臺北高等行政法院判決

100年5月26日辯論終結

原告

賴淳宜即康萊牙醫診所

訴訟代理人

劉岱音律師

被告

行政院衛生署中央健康保險局

代表人

戴桂英（局長）住同上

訴訟代理人

洪瑞燦律師

上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國99年9 月3 日衛署訴字第0990015684號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、事實概要：原告於承辦全民健康保險期間，經被告於民國97年11月11日至98年6 月19日派員訪查原告及吳姓等多位保險對象，發現原告有虛報醫療費用及未依處方箋或病歷記載提供醫療服務等違規情事，被告乃以原告違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第65條第1 項第1 款、第66條第1 項第8 款及第70條前段規定，以98年8 月31日健保北字第0982100019A 號函予以扣減未依處方箋或病歷記載提供醫療服務部分之10倍醫療費用並停止特約1 個月處分，原告負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付（下稱原處分）。原告不服，向被告申請複核，經被告98年11月4 日健保北字第0982201000號函維持原核定。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經爭審會以99年4 月15日（98）權字第21388 號審定書審定駁回。原告仍不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）有關未依處方箋或病歷記載提供醫療服務：審定書及訴願決定均係認定原告將黃姓保險對象牙位24之根管治療，誤報為牙位14之處置，而依特約及管理辦法第65條第1 項第1 款、及兩造所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條規定，予以扣減醫療費用並停止特約。惟查，98年2 月13日修正公布之特約及管理辦法第65條第1 款所謂「未依處方箋或病歷記載提供醫療服務」係指醫事人員實際上並未就處方箋或病歷所載之內容提供醫療服務，而非指「有提供醫療服務但病歷或處方箋上記載錯誤」之情形，此由同條第3 款規定「處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符」可證，故原告誤將黃姓保險對象牙位14之根管治療誤載為牙位24之根管治療，實際上有提供醫療服務，僅屬誤載，並不該當第65條第1 項第1 款之構成要件，至多僅屬第3 款「處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符」之情形。又依99年9 月15日修正之特約及管理辦法，將原條文第65條，修正為第36條，依新修正第36條第3 款修正為「處方箋或醫療費用申報內容為病歷或紀錄所未記載」，即將「記載不符」刪除修正為「未記載」，然黃姓保險對象病歷有關根管治療並非未記載，僅不過記載錯誤，至多僅為記載不符非未記載，自亦不該當新修正之第36條第3 款之情形。又行政罰法第5 條為從新從輕原則適用之規定，上開特約及管理辦法於「行為後」法規有變更，應有從新從輕原則之適用，換言之，依99年9 月15日修正之特約及管理辦法第36條，並無處罰「處方箋之處方箋醫療費用申報內容與病歷記載不符」之情形，則原告將黃姓保險對象「牙位24」誤載為「牙位14」，即不應予以處罰。

（二）有關虛報醫療費用部分：

1、袁姓保險對象97年11月10日申報牙位24、26銀粉充填係原告誤將牙位25、27記載為牙位24、26。查袁姓保險對象牙位25、26、27係試戴中之假牙，尚未永久固定，假牙試戴中，因鬆脫而取下，原告將咬合蛀洞重新以銀粉充填後再固定，袁姓保險對象左下牙位亦有2 顆假牙適戴中，因仍有症狀，目前仍在觀察中亦尚未永久固定，故袁姓保險對象應是有多顆假牙，而產生誤認以為左上牙位25、27未曾治療過。此事實有袁姓保險對象病歷左上牙位24、26（筆誤正確應為25、27）銀粉充填之記錄可證。又審定書駁回原告此部分申請審定之理由，無非係以假牙拆下來再充填，亦不得申報費用，然被告不但未說明假牙拆下來再充填，不得申報費用之依據為何，且特約及管理辦法第66條第1 項第8 款所謂「虛報費用」係指實際未施作治療而申報醫療費用者，而有施作治療不符規定不得申報之情形應屬核刪醫療費用，並無特約及管理辦法第66條規定之適用。而關於拆除牙冠再行樹脂充填申報醫療費用之案例，過去被告係認為去除牙冠，再行充填無積極意義，其費用應屬「補綴」，改以其他項目給付醫療費用，亦未認定係屬虛報醫療費。

2、葉姓保險對象牙位47係在原告休診期間於其他家牙科診所做根管治療，而在97年8 月2 日由原告為其施行三面銀粉充填後，再以瓷牙重建。故係葉姓保險對象將原告為其施作牙冠，記憶錯誤為其他家牙科診所為其施作，致生誤會。此有病歷記錄可資證明確有施作銀粉充填。牙位17為原告之前為其施作牙冠，仍在試戴中，尚未永久固定，97年9 月葉姓保險對象覺得咬合怪怪的，原告將牙冠取下清洗，發現內有蛀洞，為避免蛀洞繼續擴大，乃將其以銀粉充填，目前仍在試戴中，尚未永久固定。審定書駁回原告此部分申請審定理由謂原告所作之牙冠，若試戴發現有再蛀牙，是否應找再蛀牙原因並做積極處置，故申報牙位47、17醫療費用，不符健保給付規定云云，亦未就不符健保給付何規定予以說明，且如前所述取下牙冠治療蛀洞而以銀粉充填，縱不符健保給付規定，亦屬核刪醫療費用，並非屬虛報醫療費用。且葉姓保險對象訪查紀錄中，亦無陳稱牙位17未拆下來治療過，被告僅憑牙位17為牙套即稱原告未對牙位17予以銀粉充填之治療，並不足採。

