臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

訴訟代理人

連銀山律師

被告

勞工保險局

代表人

乙○○（總經理）

訴訟代理人

丁○○

　　　　　　丙○○

上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年1 月21日勞訴字第0970026755號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

壹、事實概要：緣垂德興業有限公司前被保險人即原告以末期腎臟疾病接受透析治療，於民國（下同）96年3 月19日檢據申請殘廢給付。經被告審查，以原告於95年11月2 日退職退保並請領45個月老年給付在案，95年12月5 日初次接受透析治療，應以95年12月5 日為診斷殘廢日期，所請殘廢給付係保險效力終止後之事故，與勞工保險條例（下稱勞保條例）第19條第1 項之請領規定不符，於96年3 月27日核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會審定申請審議駁回後，提起訴願，經行政院勞工委員會（下稱勞委會）於97年1 月31日訴願決定略以：「本件原處分機關對審定殘廢日期之認定容有未妥，原審定機關遞予維持原處分，亦有未合，爰將原審定及原處分均撤銷，由原處分機關查明後於2 個月內另為適法之處分。」，嗣被告重新審查，仍以原告所患係保險效力終止後之事故，以97年5 月7 日保給殘字第09760308730 號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付應不予給付。原告仍不服，向監理會申請審議，經該會以97年8 月29日97保監審字第2135號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明：

(一)訴願決定及原處分均撤銷。

(二)被告應給付原告新台幣（下同）636,550 元及自本起訴狀送達被告之翌日起至給付之日止，按年利率百分之五計算之利息。

二、被告聲明：原告之訴駁回。

參、兩造之陳述：

一、原告主張之理由：

(一)勞保條例第19條第1 項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、第53條第1 項規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘障給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資依．．．1 次請領殘廢補助費．．．」、同條第2 項規定：「被保險人．．．，或其所患普通傷病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」、第30條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2 年間不行使而消滅。」。勞保條例施行細則第77條規定：「本條例第53條第1 項及第54條第1 項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療，仍不能期待其治療效果之狀態。」、第78條第1 項規定：「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所，診斷為永久殘廢或永不能復原之當日，為本條例第30條所定得請領之日。」。

(二)原告於95年11月2 日退職退保前，因腎臟疾病於93年10月20日在國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）初診，並門診追蹤治療1 年以上，經腎臟專科醫師吳寬墩診斷為已經殘廢，判定「治療終止診斷殘廢日期（症狀固定）」及「治療1 年以上診斷為永久不能復原（即症狀尚未痊癒）日期」均為95年10月2 日。原告以殘廢日期（95年10月2 日），係在保險效力停止日期（95年11月2 日）之前，亦即係於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，符合勞保條例第19 條 第1 項規定。

(三)被告據無效之命令，不准原告請領殘廢給付，顯然不當：１、行政程序法第4 條規定：「行政行為，應受法律及一般法律原則之拘束。」、第8 條規定：「行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正常合理之信賴」。

２、勞委會94年1 月4 日勞保二字第0930066009號令：「勞工保險被保險人罹患慢性腎衰竭接受透析治療（洗腎）申請殘廢給付，以被保險人初次接受透析治療（洗腎）之日期為審定殘廢日期，並據以計算請求權時效。」，就洗腎被保險人殘廢日期之認定標準，與勞保條例第53條第1 項暨同條例施行細則第78條第1 項規定醫院對普通疾病（含慢性腎衰竭）經治療終止後，診斷為殘廢日期之認定標準不同。前者（系爭勞委會令）認應以被保險人「初次接受透析治療（洗腎）之日，認定為殘廢日期」，後者（勞保條例第53條第1 項及同條例施行細則第78條第1 項）則規定應以被保險人之普通疾病（含慢性腎衰竭），經醫院診斷為「永久殘廢」或「永久不能復原」之當日，而非以被保險人初次接受透析治療（洗腎）之日，為殘廢日期。因慢性腎衰竭之被保險人，初次接受透析治療（洗腎）之日，與其經醫院診斷為「永久殘廢」或「永久不能復原」之當日，非必同一日，系爭勞委會令與勞保條例第53條第1 項及同條例施行細則第78條第1 項規定，顯有牴觸情形。

３、勞保條例經總統令制定公布之法律，勞保條例施行細則係由中央主管機關依勞保條例第77條所擬訂，報請行政院核定後發布施行之法令。被告引據以不准原告請領殘廢給付之系爭勞委會令，未經行政院核定，其位階較勞保條例及同條例施行細則為低，故系爭勞委會令與勞保條例第53條第1 項及同條例施行細則第78條第1 項牴觸，應認為無效。勞保條例與同條例施行細則為全民所週知及正常合理之信賴，系爭勞委會令僅為機關內部公文，無對全民公布週知，未受全民信賴，被告違反行政程序法第8 條規定。

