臺北高等行政法院判決

　　　　　　　　　　　　　　　　　98年12月3日辯論終結

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

乙○○（總經理）住

訴訟代理人

丁○○

　　　　　　丙○○

上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年6 月3 日勞訴字第0980006766號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：本件被告代表人於訴訟繫屬中由羅五湖變更為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟。

二、事實概要：緣原告係由名崧實業有限公司申報參加勞工保險之被保險人，於民國（下同）97年10月6 日以因第12胸椎壓迫性骨折術後，申請殘廢給付。經被告審查，以原告手術內固定2 個椎節，術後整體脊椎情況良好，無遺存明顯之骨折、脫位、畸形或病變，不至於明顯限制脊椎運動，且四肢肌力正常，不符合勞工保險條例（下稱勞保條例）第53條第1 項規定之殘廢給付標準，以97年10月31日保給殘字第09760823560 號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會於98年1 月23日以97保監審字第4493號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。

三、本件原告主張：

(一)勞保條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「脊椎畸形或運動障害」系列第53項障害項目「脊椎遺存顯著畸形或顯著運動障害者。」為第7 等級殘廢，給付標準440 日。附註1 規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能捐傷若干程度，作綜合性之審查。」；附註4 規定：「脊柱運動障害：（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」。殘廢給付標準表第53項所稱「脊柱遺存顯著運動障害者」（為第7 殘廢等級），依附註4規定，係以喪失生理運動範圍二分之一或三分之一為據。

(二)原告自事故日起陸續於苗栗弘大醫院、童綜合醫院、竹南大眾醫院、頭份為恭醫院急診、住院手術及門診復健，透過核磁共振檢查診斷除有第12胸椎壓迫性骨折外尚經鋼釘內固定胸椎第11椎體至腰椎第1 椎體共3 個椎節、並有第4 、5 節椎間盤突出壓迫神經。復健科主治醫師稱，脊柱運動範圍受限之因素除骨骼外尚會受到神經、肌肉、韌帶等軟組織之影響，亦如附註l 規定，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。

(三)財團法人為恭紀念醫院97年10月1 日出具之勞工保險殘廢診斷書記載：患者因車禍受傷致第12胸椎壓迫性骨折術後併胸腰椎關節活動度受限制，神經障害部分第6 項終身僅能從事輕便工作，脊柱障害部分：有明顯之骨折，胸椎第11椎體至腰椎第1 椎體共3 個椎節固定，主要運動範圍可活動度數：胸腰椎屈曲（前屈）20度，伸展（後屈）18度，活動範圍38度。符合上述附註4 規定，第7 殘廢等級。勞工保險條例第53條附表第53項附註中，喪失活動範圍之程度為判斷殘廢與否及殘廢等級之重要標準，特約專科醫師僅就醫理見解及X光照片審查，與長期親自為原告診療之主治醫師所出具之殘廢診斷書有不同認定。若不依勞保條例第56條規定另行指定醫院或醫師複檢，即應依原告提供之事證審查給付。

(四)醫理見解只依X 光片就硬組織部分討論，可是影響活動範圍的軟組織及神經部分卻未考慮在內。勞保殘廢給付的立法精神是勞工因喪失部分勞動力而給予補償，原來的工作是到工地建廠作配管配線，需爬上爬下到高處，彎腰配置管路線路，這些需彎腰的工作現在都無法作。訴願決定及原處分以醫理見解回覆，認為傷不致於影響活動範圍，認無複檢之必要，顯與最高行政法院94年度判字第240 號判決之旨相悖。若不依勞保條例第56條規定另行指定醫院或醫師複檢，即應依原告提供之事證審查給付等情。並聲明求為判決：

