相關病歷等資料審查，上訴人91年3月1日經鑑定成中度聽障時，右耳聽力損失約88.3分貝，左耳聽力損失約90分貝，當時已符合勞工保險殘廢給付標準表第31項第5等級；93年6月18日診斷殘廢時，右耳聽力損失80分貝，左耳聽力損失91.6分貝，仍符合第31項第5等級，所請殘廢給付已逾越2年請求權時效，被上訴人核定不予給付，並無不當等語。㈣有關上訴人之聽檢數據，除上訴人於本件申請時檢附ABR儀器檢測之聽檢數據外，其餘上訴人在羅東聖母醫院之病歷資料及宜蘭縣政府鑑定為中度聽障之數據均係純音聽力檢測數據。而上訴人雙耳自83年起即呈漸進式之感音性聽障陸續治療至93年6月18日，期間亦曾於91年3月1日以右耳約損失88.3分貝、左耳約損失90分貝為由，經宜蘭縣政府鑑定為中度聽障並領有殘障手冊，則上訴人自91年3月1日時起即應知其聽障機能損失程度，故被上訴人以上訴人於91年3月1日經鑑定為中度聽障並領有殘障手冊計算其93年6月21日始提出申請，已逾2年請求權時效而核定不予給付，並無違法不當等語，資為答辯。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，以：㈠本件上訴人經合法通知，無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，而未於言詞辯論期日到場，爰依被上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。㈡按前勞工行政中央主管機關內政部57年6月11日臺內社字第275002號函釋，核與法律規定無違，應予適用。㈢次按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條前段規定，自應就其事實負舉證責任。上訴人於83年11月19日（初次鑑定時間）即經宜蘭縣政府特約醫院鑑定為聽力障礙者，嗣於91年3月1日（重新鑑定時間）再次接受該府特約醫院重新鑑定，其純音聽力檢查為雙側感音性重聽（右側約88.3分貝損失，左側約90分貝損失），符合「身心障礙等級」聽力類中度等級（優耳聽力損失在70至89分貝者），並領有中度聽障之身心障礙手冊，此有原處分卷附宜蘭縣政府93年7月14日府社福字第0930086808號函及上訴人身心障礙者鑑定表影本可稽。上訴人既主張其雙耳聽障於91年3月1日經鑑定為中度聽障當時並未固定，因其仍積極治療，92年間聽力有所好轉，而於署立宜蘭醫院93年6月18日審定成殘時始治療終止診斷殘廢云云，自應就此客觀事實負舉證責任。㈣依上訴人於本件申請時所提出之署立宜蘭醫院同年月18日開具之勞工保險殘廢診斷書之記載可知，上訴人雙耳自93年3月9日至同年6月18日於署立宜蘭醫院接受門診診療，並未有治療1年以上之事實，已不符勞工保險條例第53條所定須經「治療1年以上」始得申請殘廢給付之要件。㈤羅東聖母醫院93年7月27日出具之診斷證明書雖診斷上訴人為雙耳感音性重聽，惟觀諸該診斷證明書之記載及該院93年8月26日天羅聖民字第651號函送上訴人病歷資料及聽力檢查報告影本，可知上訴人僅係接受聽力檢查，而非接受治療，自亦不符勞工保險條例第53條所定須經「治療」始得申請殘廢給付之要件。㈥且查上開署立宜蘭醫院93年6月18日勞工保險殘廢診斷書、羅東聖母醫院93年7月27日診斷證明書及93年8月26日天羅聖民字第651號函送上訴人病歷資料、聽力檢查報告影本等，亦均無法證明上訴人之雙耳聽障於91年3月1日經鑑定為中度聽障並領有身心障礙手冊當時並未固定之事實，自難執為有利於上訴人之認定。

㈦上訴人不服原處分，申請審議時，經被上訴人、監理會徵詢其特約專科醫師就醫學上觀點審查意見，認92年11月21日聽檢結果應為檢查誤差之故，無法證明其91年3月1日症狀未固定，上訴人於91年3月1日鑑定成中度聽障時，已符合勞工保險殘廢給付標準表第31項第5等級，93年6月18日診斷殘廢時仍符合該等級；本件已逾2年請求權時效，核定不給付，並無不當等語，亦有該審查意見附審議卷為憑。且上訴人91年3月1日即經宜蘭縣政府特約醫師鑑定為中度聽障（優耳聽力損失在70至89分貝者），處於無法治療之狀態，斯時已可確定成殘，並為上訴人當時所知悉，依勞工保險殘廢給付標準表「耳」系列第31障害項目規定，為第5殘廢等級，則上訴人未於其雙耳聽障症狀固定之日（91年3月1日）起2年間提出殘廢給付之申請，卻遲至93年6月21日（被上訴人收文日期為93年6月23日）始向被上訴人提出同屬勞工保險殘廢給付標準表第31項第5等級之殘廢給付申請（亦即此次申請殘廢等級並未提升），顯已逾勞工保險條例第30條規定之2年請求權期間，被上訴人據此否准上訴人所請，依法並無不合。㈧上訴人既為勞工保險之被保險人，對於勞工保險有關權利義務，自有瞭解之義務。且依勞工保險條例第30條及第53條規定，請領殘廢補助費應以身體遺存障害為要件，請求權之行使應自身體遺存障害事實之日起算，被保險人若遲未請求全民健康保險特約醫院或診所發給殘廢診斷書，自不能謂其殘廢給付請求權之時效尚未起算；被保險人若怠於或疏於行使，致其保險給付之請求權因罹於時效而消滅，自難歸責於他人。㈨綜上所述，原處分並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合等語，乃駁回上訴人在原審之訴。

