臺北簡易庭95年度北保險小字第7號

臺灣臺北地方法院小額民事判決　　　 95年度北保險小字第7號

原告

己○○

法定代理人

丁○○

法定代理人

戊○○

訴訟代理人

甲○○

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

丙○○

訴訟代理人

乙○○

訴訟代理人

樓

訴訟代理人

郭宏義律師

複代理人

黃馨慧律師

訴訟代理人

池泰毅律師

上列當事人間給付保險金事件，於中華民國95年6月20日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、本件原告起訴之主張略為：

（一）原告之父親即法定代理人戊○○前以原告為被保險人，與原告訂有人身保險契約（以下簡稱系爭契約），契約始期為民國94年5月6日，之後原告於94年6月5日因泌尿道感染，前往新光吳火獅紀念醫院治療，期間共住院8天，被告遂依據系爭契約之約定，給付原告保險金新台幣（下同）33,000元。

（二）詎原告後於94年8月24日因膀胱輸尿管逆流、泌尿道感染及急性腎盂腎炎前往「馬偕紀念醫院」住院治療，共計8日、再於同年9月19日因雙側尿路迴流進入上開醫院治療，於同年月20日接受手術，同年月23日出院，共住院5日。

（三）依據系爭契約「新住院醫療保險附約」計畫B、「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」計畫2,000元、及「二十年繳費手術醫療終身健康保險附約」計畫2,000元之約定，被告應給付各項保險金共計96,000元，但被告竟以除外責任即先天性疾病、天生畸形為由拒絕給付，甚且對於已給付原告之上開33,000元保險金，亦以溢付為由，通知原告應予返還。

（四）然系爭契約「新住院醫療保險附約」第13條除外責任並無「先天性疾病」除外之約定；而系爭契約「日額型住院醫療終身健康保險附約」第15條第1項第3款、「手術醫療終身健康保險附約」第11條第1項第3款雖有被保險人天生畸形，原告不負給付各項保險金責任之約定，但上開條款僅在排除被保險人之主觀危險，即災害之發生係出於當事人之故意或計畫，或當事人對於災害之發生與否具有可以影響者，此觀諸保險法第29條之規定，應甚明確。

（五）此外，「先天性疾病」為一抽象集合名詞，被非保險法所規定之法定除外責任，原告若將之列為除外不保事項，則對於不承保之先天性疾病之具體名稱，應於保單條款列示清楚，且保險費率尚須依照公平對價原則為合理反應，否則，該除外責任條款即有構成保險法第54條之1約定無效之情事。又依據保險法第51條第1項之規定，若被保險人先天性疾病於訂立契約時潛隱未發，自不為契約當事人及被保險人所知悉，保險契約依法自屬有效。

（六）另依據金融監督管理委員會保險局所頒佈之「住院醫療費用保險單示範條款」，其中僅將「天生畸形」列為保險公司之除外責任條款，是原告之系爭契約條款所約定之「天生畸形（包括先天性疾病）」，顯然違反消費者保護法第17條之規定，應屬無效。被告自應負給付前開保險金之責任。

（七）綜上，原告爰本於上開契約關係，請求被告應給付原告92,000元及自94年10月11日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。

二、被告之辯解略為：

（一）原告所罹患之「膀胱輸尿管逆流」，係投保時即已存在之疾病。依據系爭契約「新住院醫療保險附約」、「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」及「二十年繳費手術醫療終身健康保險附約」第2條第1項之約定：「本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病」，及保險法第127條之規定，被告對於系爭契約訂立時，原告即已存在之疾病，並不負給付保險金之責。又上開附約均係以後天性原因發生之疾病為限。據此，原告所罹患之「膀胱輸尿管逆流」，既係投保時即已存在之疾病，自始即不在上開附約之承保範圍內，被告依約並無給付保險金之義務。

（二）此外，上開附約之內容均經財政部核准，原告所罹患之「膀胱輸尿管逆流」，其性質屬於先天性疾病，為前開附約所規定之除外責任事項，被告依此亦不負給付保險金之責任。

三、經查：

（一）原告之父親即法定代理人戊○○前以原告為被保險人，與原告訂有系爭契約，其中包括上開「新住院醫療保險附約」、「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」及「二十年繳費手術醫療終身健康保險附約」。

（二）原告於94年6月5日因泌尿道感染，前往新光吳火獅紀念醫院治療，之後於94年8月24日因膀胱輸尿管逆流、泌尿道感染及急性腎盂腎炎前往「馬偕紀念醫院」住院治療，復於同年9月19日因雙側尿路迴流再次進入上開醫院治療，於同年月20日接受手術。

（三）原告所罹患之「膀胱輸尿管逆流」，為先天性疾病。以上情事，為兩造所不爭執，並有原告所提出之保單1份、診斷證明書2份、保險附約條款3份為證，先予確認。

四、其次，原告雖主張依據系爭契約之上開附約之約定，被告應給付原告前開保險金與利息，然查，依據系爭契約「新住院醫療保險附約」、「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」及「二十年繳費手術醫療終身健康保險附約」第2條第1項已約定：「本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起所發生之疾病」，此有原告所提出之前開附約條款3份在卷為證。又原告所罹患之「膀胱輸尿管逆流」既然為先天性疾病，前已述及，則被告辯稱原告所罹患之「膀胱輸尿管逆流」為投保時即已存在之疾病，應非無據，則被告進而辯稱該疾病自始即不在上開附約之承保範圍內，即屬有據。

五、至原告雖另主張前開條款所指稱之「疾病」，依據保險法第127 條、第53條之規定，應以「要保人或被保險人對是項疾病於訂約前或訂約時客觀上存在且主觀上已知者而言」。然觀諸保險法第127條之規定「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠中者，保險人對於是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任」，其法文文義並未以上開情狀為要件；再觀諸上開法文之立法理由「健康保險關係健康，社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病時或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔」，亦難以認定被保險人對於被保險人於投保時已罹患之疾病，嗣後不負給付保險金之責任，係以「要保人或被保險人對是項疾病於訂約前或訂約時客觀上存在且主觀上已知者而言」為要件。此外，保險法第51條係就保險契約有效、無效與否為規範，與上開附約係就承保範圍有所約定，兩者並不相涉。原告此項主張，應屬無據，應不足採。

六、綜上所述，被告辯稱原告所罹患之「膀胱輸尿管逆流」，並非上開附約所承保之範圍，為有理由，因此，原告主張依據上開附約之約定，請求被告應給付原告前開保險金與利息，即屬無據，不能准許。

七、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。

八、本案事證已臻明確，兩造其餘主張與攻擊防禦方法，經核均與本案判決結果無影響，爰不一一予以審酌，附此說明。

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