1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

2、被告應作成核給原告第7 級殘廢給付新台幣633,600 元之處分。

四、被告則以：

(一)按98年1 月1 日修正施行前之勞保條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，……。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、第54條規定：「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，1 次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、第56條規定：「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」。行為時勞保條例施行細則第76條規定：「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：1 、殘廢給付申請書。2 、給付收據。3 、殘廢診斷書。4 、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書，應由全民健康保險特約醫院或診所出具；障害項目基於認定技術及設備之需要，經中央主管機關公告者，其出具殘廢診斷書之全民健康保險特約醫院，應屬依法評鑑合格之地區教學醫院以上之醫院。但在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」、第77條規定：「本條例第53條第1 項及第54條第1 項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、第78條第1 項規定：「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日」。勞保條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「脊椎畸形或運動障害」系列第53項障害項目「脊椎遺存顯著畸形或顯著運動障害者。」為第7 等級殘廢，給付標準440 日。附註1規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能捐傷若干程度，作綜合性之審查。」；附註5 規定：「脊柱遺存畸形，係指符合下列情況之一者：（一）著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由X 光片照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。（二）經手術切除棘狀突起3 個以上者。」。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函：「診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由殘障給付主管機關逕依權責認定。」

(二)原告於97年10月6 日以因第12胸椎壓迫性骨折術後申請殘廢給付，經被告據所送財團法人為恭紀念醫院97年10月1 日出具之殘廢診斷書及光碟片，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解：「原告脊椎無遺存明顯之骨折、脫位、畸形或病變，為可治療之症，其手術內固定2 個椎節，術後整體脊椎情況良好，故不符殘等之規定。」據此，原告手術內固定2 個椎節，不至於明顯限制脊柱運動，且四肢肌力皆正常，被告核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，申請審議，經監理會特約專科醫師審查，據醫理見解：「依為恭紀念醫院出具之殘廢診斷書載『胸椎腰椎屈曲20度、伸展18度，可動範圍38度。』依所附Ｘ光碟，原告為第11胸椎~ 第1 腰椎內固定術後，整體胸腰椎弧度尚好，並無明顯滑脫或畸形，以固定2 個椎節而言，應不致影響整體胸腰椎活動度，被告不予殘廢給付，應屬合理。」綜上，該會認被告原核定尚無不當而審定駁回。原告提起訴願，亦經駁回在案。

(三)被保險人之殘廢傷病症狀常涉及醫理專業領域，非投保單位、被保險人、被告及監理會之一般承辦人員所能逕予認定，是勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，以實現其審核認定之職權。又為增加被告職權認定之準確性，勞保條例第28條規定保險人為審核保險給付，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。又按「診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由殘障給付主管機關逕依權責認定。」為行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋在案。雖以專門醫師診斷證明為據，惟被告就被保險人之疾病程度，仍得於職權範圍內依法認定事實，不受其他判斷意見之拘束，最終審查核定權仍在被告。

