臺北簡易庭101年度北保險小字第29號

臺灣臺北地方法院小額民事判決　　 101年度北保險小字第29號

原告

賴虹羽

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

蘇維國

　　　　　　黃柏堯

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國101年12月27日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由要領

一、原告起訴主張：原告前於99年4月23日向被告投保第00000000號保險契約（下稱系爭保險契約），並附加住院健康保險附約-甲型、住院健康保險附約-乙型及新康泰綜合住院醫療保險附約（下稱系爭附約）。而於101年3月27日至同年4月9日因意外傷害住院，於同5月份，向被告申請理賠，被告以原告不需住院為由而不予理賠，然原告確有住院治療事實，且同業保險公司均有理賠原告請求之金額。為此，爰起訴請求被告給付保險金新臺幣（下同）84,000元及自101年5月22日起至清償日止，按年息10%計算之利息。提出：系爭保險契約、系爭附約等件影本為證。

二、被告則以下情辭及證據置辯，並聲明：如主文所示及如受不利判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。

㈠訴外人李易霖以原告為被保險人，於99年4月23日與被告成立系爭保險契約，並附加系爭附約，嗣原告因「腰椎間盤移位併坐骨神經痛、陳舊性腰部挫傷於101年3月27日至同年4月9日於臺北市立聯合醫院中興院區（下稱中興院區）住院（下稱系爭住院事件）。然原告系爭住院事件與系爭保險附約所約定被告應給付住院保險金、住院醫療保險金之要件不符，故被告無給付保險金之義務。依系爭保險附約就住院之定義，於保單條款第2條約定如下：「…係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」又「必須入住醫院」之意義，依實務見解，應自維護保險制度本旨及危險共同團體成員之利益之立場以認定之，而非僅侷限於以契約當事人之角度思考，始能避免肇致道德危險，是故被保險人系爭住院是否有必要性，應採客觀判斷，亦即具有相同專業之醫師，審酌一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等因素，於相同情形均認被保險人之病情須接受住院之醫療照護，且此照護非住院無法於門診治療中獲得，始足認具有住院之必要性。

㈡原告入院時除有下背疼痛外，各項生理機能均正常，此有中興院區出院病歷摘要可稽，復依本件被保險人於中興院區系爭住院期間之護理紀錄，其入院時疼痛指數為7-8分，出院時疼痛指數仍有6-7分，而於住院期間每日僅接受牽引及干擾波等保守復健治療，並配合口服藥物使用，並無其他積極治療，觀諸其病情、一般醫學合理之治療程序、實際診療經過及復原狀況等因素，均顯無任何不能於門診治療之情形，實難認有住院之必要性，是以依系爭保險附約條款之約定，被告並無給付住院保險金之義務。且原告前已就系爭事故之住院醫療保險金理賠爭議向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，而評議中心亦肯認依系爭保險附約之約定，被保險人住院治療者，須按被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，客觀判斷有無住院之必要性，而本案被保險人於系爭住院期間所接受之治療得於門診實施即可，並無住院必要，因此駁回原告之請求。

㈢提出：系爭保險契約要保書、契約內容變更申請書、系爭附約保單條款、原告101年3月27日至101年4月9日中興院區出院病歷摘要、原告101年3月27日至101年4月9日中興院區護理紀錄單、財團法人金融消費評議中心101年評字第001216號案評議書等件影本為證。

三、經查；兩造間成立系爭保險契約，並附加系爭附約，101年3月27日至同年4月9日，原告因意外傷害住院，於同5月份向被告申請理賠，被告以原告不需住院為由而不予理賠。原告前就系爭住院事件之住院醫療保險金理賠爭議向評議中心申請評議，經評議中心以原告於101年3月27日起至101年4月9日住院期間接受之治療，均可於門診治療，尚難謂有住院之必要為由，駁回原告之請求等情，業據兩造分別提出不爭之系爭保險契約要保書、契約內容變更申請書、系爭附約保單條款、原告101年3月27日至101年4月9日中興院區出院病歷摘要、原告101年3月27日至101年4月9日中興院區護理紀錄單、財團法人金融消費評議中心101年評字第001216號案評議書等件影本為證，互核相符，堪認為真正。

四、本件爭點：原告得否依系爭保險契約及系爭附約請求本件住院給付84,000元？茲分述本院判斷之理由如下：

㈠系爭保險契約附約第2條關於「住院」之約定如下：「…係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」又「必須入住醫院」之意義，因健康保險與財產保險不同，為免道德危險，於解釋時，即應儘可能依通常人及通常人就醫療常規的認知加以判斷，而不得謂被保險人一有住院之事實，保險事故即已然發生，保險公司即應依系爭保險契約及系爭附約之約定，給付保險金。

㈡本件被保險人即原告入院時除有下背疼痛外，各項生理機能均正常，此有中興院區出院病歷摘要在卷（本院卷第76-79頁）可按，而依本件被保險人於中興院區系爭住院期間之護理紀錄，其入院時疼痛指數為7-8分，出院時疼痛指數仍有6-7 分，而於住院期間每日僅接受牽引及干擾波等保守復健治療，並配合口服藥物使用，並無其他積極治療（本院卷第80-96頁），依上述護理紀錄可知，原告於住院期間並未有任何手術及經醫師為其他需住院處理之積極醫療行為，準此，即難認原告確有「必須入院醫院」之必要，而認被告有給付本件原告所主張之保險金之義務。此外，原告並無住院治療之必要等情，復另經財團法人金融消費評議中心諮詢該中心專業顧問意見，同認本件依一般醫療及臨床治療實務，該復健治療於門診實施即可，沒有住院治療之必要（本院卷第99頁），此益足徵，本件原告住院並未符合系爭保險契約附約第2條「住院」約定之條件，被告拒絕給付保險金，並非無據。

㈢從而，原告依系爭保險契約及系爭附約，請求被告給付住院費用84,000及自101年5月22日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，即屬無據，而無理由，應予駁回。

五、本件訴訟費用額，依後民事訴訟法第78條及附計算書確定如主文所示金額。

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