臺灣臺北地方法院100年度保險簡上字第8號

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　100年度保險簡上字第8號

上訴人

富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

鄭本源

訴訟代理人

黃宗正律師

訴訟代理人

黃杉睿

被上訴人

潘春

被上訴人

樓

訴訟代理人

郭錦茂律師（法律扶助律師）

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國100 年5 月30日本院臺北簡易庭99年度北保險簡字第4 號第一審判決提起上訴，經本院於民國101 年6 月20日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、被上訴人主張：

（一）被上訴人於民國91年7 月9 日向上訴人投保「富邦重大疾病終身壽險202 型」（保單號碼Ｚ000000000-0），附加⑴「富邦住院醫療定額給付終身健康保險附約」住院醫療保險金日額新臺幣（下同）1,500 元、⑵「富邦新綜合住院醫療保險附約」10單位、⑶「富邦傷害保險附約」其中「傷害醫療住院保險金」日額2,000 元。嗣被上訴人於94年12月1 日另向上訴人投保保單號碼Ｚ000000000-0「富邦終身醫療健康保險」住院醫療保險金日額500 元，附加「富邦安心住院醫療定額給付保險附約」住院醫療保險金日額500 元。

（二）被上訴人於98年5 月26日已先因下背痛延及右下肢疼痛，前往臺北市聯合醫院中興院區（下稱：聯合醫院）復健科求診，翌日即98年5 月27日再轉診同院區疼痛科門診。嗣於98年6 月7 日凌晨於臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）從事看護工作時，在洗手間意外滑倒，被上訴人當時已60餘歲，不堪跌倒所致肩臂挫傷、腰臂挫傷疼痛，乃先於當日至臺大醫院急診；然因被上訴人返家後仍感疼痛無比，故於翌日即98年6 月8 日再至距位於臺北市○○區○○街2 段109 巷20號1 樓之租屋處較近之聯合醫院門診治療，經訴外人林木鍊醫師診斷後，安排被上訴人於同日住院檢查，98年6 月23日進行腰椎神經阻斷手術，而於98年6 月27日出院（計住院20日）。俟被上訴人復因頸肩疼痛及坐骨神經痛，於98年8 月10日再次遵醫囑至聯合醫院疼痛科住院檢查，於98年8 月18日進行頸椎神經阻斷手術，98年9 月2 日出院（計住院24日）。依上，被上訴人先後在聯合醫院接受住院醫療共44日，上訴人理應給付被上訴人保險金22萬7,920 元，詎上訴人竟拒絕理賠，屢催不理，被上訴人爰依保險契約法律關係提起本訴，請求上訴人給付22萬7,920 元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息等語。

二、上訴人則以：被上訴人於跌倒後至臺大醫院急診，而臺大醫院急診室對被上訴人進行診療後，並未認有住院之必要，被上訴人旋即離去，足見被上訴人並非有急性難耐之情形。被上訴人雖有於98年6 月8 日至同年月27日，及同年8 月10日至9 月2 日先後兩次在聯合醫院共計住院44日之事實，但住院期間並無任何積極治療，僅屬療養、靜養等非以治療為目的之住院，且被上訴人進行之先後二次神經阻斷手術為門診手術，毋庸住院，而其住院期間所為手術前後之檢查及復健亦無住院必要性，與兩造上開保險契約所稱之「住院」不同。又被上訴人於98年6 月8 日住院，隔日即完成各項檢查，縱認手術檢查有住院必要，亦僅須1 至2 日即可完成；又依病歷顯示，被上訴人二次手術均極成功，並無發生血塊或膿瘍等副作用，無須進一步進行外科開刀手術或住院，是應均得於手術後2 日內出院。本件被上訴人第一次於98年6 月8日住院，延至同年月23日始進行手術，長達15日，第二次於98年8 月10日住院，延至同年月18日始為手術，長達8 日；又第一次住院於98年6 月23日手術，應可當日出院，最多同月25日即可出院，卻延至6 月27日始行出院；第2 次住院於98年8 月18日手術，最多同月20日即可出院，更延至9 月2日始出院，應不符合住院之必要性等語為辯。