(四)本件被告以原告檢附財團法人為恭紀念醫院97年10月1 日開具之殘廢診斷書、同日拍攝之Ｘ光片等相關病歷資料予以審查，據該診斷書所載略以：「傷病名稱：第12胸椎壓迫性骨折術後併胸腰椎關節活動度受限。殘廢詳況：貳、神經障害：意識狀態：正常。呼吸狀態：呼吸正常。肌力程度及巴金森氏症患者肢體狀態：左側：上肢：5 分、下肢：5 分；右側：上肢：5 分、下肢：5 分。行動能力：可自力行走。臨床狀態：起臥正常。工作能力：終身僅能從事輕便工作。攝食狀態：自行進食。大小便情形：可自理。沐浴更衣：可自理。言語狀態：正常。拾壹、脊椎障害：1 、經Ｘ光片診斷：有明顯之骨折。2 、脊柱自胸椎第11椎體至胸椎第1 腰椎體共有3 個椎節固定。3 、主要運動範圍可活動度數：胸腰椎：屈曲（前屈）20度，伸展（後屈）18度，活動範圍38度。」等語，並將全案資料送請被告特約專科醫師審查意見略以：「（一）其脊柱有無遺存明顯之骨折、脫位、畸形或病變：無。其脊柱固定幾個椎節：固定2 個椎節以下者。（二）如未符合給付規定，則其原因為何？原告為可治療之症，其手術內固定2 個椎節，術後整體脊椎情況良好，故不符合殘等之規定。」被告始核定如前述。原告不服，申請審議，據監理會特約專科醫師審查意見已如前述，乃審定申請審議駁回。本件經被告及監理會特約專科醫師就原告之相關病歷詳予審查，咸認原告手術內固定2 個椎節，術後整體脊椎情況良好，無遺存明顯之骨折、脫位、畸形或病變，不至於明顯限制脊椎運動，且四肢肌力正常，不符合勞保條例第53條第1 項規定之殘廢給付標準，乃核定所請殘廢給付應不予給付，於醫理上自有依據，並非僅以其個人主觀看法為斷，立場應屬客觀公正，審查程序亦未違法。被告依據原告所附診斷證明書、Ｘ光片資料及專業醫師之醫理見解綜合研判後為之核定，尚難謂有所違誤。另依勞保條例第28條及第56條規定，是否指定醫院進行複檢，被告有行政裁量權，本件既經專科醫師就原告所附資料所為醫學上觀點已如前述，被告認定無須複檢，並無不合。原告嗣後如符合請領資格，仍得向被告請領殘廢給付（現已修正為失能給付）；至其所提最高行政法院94年度判決乙事，因個案情形不同，尚難以比附援引。原處分並無違法或不當等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。

五、兩造之爭點：兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險殘廢給付申請書、診斷書、殘廢給付受理編審清單、原處分為証，其形式真正為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：

（一）本件保險事故中，原告之脊柱共有幾個椎節固定？

（二）原告是否脊椎生理活動範圍減少已達二分之一以上？其脊椎是否「遺存顯著運動障害」？

六、本件應適用之法條與法理：

（一）勞保條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，……。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」

（二）勞保條例第54條規定：「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之50，1 次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」

（三）勞保條例第56條規定：「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」

（四）勞保條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「脊椎畸形或運動障害」系列第53項障害項目規定：「脊椎遺存顯著畸形或顯著運動障害者。」為第7 等級殘廢，給付標準440 日。附註1 規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能捐傷若干程度，作綜合性之審查。」；附註5 規定：「脊柱遺存畸形，係指符合下列情況之一者：（一）著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由X 光片照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。（二）經手術切除棘狀突起3 個以上者。」

七、被告所聘審查醫師就「原告脊椎固定節數」及「脊椎生理活動範圍」、「殘廢等級」所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：

（一）按保險事故該當於何等級之審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞保條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。

（二）可知關於「被保險人該當何級障害標準」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。

（三）前揭「脊椎固定節數」及「脊椎生理活動範圍」、「殘廢等級之認定」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第55 3號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。

（四）原告脊椎固定節數為2 節，且生理活動範圍減少程度未達二分之一，尚未達殘廢程度：

１、原告雖持財團法人為恭紀念醫院97年10月1 日開具之殘廢診斷書記載：「傷病名稱：第12胸椎壓迫性骨折術後併胸腰椎關節活動度受限。殘廢詳況：貳、神經障害：意識狀態：正常。呼吸狀態：呼吸正常。肌力程度及巴金森氏症患者肢體狀態：左側：上肢：5 分、下肢：5分；右側：上肢：5 分、下肢：5 分。行動能力：可自力行走。臨床狀態：起臥正常。工作能力：終身僅能從事輕便工作。攝食狀態：自行進食。大小便情形：可自理。沐浴更衣：可自理。言語狀態：正常。拾壹、脊椎障害：1 、經Ｘ光片診斷：有明顯之骨折。2 、脊柱自胸椎第11椎體至胸椎第1 腰椎體『共有3 個椎節固定』。3 、主要運動範圍可活動度數：胸腰椎：屈曲（前屈）20度，伸展（後屈）18度，活動範圍38度。」等語，主張其已達殘廢程度云云。