3、黃姓保險對象牙位25曾在其他牙科診所補過，其仍感不適，而於97年7 月14日由原告重補牙位25樹脂MOD 三面充填, 後因其仍感不適，原告只好將較大MO面改以銀粉充填，但仍可見DO面樹脂充填之痕跡。審定書理由謂依原告提供之照片，固可見複合樹脂充填，但依病歷記載內容，並無法提出佐證，足證原告確有為黃姓保險對象以樹脂充填牙位25之事實，且病歷內容確有記載樹脂充填，病歷未記載銀粉充填，係因「全民健康保險醫療費用支付標準」規定：同一顆牙1 年半內重覆填補，不可再申報健保，即便使用材質不同亦同。故原告為病患施作樹脂充填，之後再改以銀粉充填，僅屬不能申報銀粉充填之健保費用，非不得申報複合樹脂充填，當非屬虛報醫療費用。爭審會審定時既認定「固可見複合樹脂充填」，已證實原告實際上有為黃姓保險對象牙位25做複合樹脂充填，已非屬虛報醫療費用。至於爭審會認為「但依病歷記載內容，並無法提出佐證」係指病歷未記載重做銀粉充填而言，與虛報醫療費用無關。

4、劉姓乙保險對象於原告診所裝潢期間係在怡登維美牙醫診所洗牙，原告診所裝潢好後其回診由原告繼續治療，並因其牙齦發炎而為其做全口牙結石清除，因而於97年5 月27日申報全口牙結石清除。故劉姓乙保險對象確實分別於怡登維美牙醫診所及原告診所各別施作牙結石清除，並非虛報醫療費用。又依全民健康保險法第60條規定，病患到全民健康保險特約牙醫醫事服務機構就診時，只要有接受「全口牙結石清除」的必要時，保險醫事服務機構應依專長及設備提供適當醫療服務，不得無故拒絕。惟中央健康保險基於管控「全口牙結石清除」的醫療費用，於「全民健康保險醫療費用支付標準」，第三部「牙醫」，第一章「門診診察費」編號91004C「全口牙結石清除」中以註1 ：「限有治療需要之患者每半年最多申報1 次。」。換言之，「同一家」保險醫事服務機構如果「半年內」重複申報91004C「全口牙結石清除」，該項醫療費用將被核減而不予給付。至於同一保險對象在「非同一家」保險醫事服務機構，如果「半年內」重複申報91004C「全口牙結石清除」，基於牙醫醫事服務機構於提供醫療服務時，無從得悉該病患是否於「半年內」曾於其他牙醫醫事服務機構接受「全口牙結石清除」，被告則無從核減該項醫療費用，而僅能以「整體牙醫醫事服務機構」的醫療品質管理要求牙醫界同儕制約，自我管控，但從未以「虛報醫療費用」處置。查劉姓乙保險對象既屬「半年內」於「非同一家」牙科診所為牙結石清除治療，原告實際既有執行該項治療，被告本應給付該項醫療費用，然審定書理由謂：保險對象為牙齦炎，且申請人（即原告）於申報全口牙結石清除時，亦未問明保險對象之主訴、近期治療病史、並記錄有關需洗牙之必要性，故依病歷紀錄記載內容，並無法予以佐證申請人所稱屬實，確有重覆申報云云，顯未究明97年5月間「非同一家」保險醫事服務機構於提供醫療服務時，無從知悉該保險對象「半年內」曾於其他醫事服務機構接受那些項目醫療服務，因而被告對於「非同一家」保險醫事服務機構於「半年內」重複申報相同醫療服務時，仍准予給付醫療費用，被告係直至99年間始委請臺北市立聯合醫院等院所參與「牙醫全口牙結石清除施行日期查詢系統」以避免保險對象跨院所重複申報醫療費用，故在97年5月當時被告及相關法規並未規定牙醫診所施作「全口牙結石清除」時，須問明保險對象近期治療病史，並記錄有關需洗牙之必要性。縱依審定書理由原告未問明保險對象近期病史，半年內重覆申報，此亦屬予以核刪醫療費用，原告既實際有為劉姓乙保險對象施作全口牙結石清除，此有病歷資料可資證明，即非屬虛偽申報醫療費用。

5、原告確實於97年9 月15日為陳姓保險對象牙位36施作樹脂充填，填補後觀察1 個月，其仍感不適，因而於97年10月13日改以銀粉充填。因同一顆牙1 年半內重覆填補，即使使用不同材質，亦不可再申報健保，故就銀粉充填未再申報健保醫療費用，並非虛報醫療費用。陳姓保險對象稱該牙位36係4 、5 年前由原告補銀粉，從未再治療過，應屬其記憶錯誤。此事實由陳姓保險對象病歷資料可證明97年9 月15日確有為其施作CRF （即樹脂充填）外，並由牙位36之照片可見過去填補殘留的樹脂痕跡與樹脂脫落後之咬合凹洞，及銀粉充填尚新，係重新填補而非多年前所補，顯與陳姓保險對象所稱牙位36係4 、5 年前補銀粉之情形不符。

（三）原告並聲明：

1、確認原處分違法。（原聲明為原處分、複核決定、爭議審定及訴願決定不利於原告部分均撤銷，因原處分執行完畢，而為訴之變更。）

2、訴訟費用由被告負擔。

三、被告則以：

（一）本件爭議範圍：本件被告共訪查10名保險對象，處分時認定其中有9 名有違規事實，但原處分所認定之違規事實，其中保險對象葉Ｏ琳牙位35複合樹脂充填－三面虛報部分，經複查決定認牙位35有複合樹脂充填－單面，而爭議審定時又認吳Ｏ英、張Ｏ明、許Ｏ智、劉Ｏ靨、袁Ｏ華牙位16部分、葉Ｏ琳牙位35及陳Ｏ霞牙位11、21部分，或因無足採認之訪視照片，無法判定是否屬虛報，或因填補品質太差，應予以核減，並非屬虛報，而不列入違規事證；故本訴願決定後，現認定之違規事實分別為：