五、上訴意旨略謂：㈠按訴願法第52條第2項後段規定，訴願審議委員會委員中社會公正人士、學者、專家人數不得少於1/2。原審未予調查本件行政院勞工委員會訴願審議委員會之組織是否合法，參酌本院93年度判字第18號判決，於法有違。㈡上訴人雖於91年3月1日初診雙耳聽力喪失，惟嗣於92年11月21日在羅東聖母醫院經診斷聽力有所好轉，故該段治療期間治療未終止，症狀並不固定，不符勞工保險條例第53條規定，被上訴人認本件申請已逾2年請領時效，顯屬違誤；應以審定成殘日93年6月18日為殘廢保險請領時效之起算日，上訴人於93年6月21日提起本件申請，未逾勞工保險條例第30條及同條例施行細則第60條（醫師出具者方為有效）所定2年請領時效。㈢上訴人91年3月1日殘障鑑定日僅1次純音聽力檢查，不符殘廢給付需備2次純音聽力檢查之申請要件，欠缺法效性，故不得以該殘障鑑定日為2年請領時效之起算日。又因醫師認91年3月1日所為聽力檢查，並未經一段治療程，不符開具殘廢診斷書之要件，僅能認為殘廢程度符合，不能據以作為審定殘廢之日期。而勞工保險條例施行細則第78條規定不適用以身心障礙者手冊申請勞工保險殘廢給付。故訴願決定謂於91年3月1日當時上訴人之殘廢給付請領權利已處於可得行使之狀態云云，尚待斟酌。㈣依民法第128條規定，身心障礙者保護法及行政院衛生署身心障礙等級殘障鑑定日不同之法律權利主體體系不能行使請求權，故不能以上訴人91年3月1日殘障鑑定日為2年請領時效之起算日，被上訴人以該殘障鑑定日為勞工保險殘廢給付請求權之開始，並無法律授權明確性原則之依據，不符勞工保險條例第53條規定之程序，參酌行政程序法第6條至第10條、行政訴訟法第4條第2項、第201條、原審法院91年度簡字第1022號判決及本院92年度判字第204號判決，有適用法規不當之違法。㈤91年3月1日殘障鑑定之檢查與92年11月21日於羅東聖母醫院就診，均係為純音聽力檢查，且由同一醫院、同一醫師承認檢查結果。而依93年6月18日署立宜蘭醫院出具之勞工保險殘廢診斷書可知，上訴人自93年3月9日至同年6月18日於該醫院及83年11月19日羅東聖母醫院接受門診治療，符合勞工保險條例第53條所定須經治療1年以上之申請要件。又上訴人91年3月1日殘廢鑑定日既不能行使請求權（詳前述），則勞工保險殘廢給付無法成立，自無殘廢等級並未提高之問題。上訴人91年即已殘廢，並提出羅東聖母醫院93年7月27日殘廢診斷書、署立宜蘭醫院93年6月18日勞工保險殘廢診斷書及身心障礙者手冊，依本院39年判字第2號判例及71年度判字第461號判決意旨，乃積極而恰當之證據，被上訴人對事實真相未能調查釐清，顯然侵害上訴人之法定權利。

㈥按監理會組織條例並無得聘用兼任醫師之規定，故該會之特約醫師係屬違法，其所為見解亦屬違法。又按勞工保險局組織條例僅於第11條第1項有得聘用兼任醫師之規定，惟係屬組織法之編制規定，參酌司法院釋字第535號解釋，須有行為法之授權依據始能執行職務，而依其行為法即勞工保險條例第51條第3項規定，該等醫師係為審核職災診療費用之用，並非審核給付，故被上訴人及監理會明顯違法。況上訴人之主治醫師直接接觸上訴人並認定上訴人成殘，而被上訴人及監理會之特約醫師則否，被上訴人卻漠視前者之專業論斷；另勞工保險條例第53條及勞工保險爭議審議辦法第18條設有複檢之規定，惟監理會卻僅據特約專業醫師之意見，否認上訴人成殘，於法即有未合。㈦類似上訴人或較上訴人病況輕微之許多案例均已獲勞保給付，依憲法第7條、行政程序法第6條、司法院釋字第211號、第224號、第318號、第340號、第365號、第400號、第410號、第412號、第452號、第457號、第477號、第481號、第485號解釋，原處分違反平等原則。㈧被上訴人違反法律明確性授權原則，增加法律所無之規定，限制人民權利之行使，依司法院釋字第345號、第346號、第367號、第394號、第402號、第426號、第432號、第445號、第465號及第491號解釋意旨，顯有違憲、違法之處等語。