２、惟「胸腰椎」之活動程度範圍為何？可能因個人意願、對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有認定上之「主觀變數」，在無肌電圖、神經傳導等客觀資料下，不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷殘廢等級之唯一依據。當病患之脊椎活動範圍愈趨近於0 度，前揭「變數」之影響愈小，在判斷上愈無爭議，但若依「生理結構狀態」認定尚不致於影響正常脊椎活動時，被保險人前開主觀變數之影響即十分重大。從而，若以腰椎前後屈、左右旋角度來認定「生理活動範圍」是否已低於正常範圍，常因被保險人主觀原因，而難期正確，自應以「生理結構狀態」來認定「生理活動範圍」，較為客觀。被告於95年11月3 日邀請醫師研商「勞工保險脊柱障害殘廢給付審查標準」會議決議略以：「……2 、脊柱障害以脊柱椎節固定數為主要衡量標準，不以年齡及活動度為判斷標準，並依下列各點審查殘等：（一）依醫理見解，脊柱固定（或融合或粘連）2 個椎節以下者（即固定3 個椎體及2 個椎間盤以下），不致於明顯限制脊柱活動，除遺存畸形者外，應不予給付」等語，與本院前揭見解相符，自有參考價值。

３、本件經被告將全案資料送請勞保局特約專科醫師審查意見：「（一）其脊柱有無遺存明顯之骨折、脫位、畸形或病變：無。其脊柱固定幾個椎節：固定2 個椎節以下者。（二）如未符合給付規定，則其原因為何？陳先生為可治療之症，其手術內『固定2 個椎節』，術後整體脊椎情況良好，故不符合殘等之規定。」，有醫師審查意見附卷可稽，且依原告Ｘ光片亦可看出係固定3 個胸椎（共2 個椎節），該判斷並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。

４、經送監理會專科醫師審查，其審查意見亦認：「本申請人因第12胸椎壓迫性骨折活動度受限申請殘廢給付。依為恭醫院殘廢證明『胸椎腰椎屈曲20度、伸展18度，可動範圍38度』，依所附Ｘ光光碟為第11胸至第1 腰椎內固定術後，整體胸腰椎弧度尚好，並無明顯滑脫或畸形，以固定2 個椎節而言，應不致影響整體胸腰椎活動度，勞保局不予核付為合理」，亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，原告主張應以其他醫師之判斷為準，已固定3 個椎節，且已構成殘廢程度云云，尚不足採。

５、原告雖提出最高行政法院94年度判字第240 號判決，主張減少活動範圍大於二分之一（正常為85度），及本件被告未送複檢為不合法云云，惟勞保條例第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得」另行指定醫院或醫師複檢，只是被告認為症狀未臻明確無法作等級認定時，可得指定醫院或醫師複檢，若被告認為症狀已臻明確，已足認定等級時，亦可自行認定，並非「一定要」指定醫院或醫師複檢。尤其「胸腰椎」之活動程度範圍，依「生理結構狀態」較為客觀，不宜採用前後屈左右旋之角度，已如前述。本件原告雖主張胸腰椎活動範圍38度，減少活動範圍為47度（正常為85度），然被告專科醫師及監委會專科醫師依所附Ｘ光「原告第11 胸至第1 腰椎內固定術後，整體胸腰椎弧度尚好，並無明顯滑脫或畸形」，因認原告症狀「以固定2 個椎節而言，應不致影響整體胸腰椎活動度」，進而認定原告胸腰椎活動不可能損失達三分之一以上，被告因而未送複檢逕行認定原告未達殘廢標準，尚無不合，原告主張尚不足採。

八、從而，原處分否准原告殘廢給付之申請，尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，核無不合。原告訴請撤銷，並請求被告應核給殘廢給付，為無理由，應予駁回。

九、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第三庭