1、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務部分：原告診所申報保險對象黃Ｏ文於97年5 月12日及97年7 月7 日進行牙位14之牙根管開闊清創、根管治療之醫療費用，而有裁處時特約及管理辦法第65條第1 項第1 款所規定「未依處方箋或病歷記載提供醫療服務。」之違規情事，而應處以扣減10倍醫療費用。

2、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用部分：

（1）保險對象袁Ｏ華部分：原告診所於97年11月10日虛報袁Ｏ華牙位24、26銀粉充填－單面之醫療費用。

（2）保險對象葉Ｏ琳部分：原告診所分別於97年8 月2 日、97年9 月27日向被告虛報其牙位47、17銀粉充填－三面之醫療費用。

（3）保險對象陳Ｏ霞部分：原告診所於97年9 月15日向被告虛報其牙位36複合樹脂充填－單面之醫療費用。

（4）保險對象黃Ｏ文部分：原告診所於97年7 月14日向被告虛報其牙位25複合樹脂充填－三面之醫療費用。

（5）保險對象劉Ｏ成部分：原告診所於97年5 月27日向被告虛報其牙周疾病控制基本處置、全口牙結石清除之醫療費用。

（二）有關未依處方箋或病歷記載提供醫療服務部分：

1、原告診所申報保險對象黃Ｏ文於97年5 月12日及97年7 月7 日進行牙位14之牙根管開闊清創、根管治療之醫療費用，但因牙位14為假牙，保險對象又表示「右上第四顆牙的假牙2 、3 年前做的，至今均未拆下作過任何治療。」，故原告診所申報顯非事實，惟原告本人受訪時表示「本人牙位寫錯，是24牙抽神經，申報成14牙。」，而被告97年10月29日訪查該保險對象時，牙位24正在進行根管治療，所以就此部份，被告於原告申復後，從寬認定屬裁處時特約及管理辦法第65條第1 項第1 款所規定之「未依處方箋或病歷記載提供醫療服務。」，予以扣減10倍醫療費用。

2、就此部分，原告起訴主張僅屬誤載，並不該當特約及管理辦法第65條第1 項第1 款之構成要件，並引用同條項第1款為據及99年9 月15日修正公佈之特約及管理辦法，將第65條改列為第36條，內容則修正為「未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。」對其有利，應優先適用，而不予處罰云云，惟查：

（1）按當時特約及管理辦法第65條第1 項第1 款所稱「未依處方箋或病歷記載提供醫療服務」係指醫事服務機構之病歷記載內容與醫療服務內容不符，而第3 款所稱「處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符」係指醫事服務機構之醫療費用申報內容與提供之病歷記載不符，二者明顯有差別；而本件原告之醫療費用申報及病歷記載皆為牙位24，所以並非適用第3 款之規定。

（2）原告已自承向被告申報保險對象黃Ｏ文97年5 月12日及7月7 日牙位14牙根管開闊清創、根管治療等醫療費用，係誤報對牙位24之處置；因當時特約及管理辦法第65條第1項第1 款之立法目的即係為促使保險醫事服務機構應善盡注意義務，詳實記載病歷及依病歷記載提供醫療服務，保險醫事服務機構只要有「未依處方箋或病歷記載提供醫療服務」之情況，即該當於該條款所定之構成要件，而應處以扣減10倍醫療費用，爭議審定及訴願決定皆同此見解，故原告醫療費用申報內容與病歷記載不符，即已該當上揭規定之構成要件。

（3）況本件被告係於97年10月29日由兩名訪查員和1 位勘驗醫師實地訪查並勘驗黃姓保險對象牙齒時，發現該保險對象牙位14為假牙，故原認定原告申報牙位14根管開闊清創、根管治療等費用為不實。惟原告申復時，提出照片和X 光片，說明牙位24有做過根管治療，並稱牙位14根管開擴清創、根管治療是筆誤，應是牙位24；故被告才從寬認定非屬當時特約及管理辦法第66條第1 項第8 款之虛報，而為第65條第1 項第1 款之「未依處方箋或病歷記載提供醫療服務」。然原告所稱「誤載」是否屬實，亦非無疑，因為原告為專業牙醫師，對牙位之判斷及病歷之記載有遠較一般人高之注意能力，誤載之機率已經不高；但原告向被告申報黃姓保險對象97年5 月12日及7 月7 日兩次牙位14牙根管開闊清創、根管治療等醫療費用，雖分屬2 次，但卻屬於同一療程，此觀原告所提黃Ｏ文病歷，97年5 月12日及7 月7 日係使用同一個IC卡序號（0009）可知，故97年5 月12日縱然將牙位24誤載為14，但原告在97年7 月7日進行後續療程時，無論是事先看病歷了解之前治療狀況，或治療後之病歷記載，都會發現之前牙位14記載錯誤，沒有理由沒有發現，更沒有理由連續兩次都「誤載」，故原告所稱之「誤載」明顯不是事實；更何況原告在97年7 月14日又申報牙位24複合樹脂充填三面，而牙勘當日牙位24是以白色caviton （根管治療中暫時填補之物）填補，可見牙位24事實上是在97年7 月14日而非97年5 月12日及7月7 日進行治療。又依醫師法第12條第1 項規定：「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」可知病歷製作為醫師之業務上行為，而黃郁文97年5 月12日之病歷記載係治療牙位14，故縱然申報醫療費用是由診所行政工作人員負責，但診所行政工作人員依病歷記載申報並無錯誤，錯誤者係原告將明知不實之事項記載於病歷上，而且明知診所行政工作人員會依病歷記載申報醫療費用。何況原告本人在受訪時，對何人申報醫療費用之問題，係回答「由本人負責申報」，故所謂行政工作人員疏失亦顯非事實。