六、本院查：(一)原判決駁回上訴人在原審之訴，係以被上訴人之特約專科醫師審查意見為其重要依據。該審查意見是認為上訴人92年11月21日聽檢結果右耳約損失71.6分貝，左側約損失83.3分貝，與91年3月1日鑑定成中度聽障時，右耳損失88.3分貝，左耳約90分貝之差異可能有二：①檢查之誤差。

②其聽力確實有變好，但依其上訴人整個聽力變化而言，自83年起之聽檢結果即呈漸進式之感音性聽障，依醫理而言，②之可能性較低，應為①之結果。然上開二次聽檢結果，右耳分貝差有16.7分貝，如單以數值計算，比率為百分之18.9，將近2成，認為是檢查之「誤差」，有違經驗法則。何況依勞工保險殘廢給付標準表第33及34項，一耳聽力機能喪失差10分貝，其殘廢等級即差一級，因而相差16.7分貝，可否視是檢查誤差，實大有疑問。該審查意見雖謂上訴人自83年起之聽檢結果即呈漸進式之感音性聽障，依醫理而言，②之可能性較低，應為①之結果。惟上訴人於93年6月18日診斷成殘時，右耳損失80分貝，左耳損失91.6分貝，右耳部分比91年3月1日鑑定時之右耳損失88.3分貝好(相差8.3分貝)，如該審查意見謂上訴人呈漸進式之感音性聽障一節可信，則即使是檢查之誤差，究竟是92年11月21日聽檢結果正確而91年3月1日聽檢結果有誤差，或是91年3月1日聽檢結果正確而92年11月21日聽檢結果有誤差，該審查意見未詳述理由，亦難遽予採信。是原判決未查明自醫學學理，上開2次聽力檢查右耳分貝差有16.7分貝(依上訴人主張及依原處分卷、原審卷內資料，此2次檢查似係在同一醫院均為純音聽力檢測)，可否認為是檢查之誤差，及審酌93年6月18日診斷成殘時之聽檢結果，右耳部分優於91年3月1日鑑定時之聽檢結果，釐清92年11月21日聽檢結果與91年3月1日聽檢結果何者為正確，即遽採信上開審查意見，而認上訴人於91年3月1日鑑定時已屬雙耳聽障症狀固定日，92年11月21日聽檢結果則為誤差，未盡職權調查義務，有不適用行政訴訟法第125條第1項之判決違背法令情事。(二)依勞工保險條例第53條規定，被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。是被保險人於符合「經治療終止」或「請領傷病給付期滿」或「經治療1年以上尚未痊癒」三種情況之一，得依規定請領殘廢給付，並不僅限「經治療1年以上者」始得申請殘廢給付。依勞工保險條例施行細則第77條規定，依同條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。如依上訴人於本件申請時所提出之署立宜蘭醫院93年6月18日開具之勞工保險殘廢診斷書，可認上訴人符合勞工保險條例施行細則第77條規定，即不能以其未經治療1年以上，而不符申請殘廢給付要件。原判決認依上開勞工保險殘廢診斷書之記載可知，上訴人雙耳自93年3月9日至同年6月18日於署立宜蘭醫院接受門診診療，並未有治療1年以上之事實，已不符勞工保險條例第53條所定須經「治療1年以上」始得申請殘廢給付之要件一節，適用法律並非正確。(三)勞工保險條例施行細則第78條規定，依同條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為同條例第30條所定得請領之日。蓋一般被保險人對其所患傷病，是否屬於症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態，而不用俟「經治療1年以上尚未痊癒」即能申請殘廢給付，通常無從自行判斷。而得據為申請勞工保險殘廢之勞工保險殘廢診斷書，與為其他目的(例如為取得身心障礙者身份)出具之診斷書格式及要求之檢查方法未必相同。因而除非是明顯自外觀即知之殘廢狀況(例如器官經切除)，如非得有全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之診斷書，是否能認被保險人已知其得行使殘廢給付請求權，而起算請求權時效實有疑問。被上訴人所指上訴人91年3月1日之鑑定，係「身心障礙者鑑定表」，並非「勞工保險殘廢診斷書」(被上訴人於原審準備程序自承前者作純音聽力檢測，後者作ABR儀器檢測)，其是否屬於勞工保險條例施行細則第78條規定所稱之「全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原」之診斷書，原判決未敘明理由，即以「身心障礙者鑑定表」所載鑑定為中度殘障日為2年時效起算日，有判決不備理由之違背法令。(四)綜上所述，原判決有不適用法規、適用法規不當及判決不備理由之違背法令事由，其或為上訴人上訴意旨所指摘，或為本院依職權調查所得，是上訴人求予廢棄，為有理由。因原判決違背法令影響事實之確定及判決結果，自應由本院將原判決廢棄，發回原審法院更為審理。

七、據上論結，本件上訴為有理由，依行政訴訟法第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。

第五庭審判長法 官　林　茂　權

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異