４、勞委會97年1 月25日勞訴字第0960025200號訴願決定謂：「訴願人經國立台灣大學醫學院附設醫院診斷治療終止之殘廢日為95年10月2 日，初次接受透析治療之日期為95年12 月5日。惟查勞工保險殘廢給付，係以醫師視被保險人罹患傷病、治療療程及障害狀況經診斷符合勞工保險條例第53條及其施行細則第77條、第78條等相關規定之實際殘廢之日為審定殘廢之日。」，足證勞委會亦承認應以台大醫院醫師依勞保條例施行細則第77條、第78條第1 項規定所認定之殘廢日95年10月2 日為準，始為合法。

(四)訴願決定謂：監理會將本件全案送請該會特約專科醫師（下稱第三醫師）審查，其醫師審查意見載為：「本申請人95年11月2 日退職退保，以95年10月2 日審定殘廢擬申請殘廢給付。依台大醫院殘廢證明『95年12月11日腹膜透析，96 年1月2 日開始血液透析』，申請人雖於93年腎功能衰退，但腎臟殘廢係以終身需接受血液（腹膜）透析為殘廢之判定，並非以腎功能不全為判定，申請人腹膜透析為95年12月11日，血液透析為96年1 月2 日，二者均為退職退保後之殘廢，勞保局不予核付為合理」云云。惟查：

１、第三醫師既稱：「腎臟殘廢係以終身需接受血液（洗腎）透析為殘廢之判定」，自應以醫師判定「終身需接受血液透析（洗腎）之日，為殘廢日，而不是以開始血液透析（洗腎）」日為殘廢日。乃該第三醫師卻稱：「申請人（指原告）腹膜透析為95年12月11日，血液透析為96年1 月2 日，二者均為退職退保後之殘廢」，把開始血液透析（洗腎）日認是殘廢日，顯自相矛盾。

２、腎臟病患，經醫師診斷需終身定期作血液透析（洗腎）之日至第1 次洗腎日，中間必須有合理之期日，俾作洗腎前之前置作業及準備，如果以第1 次洗腎日認作是殘廢日，則殘廢日之認定將會因洗腎日之安排而異，顯不合理，上開第三醫師之意見實非正當。

３、台大醫院腎臟專科醫師於殘廢診斷書記載「治療終止診斷殘廢日期為95年10月2 日」，「治療1 年以上診斷為永久不能復原日期為95年10月2 日」。原告殘廢之日期（95年10月2日）為專科醫師親自診斷判定，不容另由非親自診斷之第三醫師以原告開始血液透析（洗腎）日認是殘廢日。

(五)原告請求被告給付金額之計算式如下：

１、月投保薪資 43,900元。

２、可申請天數440日（即1年2個月又15日）。43,900元除30乘15 =21,950元（15日之可申領金額）。43,900元乘14+21,950=636,550 元（440 日之可申領總金額）。

二、被告主張之理由：

(一)按98年1 月1 日修正施行前之勞保條例第19條第1 項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辨理。」、第56條規定：「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」、同條例施行細則第76條規定：「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：1、殘廢給付申請書。2 、給付收據。3 、殘廢診斷書。4 、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書，應由全民健康保險特約醫院或診所出具；障害項目基於認定技術及設備之需要，經中央主管機關公告者，其出具殘廢診斷書之全民健康保險特約醫院，應屬依法評鑑合格之地區教學醫院以上之醫院。但在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」。又勞委會92年10月9 日勞保三字第0920045000號函釋：「被保險人退職退保領取老年給付後，如審定殘廢之日非屬保險有效期間，自不得核給殘廢給付。」。94年1 月4 日勞保二字第0930066009號令：「勞工保險被保險人罹患慢性腎衰竭接受透析治療（洗腎）申請殘廢給付，以被保險人初次接受透析治療（洗腎）之日期為審定殘廢日期，並據以計算請求權時效。」。97年4 月28日勞保二字第0970008036號函規定：「．．．2 、有關洗腎患者申請殘廢給付，仍請依本會94年1 月4 日勞保二字第0930066009號令規定，以被保險人初次接受透析治療（洗腎）之日期為審定殘廢日期，並據以計算請求權時效。．．．」明釋有案。