三、原審為被上訴人全部勝訴之判決，上訴人不服而提起上訴，並聲明：（一）原判決廢棄；（二）被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。被上訴人則聲明：上訴駁回。

四、查被上訴人於98年6 月8 日至聯合醫院住院檢查，同年月23日進行腰椎神經阻斷手術，而於同年月27日出院，計住院20日；又於98年8 月10日再至聯合醫院疼痛科住院檢查，並於同年月18日進行頸椎神經阻斷手術，同年9 月2 日出院，計住院24日，兩次醫療期間共計住院44日，依兩造保險契約約定，並無限制被保險人即被上訴人須因意外住院，始得請領保險金，而若被上訴人上開44日住院期間，符合兩造保險契約約定之情形，上訴人應給付被上訴人之保險金為22萬7,920 元等情，為兩造所不爭執，並有上開保險契約、聯合醫院98 年9月9 日所開立之診斷證明書2 紙、被上訴人於聯合醫院之病歷資料等件影本在卷可稽（原審卷第11至12頁、第14至21頁、第40至52頁、第69至99頁、第235 至270 頁），自堪信為真實。

五、至被上訴人主張其因前後接受二次神經阻斷手術而住院44日期間，有住院之必要性等語，則為上訴人所否認，並以前詞置辯，是本件之爭點厥為：被上訴人本件44日住院期間，是否有住院之必要性，而得向上訴人請領保險金22萬7,920 元？茲敘述如下：

（一）經查，本件於原審時即已就被上訴人上開44日住院期間之必要性，經於100 年3 月3 日就地訊問主治醫師林木鍊醫師結證：「被上訴人係因頸椎退化性病變引起左肩疼痛，左肩本身亦有退化性肌腱炎，而於98年6 月23日進行腰椎神經阻斷手術，再於同年8 月18日進行頸椎神經阻斷手術，為進行手術前各項檢查及手術後密集醫療復健，被上訴人上開前後兩次住院合計44天均有必要性」等語綦詳（原審卷第274 至275 頁），並有上開診斷證明書、病歷資料等件在卷可稽。上訴人雖另辯稱林木鍊醫師前有讓病患住院期間過長之其他案例云云，然迄至言詞辯論終結時，均未提出具體證據以資證明，是其以此空言指摘林木鍊醫師上開證述之可信性，難認可採。