（4）原告在97年7 月7 日時，已經發現保險對象黃Ｏ文97年5月12日之病歷記載錯誤，即將治療牙位24誤載為14，但原告申報黃Ｏ文97年7 月7 日之醫療費用時，仍然是申報牙位14，而非正確之牙位24，故原告是將明知不實之事項，向被告申報醫療費用，依前所述，已構成違反行為當時之全民健康保險法第72條及特約及管理辦法第66條第1 項第8 款之規定。至於原告對裁處當時之特約及管理辦法第65條第1 項第1 款、第3 款內容之主張有誤已如前述，而且原告對行政罰法第5 條規定之內容也有誤會，所謂「從新從輕」是以「最初裁處時」為準，裁處後之變更並不適用，而原告也已知特約及管理辦法係在99年9 月15日修正，故根本無適用之餘地。

（三）有關其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用部分：

1、保險對象袁Ｏ華部分：

（1）本件現爭執之違規事實為：原告診所於97年11月10日虛報袁Ｏ華牙位24、26銀粉充填－單面之醫療費用。

（2）原告起訴主張係誤將牙位25、27記載為牙位24、26，並非虛報，及袁姓保險對象牙位25、26、27係試戴中之假牙，尚未永久固定，假牙仍試戴中，因鬆脫而取下，原告將咬合蛀洞重新以銀粉充填後再固定云云。

（3）惟查：

①被告於98年2 月27日訪查並勘驗袁姓保險對象牙齒時，發現其牙位24無銀粉充填之跡象，牙位26為假牙，而認定屬虛報；原告雖表示係將牙位25、27誤載為牙位24、26，但袁姓保險對象牙位25、26、27為假牙（即俗稱之「牙套」），據袁姓保險對象訪查時所稱「問：請問左上第5 、6、7 牙（智齒前）的假牙，何時作的，有無拆下過作何治療？答：好幾年前作的假牙，也是賴醫師作的，因作的很好，一直未拆下過作治療。」故所謂「因鬆脫而取下」顯非事實；且縱非永久固定之假牙，為了避免脫落仍須予以固定，否則日常使用脫落豈非造成困擾，如果是因「因鬆脫而取下」，一定會造成保險對象不便，保險對象不可能沒有記憶，故如真有將牙位25、27之假牙拆下重新以銀粉充填，保險對象一定會知道，不會回答「一直未拆下過作治療」，更何況訪查日期98年2 月27日距原告申報日期97年11月10日為時不遠，可知牙位25、27根本沒有原告所稱因鬆脫而取下，將蛀洞重新以銀粉充填後再固定之情形。

②且該牙位之假牙既是好幾年前做的，依正常療程應盡早該假牙黏著固定，以避免細菌或食物殘渣進入，豈有好幾年不予永久固定之理由，但原告根本未說明其原因。而且蛀洞在假牙製作前存在，應該先把牙齒殘根處理好，才能套模製做正式假牙，而之前應該以臨時牙套保護，否則在假牙製作完成後，再處理蛀洞，牙齒殘根形狀會改變，與假牙就無法吻合，可見原告所述明顯非事實。再者，如果未永久固定屬實，顯然有取下假牙再做觀察或治療之必要，例如有蛀洞存在，但綜觀該保險對象之全份病歷，在97年11月10日以前，根本無牙位25、26、27之治療紀錄，故其所謂之未永久固定之理由根本不存在。

③至於爭審會表示「如係假牙拆下來再充填，亦不得申報費用」，係假設原告真有將假牙拆下來再填補，故對原告醫療費用申報之適當性做說明，此屬「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」有關醫療費用申報適當性之範疇，但本件原告明顯未填補牙位24、26，只是在被告勘驗發現後，才以被告無法勘驗之假牙做搪塞，確屬虛報，應適用特約及管理辦法，二者不同。

2、保險對象葉Ｏ琳之部分：

（1）本件現爭執之違規事實為：原告診所分別於97年8 月2 日、97年9 月27日向被告虛報其牙位47、17銀粉充填－三面之醫療費用。

（2）原告起訴主張該保險對象牙位47係在原告休診期間於其他家牙科診所做根管治療，97年8 月2 日由原告為其施行三面銀粉充填後，再以瓷牙重建；至於牙位17為原告之前為其施作牙冠，仍在試戴中，尚未永久固定，97年9 月該保險對象覺得咬合怪怪的，取下清洗時發現有蛀洞，才以銀粉填補等等。

（3）惟查：

①被告於97年11月11日派員訪查並勘驗葉姓保險對象牙齒時，發現牙位47為牙冠（牙套），葉姓保險亦明確指出「問：請問您右下後方智齒前1 顆牙（牙位47）是何時做的假牙？答：很久以前（去年在國安牙醫為本人抽神經，由別家診所裝上牙套）之間至今沒有拆下來過。」與原告所述已經明顯不符，而且被告訪查時間97年11月11日，與原告所稱之97年8 月2 日相隔並不久，該保險對象應不會有記憶錯誤之現象；更何況原告表示為該保險對象進行「瓷牙重建」，但在病歷上，該保險對象除97年8 月2 日有牙位47之銀粉充填－三面記錄外，當日及以後之病歷上，並無牙位47之治療或製作瓷牙之紀錄，可見原告之陳述不實，並非葉姓保險對象記憶錯誤。

②另牙位17勘驗時也是牙冠，葉姓保險對象亦明確指出「問：請問您右上智齒前1 顆牙（牙位17）是何時做的牙套？答：在2 、3 年前（本人出國前）由康萊賴醫師做的牙套。」試問2 、3 年前的牙套為何仍在試戴中？有何理由不予永久固定？對此一異於常情之行為，原告根本沒有說明，病歷中最近幾年也無牙位17之治療紀錄，可見原告之說詞無理由，亦無證據證明。

3、保險對象黃Ｏ文部分：

（1）本件現爭執之違規事實為：原告診所於97年7 月14日向被告虛報其牙位25複合樹脂充填－三面之醫療費用。

（2）原告起訴主張該保險對象牙位25曾在其他牙醫診所補過，其仍感不適，而於97年7 月14日由原告重補牙位25樹脂MOD 三面充填，後因其仍感不適，原告只好將較大MO面改以銀粉充填等等作解釋。