(二)原告因末期腎臟疾病於95年10月2 日由台大醫院診斷殘廢，檢據申請殘廢給付。經查，原告於95年11月2 日退職退保並領取45個月老年給付在案，保險效力於當日24時即行終止，其於96年1 月2 日開始血液透析，依勞委會94年1 月4 日勞保二字第0930066009號令，因屬保險效力終止後發生之殘廢事故，核定否准所請殘廢給付。原告不服，申請審議，經監理會駁回，提起訴願，經勞委會以97年1 月31日勞訴字第0960025200號決定書撤銷原審定及原處分。被告認該決定書涉法令適用疑義，就「被保險人於退職退保並請領老年給前罹患腎臟疾病，於保險效力終止後始開始接受規則血液透析治療者，得否核發殘廢給付疑義」乙節，函請該會釋示。據該會97年4 月28日勞保二字第0970008036號函，有關洗腎患者申請殘廢給付，仍應依據該會94年1 月4 日勞保二字第0930066009號令規定辦理。被告重新審核，原告於95年11月2 日退職退保，95年12月5 日初次接受腹膜透析治療（按：應為95年12月11日），應以95年12月5 日為實際殘廢日期（按：應為95年12月11日），因屬保險效力終止後發生之殘廢事故，仍核定否准所請殘廢給付。

(三)原告雖於93年腎功能衰退，但腎臟殘廢係以初次接受血液（腹膜）透析為殘廢之判定，其腹膜透析為95年12月11日，血液透析為96年1 月2 日，應以95年12月11日為初次接受透析治療診斷殘廢之日，因屬退職退保後之殘廢事故，被告否准所請殘廢給付，於法應無不合。

理由

壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險殘廢給付申請書、殘廢診斷書、殘廢給付受理編審清單、原處分為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：腎臟殘廢係以「終身需接受腹膜（或血液）透析」為殘廢日？抑或「開始腹膜（或血液）透析」之日為殘廢日？

貳、本院之判斷：

一、本件應適用之法條與法理：

（一）勞保條例第19條第1 項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」

（二）勞保條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」

（三）勞保條例第58條第2 項規定：「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」。

（四）勞保條例施行細則第77條規定：「本條例第53條及第54條第1 項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」

（五）勞保條例施行細則第78條第1 項規定：「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」，又勞委會92年10月9 日勞保三字第0920045000號函釋：「．．．被保險人退職退保領取老年給付後，如審定殘廢之日非屬保險有效期間，自不得核給殘廢給付；如審定殘廢之日（非屬終身不能從事工作者）係屬保險有效期間，於兩年請求權時效內，自得依規定請領殘廢給付。．．．」、94年1 月4 日勞保二字第0930066009號令：「勞工保險被保險人罹患慢性腎衰竭接受透析治療（洗腎）申請殘廢給付，以被保險人初次接受透析治療（洗腎）之日期為審定殘廢日期，並據以計算請求權時效。」，與前揭立法意旨相符，行政機關予以適，自無不法。

二、腎臟殘廢係以「開始腹膜或血液透析」之日為殘廢日，被告所聘審查醫師就原告成殘日期所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：

（一）按被保險人於何時審定成殘？常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞保條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。

（二）可知關於「被保險人何時審定成殘」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不法。

（三）前揭「被保險人何時審定成殘」認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。

（四）原告雖持醫院診斷「治療終止」之殘廢日為95年10月2日，主張其於95年10月2 日已達治療終止、症狀固定之殘廢程度云云，惟查慢性腎衰竭（尿毒洗腎）患者，因病人個別差異，尚非均需立即接受透析治療，或有經飲食控制或藥物控制而無立即危害生命之可能，而暫無接受透析治療之必要，故於接受透析治療之前，難謂已達勞保條例施行細則第77條所稱「治療終止」、「症狀固定」之程度。被告因以罹患慢性腎衰竭「接受腹膜透析治療」之日（即95年12月11日，原處分誤載為95年12月5 日），為被保險人審定殘廢日，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送監理會專科醫師審查，其審查意見亦認：「本申請人95年11月2 日退職退保，以95年10月2 日審定殘廢擬申請殘廢給付。依台大醫院殘廢證明『95年12月11日腹膜透析、96年1 月2 日開始血液透析』申請人雖然93年腎功能衰退，但腎臟殘廢係以終身需接受血液（腹膜）透析為殘廢之判定，並非以腎功能不全為判定，申請人腹膜透析為95年12月11日，血液透析為96年1 月2 日，二者均為退職退保後之殘廢，勞保局不予核付為合理。」亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷係以「血液透析」、「腹膜透析」二者中較早者（即95年12月11日）為準，做為認定固定成殘之日期，並無前揭違法之處，本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其他醫師之判斷為準，即「95年10月2 日已達治療終止、症狀固定之殘廢云云，尚不足採。至原告請求向台大醫院函查「勞保殘廢診斷書認定原告殘廢日期為何時？」、「何謂血液透析，何謂腹膜透析？原告所為透析日期各為何時？」並無必要。

三、原告於95年11月2 日退職退保並請領45個月老年給付在案，其保險效力於95年11月2 日即已終止，本件原告審定殘廢之日（95年12月11日）已非屬保險有效期間，自無勞保條例第20條規定之適用。

四、從而，原處分誤載95年12月5 日為原告審定成殘日期，固有未洽，但結果並無不同，並無撤銷之必要，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。

參、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項決如主文。

臺北高等行政法院第三庭