（二）次查，經本院檢附上開病歷資料，並送請臺大醫院鑑定，其鑑定意見認為：「（一）一般而言，HIVD（Herniation of Intervertbral Disc of L、C-Spine ）患者，接受Epidural block L-spine（即腰椎神經阻斷手術）及Epidural block C-spine（即頸椎神經阻斷手術）的診斷，治療及後續追蹤的常規醫療如下：病患可先到疼痛門診，安排診斷檢查（可能含X 光、電腦斷層、磁核共振或其他神經學檢查），待確定診斷後，再約門診時間，可於門診或開刀房進行一日小手術，順利的話，手術時間約30至60分鐘，可於局部麻醉下施行，完成後觀察約1 小時內，無其他副作用，及觀察其止痛效果後，病患即可回家，之後再於疼痛門診追蹤觀察期止痛療效，或安排復健門診持續復健。但若有緊急狀況（如病患疼痛難耐），則可考慮收住院、縮短檢查、治療時程或考慮於門診施打Epidural block-C-spine，此有一定的風險；也可將病患收住院，再安排開刀房手術治療，若考慮病患焦慮不安，也可於靜脈鎮定下施行手術。如病患有上述緊急狀況須安排住院診斷治療，一般而言可儘快安排檢查後，確定診斷，儘早安排手術治療，一切順利，可於手術後最多1 至2 天出院，再安排復健門診，持續復健追蹤治療；除非手術發生副作用，如施打硬脊膜外神經阻斷時，發生流血問題，產生血塊，或局部感染，造成膿瘍，進而壓迫神經，需外科開刀治療，或需長時間觀察，抗生素治療，則有可能延長住院天數（多則可達10至14天），或是其他有必須住院才能進行復健的情形。（二）... 潘女士（即被上訴人）非急性難耐情形，到疼痛門診治療及是否住院，有待商榷，但若考慮手術風險，則可接受。」此有臺大醫院101 年1 月20日校附醫秘字第1010900266號函附卷可佐（二審卷第49至51頁），可見鑑定意見針對頸椎神經阻斷手術、腰椎神經阻斷手術之一般情形，並未全然否定住院進行該等手術之可能性，且表示若有發生感染而須長時間觀察，予以抗生素治療時，則可能須於手術後再延長多則10至14天之住院天數，又針對本件被上訴人頸椎神經阻斷手術之實際情形，鑑定意見亦認為考量被上訴人手術風險，收住院係可接受之安排。而針對鑑定意見另就本件被上訴人於98年8 月10日住院後延至同年月18日始為頸椎神經阻斷手術，以及手術後迄至9 月2 日始出院之質疑，除業據主治醫師林木鍊醫師於原審為上開結證明確外，亦經本院函詢聯合醫院覆以：「（一）潘君（即被上訴人）係頸椎及腰椎關節退化性病變合併神經根壓迫症，因此考慮住院治療。（二）原本預計住院第三天便行頸椎硬脊膜阻斷手術，但EKG 顯示ST段上升，因此延後數日，先觀察帶穩定再行手術，否則頸椎手術常易遭致患者血壓下降、休克等併發症。為病患安全故寧可慢些日子做手術。（三）於98年8 月18日施行手術中，懷疑有污染之問題，是以不敢貿然予以出院，並給抗生素治療二週才給予出院。」等語在卷，此有聯合醫院101 年4 月19日北市醫典字第10131113900 號函可參（二審卷第186 頁），可見本件頸椎神經阻斷手術係確係因手術前風險評估考量，以及手術後抗生素治療等情，而須住院98年8 月10日至同年9 月2 日之期間，衡諸前揭鑑定意見，堪認此24日之住院期間有其合理必要性；又針對本件腰椎神經阻斷手術之98年6 月8 日至98年6 月27日住院期間，經臺大醫院參諸本件病歷資料後，鑑定意見認：「1.有關醫療常規下之合理住院天數，應視是否發生任何副作用而定；2.手術麻醉方式如無特別狀況可局部麻醉下施行；3.手術平均時間如無特別狀況，應為30至60分中完成，並於術後觀察1 小時；4.潘女士其施行手術無特別狀況，可於門診進行，惟如有安全或其他考量因素，亦可於開刀房進行。」有臺大醫院101 年3 月20日校附醫秘字第1010001874號函存卷可憑（二審卷第114 至115 頁），亦未否定本件住院進行腰椎神經阻斷手術及其住院期間之必要性，衡諸前揭主治醫師林木鍊醫師之證述，應認本件腰椎神經阻斷手術98年6 月8 日至98年6 月27日之20日住院期間，亦有其必要性。

六、綜上所述，本件被上訴人因前後接受腰椎、頸椎神經阻斷手術而共計住院44日之期間，均有其必要性，是其依保險契約之法律關係，請求上訴人給付22萬7,920 元及自起訴狀繕本送達翌日即99年3 月2 日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許，又本件係就民事訴訟法第427 條第1 項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴判決，依同法第389 條第1 項第3 款規定，應依職權宣告假執行。是原審為被上訴人勝訴之判決，並依職權宣告假執行，其理由雖有不同，然結論並無二致，上訴意旨猶執前詞，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及本院未經援用之證據，經審酌後，核與本件結論不生影響，爰不一一贅述，附此敘明。

八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1第3 項、第449 條第2項、第78條，判決如主文。