（3）本件原告是向被告申報該保險對象牙位25複合樹脂充填－三面之醫療費用，但被告於97年10月29日派員訪查並勘驗該保險對象牙齒時，發現牙位25是銀粉充填，而非樹脂充填，二者明顯不符；至於原告主張是因保險對象感覺不適，才由原告改以銀粉充填云云，與事實不符，因為該保險對象97年7 月14日以後之病歷，根本沒有治療牙位25之紀錄，所謂事後改以銀粉充填顯非事實。

（4）至於爭審會表示「依其提供之照片，固可見複合樹脂充填」，但也表示「依病歷記載內容，並無法提出佐證」；而且能不能向被告申報費用，與病歷記載無關，就本件而言，是原告無法以病歷證明其陳述屬實；何況原告也表示該保險對象「牙位25曾在其他牙醫診所補過」，而訴外人東陽牙醫診所曾在97年2 月18日申報該保險對象牙位25「後牙複合樹脂充填－雙面」之醫療費用，所以照片可見之「複合樹脂充填」，並非原告進行甚明，原告是將原來之樹脂充填，改用銀粉充填，卻向被告申報樹脂充填之費用，其顯屬虛報。

（5）原告在100 年1 月12日審理時，表示在97年7 月7 日時，已經發現保險對象黃Ｏ文97年5 月12日之病歷記載錯誤，並已改正，惟此項陳述與事實不符；因依原告所提黃Ｏ文病歷，其97年5 月12日及7 月7 日病歷都是記載治療牙位14，並無所謂之改正。而且依原告所述，如果其在97年7月7 日已經發現治療者係牙位24而非牙位14，其又在病歷上記載為牙位14，其行為豈非故意將不實之事項記載於其業務上作成之文書，而觸犯刑法業務上文書登載不實罪。

4、保險對象劉Ｏ成部分：

（1）本件現爭執之違規事實為：原告診所於97年5 月27日向被告虛報其牙周疾病控制基本處置、全口牙結石清除之醫療費用。

（2）原告起訴主張該保險對象於原告診所裝潢期間係在怡登維美牙醫診所洗牙，原告診所裝潢好後其回診由原告繼續治療，並因其牙齦發炎而為其做全口牙結石清除，因而於97年5 月27日申報全口牙結石清除。故該保險對象確實分別於怡登維美牙醫診所及原告診所各別施作牙結石清除，並非虛報醫療費用等等。

（3）但被告於97年11月11日實際訪查和牙勘時，劉姓保險對象自述「本人是在怡登惟美牙醫由賴淳宜醫師抽神經做根管治療（因那時康萊牙醫在裝潢），在康萊牙醫裝潢好時，就回到康萊牙醫由賴淳宜醫師繼續做同一顆牙（右上智齒前1 顆牙）的治療，後來自費做3 假牙（不知有無先補牙）。」「問：請問怡登惟美牙醫有做何治療（97年4 月2日至97年5 月7 日）？答：在怡登維美牙醫的賴醫師有為本人拔牙左右上排牙齒共2 顆及洗牙。」顯見依保險對象之陳述，其係在怡登惟美牙醫診所洗牙（即「全口牙結石清除」），在原告診所只就牙位17（右上智齒前1 顆牙）進行治療，而且原告本人在98年5 月21日受訪時，也表示「本人只為他照X 光，講解，其餘均為陳醫師作的。」而怡登惟美牙醫診所也在97年5 月1 日申報「全口牙結石清除」之費用，但原告診所卻在97年5 月27日再次申報「全口牙結石清除」之費用，其明顯屬於虛報無疑。

（4）至於原告舉全民健康保險法第60條之規定，主張保險對象有接受「全口牙結石清除」之必要時，原告即有提供之義務云云；惟本件重點在該保險對象在97年5 月1 日才在怡登惟美牙醫診所進行「全口牙結石清除」，有何理由在26天後之在97年5 月27日就有再次進行「全口牙結石清除」之必要？至於原告所提的「全民健康保險醫療費用支付標準」，其第三部第一章編號91004C「全口牙結石清除」註一規定「限有治療需要之患者每半年最多申報1 次。」是有關醫療費用之給付及核減規定，但本件之爭執是在原告有無對該保險對象進行「全口牙結石清除」之治療，而依前所述，原告並沒有進行該項治療，則其確屬虛報無疑，這與是否支付標準規定之給付及核減無關；至於爭審會係就原告之主張，在專業上對其不合理之陳述作說明，而且表示「故依病歷記載內容，並無法予以佐證申請人所稱屬實」。

（5）另原告表示有病歷可資證明，被告認為不足採信，因被告審查醫療費用時，會對病歷進行抽查，故原告為了配合申報，勢必另行製作不實病歷供被告檢查，故其病歷資料並不足採信。

5、保險對象陳Ｏ霞部分：

（1）本件現爭執之違規事實為：原告診所於97年9 月15日向被告虛報其牙位36複合樹脂充填－單面之醫療費用。

（2）原告起訴主張確實於97年9 月15日為陳姓保險對象牙位36施作樹脂充填，填補後觀察1 個月，其仍感不適，因而於97年10月13日改以銀粉充填云云。

（3）本件原告是向被告申報該保險對象牙位36複合樹脂充填－單面之醫療費用，但被告於97年11月11日派員訪查並勘驗該保險對象牙齒時，發現牙位36為銀粉充填，而且保險對象亦表示「問：請問左下大臼齒（第6 牙、牙位36）於97年9 月15日康萊牙醫有為您補牙嗎？答：是在康萊補的，但是在4 、5 年前由賴醫師補的銀粉，直到目前都沒事，從沒有再治療過。」故其確屬虛報無疑。

（4）至於原告表示牙位36是先作樹脂充填，再於97年10月13日改以銀粉充填，但依據原告所提病歷，該保險對象在97年10月13日只有對牙位46進行治療，並無牙位36銀粉充填之記載，可見原告所述根本不實；故依保險對象所述，原告根本沒有在97年9 月15日對牙位36進行治療，其所提照片所示情形可能是4 、5 年所補，也可能是訪查後才補作，退步言，縱然有補，也是以銀粉充填，但原告卻申報複合樹脂充填，此亦屬虛報。

（四）被告並聲明：

1、駁回原告之訴。

2、訴訟費用由原告負擔。

四、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有被告98年8 月31日健保北字第0982100019A 號函、98年10月5 日健保稽字第0980092995號移送臺北地檢署函文、98年11月4 日健保北字第0982201000號函、爭審會99年4 月15日（98）權字第21388 號審定書、衛生署99年9 月3日衛署訴字第0990015684號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告確有依處方箋或病歷記載提供醫療服務，僅係記載錯誤，被告不應予以處罰，且原告並未以不正當之方法虛報醫療費用據為主張，故本件應審酌之爭點即為：原告是否有未依處方箋或病歷記載提供醫療服務之行為？被告依裁處時特約及管理辦法第65條第1 項第1 款規定，扣減此部分醫療費用之十倍金額，是否適法？原告有無以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之行為？原處分是否適法？

五、本院之判斷：

（一）按「保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。……前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」全民健康保險法第55條定有明文，次按，「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之10倍金額：⒈未依處方箋或病歷記載提供醫療服務。」「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：……八、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條第1 項第1 款、第66條第1 項第8 款及第70條前段亦有明定。經核前開特約及管理辦法，經全民健康保險法授權制定，無違法律保留原則，本院自得予以適用。

（二）有關原告未依處方箋或病歷記載提供醫療服務部分，經查：

1、原告向被告申報黃姓保險對象97年5 月12日、同年7 月7日牙位14牙根管開闊清創、根管治療之醫療費用等情，有被告保險對象門診就醫紀錄明細表可憑（原處分卷第99頁），惟黃姓保險對象受訪時表示其牙位14的假牙是於2 、3 年前在原告診所做的，至今未拆下來做過任何治療等語，有被告業務訪查訪問紀錄可參（原處分卷第95頁），且依被告訪視醫師檢查，該14牙位確係pc crown（即假牙），有牙科患者實地訪視口腔檢查紀錄可稽（原處分卷第95頁背面），足見黃姓保險對象所述該牙位於假牙做好後未再治療，應堪採信，故被告認定原告有未依病歷記載提供醫療服務，洵非無據。

2、原告雖主張該病歷所載牙位14係屬錯誤，應為牙位24抽神經云云，惟查，原告係在97年7 月14日申報牙位24複合樹脂充填三面，牙勘當日牙位24確實有以白色caviton 填補，有前開檢查紀錄可稽，原告既係於97年7 月14日始申報充填費用，足見牙位24係在97年7 月14日而非97年5 月12日及7 月7 日進行治療，況原告縱有治療牙位記載錯誤情事，該爭議牙位之根管治療係經97年5 月12日及7 月7日共2 次連續療程，原告於第2 次治療時（即7 月），自可發現，且原告所稱之牙位24在同月亦進行充填，自無可能未發現牙位14為假牙而再次誤載，是以原告明知牙位14非診療標的，仍續以該牙位為病歷記載，且就實際未提供醫療服務之牙位14，向被告申報醫療費用，其確有未依病歷記載提供醫療服務情事，應可認定。

3、原告主張雖特約及管理辦法第65條第1 項第1 款所謂「未依處方箋或病歷記載提供醫療服務」，係指醫事人員實際上並未就處方箋或病歷所載內容提供醫療服務，而非指有提供醫療服務但病歷或處方箋上記載錯誤之情形，惟查：

(1)原告主張病歷牙位14之診療，實係針對牙位24所作一節，經核對牙位24病歷之記載，於診療內容及時間上未能配合，故原告主張確有提供醫療服務，尚難遽採，已如前述。

(2)且按保險醫事服務機構應善盡注意義務，詳實記載病歷及依病歷記載提供醫療服務，醫師法規定醫師執行業務，應製作病歷，此項義務自係要求醫師有詳實記載其檢查診斷治療之義務，且病歷之製作，並非僅涉及全民健康保險醫療費用之申請，亦關乎醫療紀錄正確性之病患權益問題，記載錯誤雖屬難免，惟醫師於發現後不應為申請費用將錯就錯而罔顧病患權益，全民健康保險乃社會保險，為使被保險人迅速獲得醫療服務，故由特約醫事服務機構直接提供醫療服務，再向保險人申請費用，免除被保險人須先向保險人申請之勞費，此項制度設計將保險給付交由特約醫事服務機構為審查，本係因從事醫事服務人員長年經專業訓練及自律規制，故特約及管理辦法第65條所訂應扣減醫療費用十倍金額之各款情事，均係違反其等執業規範程度較重之誤失情形，原告既同意締結行政契約，依合約第20條規定，即應接受特約及管理辦法第65、66、67條之規範，如有各條所列情事，被告自得分別扣減醫療費用、停止特約或終止特約。

(3)再依特約及管理辦法第65條第1 項第1 款所稱「未依處方箋或病歷記載提供醫療服務」以觀，完全未依病歷記載對病患提供醫療服務，固為該款涵攝之行為態樣，惟對病患提供之醫療服務與病歷記載不符，亦應包涵於該款文義解釋之可能範圍內，因該款重點在於病歷記載應與實際提供之醫療服務相符之正確性要求。至於同條第3 款乃處理處方或醫療費用申報內容，與病歷記載不符之問題，強調費用申報應以病歷為據，故上開2 款係出於不同之規範概念，原告主張特約及管理辦法第65條第1 項第1 款非指有提供醫療服務但病歷或處方箋上記載錯誤，其情形應屬同條第3 款之情形，應有誤解，要難憑採。

(4)又原告主張特約及管理辦法已於99年9 月15日修正，原條例第65條，已修正為第36條，原第65條第1 項第3 款「處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符」，業經修正為「處方箋或醫療費用申報內容為病歷或紀錄所未記載」，故「記載不符」既經刪除修正為未記載，則依從新從輕原則，記載不符已非得處罰，黃姓保險對象係病歷記載錯誤，自亦不得依修正後之第36條第1 項第3 款處罰云云，惟查，原告申報內容與其病歷記載並無不符或未記載之情形，僅係其提供之醫療服務與病歷記載不符，故並非特約及管理辦法第3 款情事，故該款條文縱有修正，亦非原處分應適用之法條，故原告執以主張原處分適用法令錯誤，即難憑採，從而被告認定原告申報黃姓保險對象97年5 月12日、同年7 月7 日牙位14醫療費用部分，未依處方箋或病歷記載提供醫療服務之情事，應無違誤。

（三）有關原告以其他不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用部分，經查：

1、袁姓保險對象部分：

(1)原告向被告申報97年11月10日袁姓保險對象牙位24、26銀粉充填－單面各450 點醫療費用等情，有保險對象門診就醫紀錄明細表可憑（原處分卷第36頁背面），惟據袁姓保險對象受訪時表示，其左上第5 、6 、7 牙（即牙位25、26 、27 ）係假牙，一直未拆下來做治療等語，此有業務訪查訪問紀錄可憑（原處分卷第32頁），且依被告訪視醫師檢查，袁姓保險對象牙位24無發現銀粉充填情形，牙位26係假牙，有牙科患者實地訪視口腔檢查紀錄（原處分卷第33頁）可稽，故被告認定原告有虛報醫療費用之行為，洵非無據。

(2)原告雖主張其將充填之牙位25、27，誤載為牙位24、26，且袁姓保險對象牙位25、26、27係試戴中之假牙云云，惟此與袁姓保險對象於訪查時陳述未曾拆下治療之供述不符，且如確有假牙拆下治療情事，衡情病患應不致渾然不知，況病患亦供述假牙係好幾年前做的，如有合理原因長期不予固定，應屬特例，惟亦未據原告將之記載於相關病歷紀錄，故原告主張牙位錯載及假牙未固定云云，均非可採。

2、葉姓保險對象：

(1)原告向被告申報97年8 月2 日、9 月27日葉姓保險對象牙位47、17銀粉充填－三面醫療費用各750 點等情，有保險對象門診就醫紀錄明細表可憑（原處分卷第93頁），惟據葉姓保險對象受訪時表示，其右下後方智齒前1 顆牙（牙位47）係在其他牙醫診所裝上牙套，至今未拆下來過；右上智齒前1 顆牙（牙位17）係2 、3 年前做的牙套，有業務訪查訪問紀錄可憑（原處分卷第89頁），且依被告訪視醫師檢查，葉姓保險對象牙位47、17確為牙套，有牙科患者實地訪視口腔檢查紀錄（原處分卷第89頁背面）可稽，故被告認定原告有虛報醫療費用之行為，洵非無據。

(2)原告雖主張牙位47係原告休診期間在其他牙科診所做根管治療，而在97年8 月2 日由原告為其施行三面銀粉充填後，再以瓷牙重建；牙位17為原告施作牙冠仍在試戴中，因葉姓保險對象咬合不適，由原告取下牙冠清洗，發現蛀洞，始再以銀粉充填云云，惟查原告所述與葉姓保險對象所述差異甚大，且被告訪查時間為97年11月11日，與前述診療時間相距未久，葉姓保險對象應無記憶不清之理，且原告雖稱牙位47於97年8 月2 日為銀粉充填後有以瓷牙重建，然病歷就此並無記載，尚難信為真實；至於牙位17部分尚待試戴一節，保險對象並不知情，且如有合理原因不予固定，應屬特例，惟亦未據原告將之記載於相關病歷紀錄，況牙套製作後，牙齒再以銀粉填補，將影響原牙套之套合，原告為此項處置，亦與常理不合，故原告主張確有進行銀粉充填，尚難憑採。

3、陳姓保險對象部分：

(1)原告向被告申報97年9 月15日陳姓保險對象牙位36複合樹脂充填－單面醫療費用600 點等情，有保險對象門診就醫紀錄明細表可憑（原處分卷第112 頁），惟據陳姓保險對象受訪時表示，其左下大臼齒（牙位36）係4 、5 年前在原告診所補的銀粉，迄今未再治療過，有業務訪查訪問紀錄可憑（原處分卷第108 頁背面），且依被告訪視醫師檢查，陳姓保險對象牙位36確為銀粉充填－單面，有牙科患者實地訪視口腔檢查紀錄（原處分卷第109 頁）可稽，故被告認定原告有虛報醫療費用之行為，洵非無據。

(2) 原告雖主張97年9 月15日為陳姓保險對象牙位36施作樹脂充填，填補後觀察1 個月，其仍感不適，因而97年10月13日改以銀粉充填，因依規定同一顆牙1 年半內重覆填補不可再申報醫療費用，故原告未予申報，病患應係記憶錯誤云云，惟查原告雖表示牙位36先於97年9 月15日施作樹脂充填，再於97年10月13日改以銀粉充填，惟依原告病歷，該保險對象於97年10月13日並無牙位36之治療紀錄，況醫師應依法製作病歷，乃為醫師法第12條所明文規定，病患後續仍有就醫可能，病歷自應詳實連續，始得作為後續治療之參考，是以病歷記載自不因醫療項目得否申報費用而異其標準，原告執業多年，自無不知之理，是其所稱病患記憶錯誤，及確有為樹脂填充因不得申報費用而未記載云云，均非可採。

4、黃姓保險對象：

(1)原告向被告申報97年7 月14日黃姓保險對象牙位25複合樹脂充填－三面醫療費用2000點等情，有保險對象門診就醫紀錄明細表可憑（原處分卷第99頁背面），惟據黃姓保險對象受訪時表示因補白色樹脂會過敏，至原告診所改成銀粉充填等語，有業務訪查訪問紀錄可憑（原處分卷第95頁），且依被告訪視醫師檢查，黃姓保險對象牙位25確為銀粉充填－雙面，有牙科患者實地訪視口腔檢查紀錄（原處分卷第95頁背面）可稽，故被告認定原告有虛報醫療費用之行為，洵非無據。

(2)原告雖主張其於97年7 月14日重補牙位25樹脂MOD 三面充填，因病患仍感不適，只好改以銀粉充填，故仍可見樹脂充填痕跡云云，惟原告雖主張有先以樹脂充填再改以銀粉充填，惟病患既係因在其他診所之樹脂充填有過敏現象，而改向原告求助，原告仍以樹脂充填，已不符常情，況依病歷亦並無改以銀粉充填之相關記載，原告稱因不能申報費用而未記載，均難憑信。至於原告主張爭審會表示依照片可見複合樹脂充填，惟黃姓保險對象先前於東陽牙醫診所進行樹脂充填，本有可能留存樹脂充填痕跡，尚難憑此即認定係原告所施作，故原告之主張，尚非可採。

5、劉姓保險對象（男）：

(1)原告向被告申報97年5 月27日劉姓保險對象牙周疾病控制基本處置、全口牙結石清除醫療費用700 點等情，有保險對象門診就醫紀錄明細表可憑（原處分卷第106 頁），惟據劉姓保險對象受訪時表示，97年4 月2 日至5 月7 日在原告診所裝潢期間，係在怡登維美牙醫診所由賴淳宜（原告診所負責醫師）為其做根管治療、拔牙及洗牙，原告診所裝潢好後回該診所繼續根管治療等語，有業務訪查訪問紀錄可憑（原處分卷第103 頁），且怡登維美牙醫診所亦於97年5 月1 日申報全口牙結石清除之費用，此有保險對象門診就醫紀錄明細表可稽（本院卷第105 頁），核與劉姓病患所述相符，故被告認定原告有虛報醫療費用之行為，洵非無據。

(2)原告雖主張因劉姓保險對象牙齦發炎故於97年5 月27日為其做全口牙結石清除，惟原告為劉姓保險對象於97年5 月1 日在怡登維美牙醫診所洗牙，兩次洗牙時間相距不到1月，已與常情有違，況有無進行全口洗牙，病患當無不知之理，劉姓保險對象明確表示洗牙係在怡登維美牙醫診所進行，且該診所亦確有此項醫療費用之申報，足見該病患並無記憶不清之情形，故其所述在原告診所僅續為治療並做假牙，應屬可信，是原告主張其於97年5 月27日為劉姓保險對象洗牙云云，應難憑採。

（四）原告雖主張被告訪談保險對象時，有誘導訊問之嫌，惟查本件係屬牙科專業審查案件，被告因檢舉而開始調查，以隨機方式，抽選10名保險對象進行查核，如保險對象未能受訪，再隨機抽取補足，被告除實地訪查保險對象外，並由牙科專業醫師實地進行檢查並拍照，且被告查核除參酌保險對象訪談紀錄、牙科專業醫師隨同現場勘驗作成之實地訪視口腔檢查紀錄、照片外，並就保險對象IC卡資料及保險對象門診就醫紀錄明細表等各項相關資料加以比對，再參酌審查醫師專業意見，綜合判斷後始予以認定原告違規之事實，被告調查程序，合於行政程序法調查事實及證據之規定，並無違法。原告雖以多位保險對象可為其證明確有施作牙位修補之事實，足認原告無虛報之故意云云，惟查，經被告訪談之保險對象，係在自由意志下為陳述，因係首次供述，且無其他主、客觀因素干擾或顧慮情況下所為，自屬可信，且其等與原告屬醫病關係，亦無動機故意作出不利原告之供述，原告雖請求本院再予傳喚保險對象以明事實，惟以保險對象事後已配合原告重新拍照等情以觀，已難期待保險對象未受原告影響，是原告聲請調查此部分之證據，無助事實之釐清，尚難認屬必要。至於原告認被告牙勘條件惡劣有誤認可能，惟被告係綜合相關事證整體判斷，並非單憑牙勘紀錄認定，已如前述，從而原告此部分之主張，亦難憑採。

六、綜上所述，原告主張俱非可採，被告認定原告有特約及管理辦法第65條第1 項第1 款「未依處方箋或病歷記載提供醫療服務」情形、及第66條1 項第8 款「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用」情形，據以扣減10倍醫療費用及停止特約1 月，應屬有據，雖原處分認定虛報費用之範圍，與爭審會之認定有所不同，然原告既有前述虛報醫療費用應予裁處之情形，且原處分停止特約期間僅1月，已屬法定最低期間，尚難執此認原處分違法，從而原告訴請確認原處分違法，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，又本件於爭議審議過程中，爭審會或因無可供採認之訪視照片，無法判定是否屬虛報；或因填補品質太差，應予以核刪，非屬虛報，而撤銷原處分關於原告虛報吳姓、張姓、許姓、劉姓（女）、袁姓（牙位16）、葉姓（牙位35）及陳姓（牙位11、21）等保險對象部分醫療費用之認定，然本件原告起訴僅就原處分、爭議審定及訴願不利原告部分而為爭執，是就爭審會已自行撤銷部分，既有利於原告，即非本件審理之範圍，故兩造於訴訟中就此部分之陳述或所提證據，亦與本件訴訟無關，爰不逐一論列，附此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第三庭