臺灣高等法院103年度保險上易字第3號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　103年度保險上易字第3號

上訴人

陳色美

訴訟代理人

陳隆煌

被上訴人

遠雄人壽保險股份有限公司

法定代理人

屠仲生

訴訟代理人

傅祥原

訴訟代理人

廖世昌律師

上一人複代理人

張琬平律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國102年11月26日臺灣新北地方法院102年度保險字第44號第一審判決提起上訴，本院於103年5月6日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、上訴人主張：緣訴外人陳信廷（已歿）即保險單要保人及被保險人（下稱被保險人）於民國100年3月18日，因骨骼及關節軟骨惡性腫瘤，左股骨惡性軟骨肉瘤合併肺轉移及脊椎轉移併神經壓迫等疾病（下稱癌症），前往板橋區亞東醫院住院治療，後於101年3月28日死亡。其癌症治療期間住院出院共9次，住出院期間詳如原判決附表一（下稱附表一）所示，總住院天數共296天。被上訴人就上述住院期間至死亡日止，僅就住院期間各項保險給付金額總共新臺幣（下同）542萬5,455元，其理賠金額如下：①遠雄人壽真安心醫療保險附約（下稱真安心醫療保險附約）總給付金額共74萬7,270元；②遠雄人壽綜合住院醫療日額給付保險附約給付金額58萬1,939元；③遠雄人壽住院醫療日額給付保險附約給付金額共44萬4,313元；④遠雄人壽1年定期癌症健康保險附約（下稱定期癌症保險附約）給付金額共345萬1,312元；⑤其餘非依住院期間請求保險金總金額20萬0,621元。然依真安心醫療保險附約第13條第1項末段所示，每1次事故最高給付日數以365天為限。本件被保險人總住院天數共296天，依固定金額型每日1,000元做為理賠計算基礎，並依同條第2項至第5項內容所示，被上訴人給付金額應為112萬元始為正確金額〔計算式：住院（1至30天，每天1,000元×30天＝3萬元）；住院（31至60天，每天2,000元×30天＝6萬元）；住院（61至90天，每天3,000元×30天＝9萬元)；住院（91至180天，每天4,000元×90天＝36萬元）；住院（181至296天，每天5,000元×116天＝58萬元），上述金額累加後共112萬元。然被上訴人僅就上述住院期間給付74萬7,270元，尚有差額37萬2,730元仍未給付。另按定期癌症保險附約16條（癌症在家療養保險金的給付）所示，每1保險單位每日600元作為給付計算，而依被保險人共投保6個單位，而每日應給付金額3,600元，而被保險人總住院天數共296天，上訴人得請求給付106萬5,600元（計算式：3,600元×296天＝1,065,600元）。然被上訴人僅給付29萬1,600元，尚有差額77萬4,000元未給付。另依定期癌症保險附約第18條（出院後放射線醫療保險金的給付）所示，每一保險單位每日600元，為給付計算。被保險人共投保6個單位，而每日應給付金額3,600元，被保險人總放射線治療日數共28天，得請求給付10萬0,800元（計算式：3,600元×28天＝100,800元）。然被上訴人未給付，又依定期癌症保險附約第19條（出院後化學治療醫療保險金的給付）所示，每1保險單位每日600元為給付計算，被保險人共投保6個單位，而每日應給付金額3,600元，被保險人總化學治療日數共30天，得請求給付10萬8,000元（計算式：3,600元×30天＝108,000元）等情，爰依真安心醫療保險附約及定期癌症保險附約，求為命被上訴人給付135萬5,530元，及自101年5月28日起至清償日止，按年息10%計算之利息之判決。

二、被上訴人則以：依真安心醫療保險附約第10條規定，被保險人住院之時間，其中100年9月19日至100年10月5 日，及101年1月27日至101年2月17日間有超過14 日，其餘則未超過，則視為1次住院，依此計算，上訴人得請求之金額為72萬元，另再加上系爭真安心醫療保險附約未到期保費270元總計72萬0,270元，而被上訴人已給付74萬7,270元，可知被上訴人並無短發，反而溢發2萬7,000元。又被保險人實際在家療養日數為81天，依系爭定期癌症保險附約第16條規定，被上訴人應給付保險金額為29萬1,600元〔計算式：600元×6單位×81日＝291,600元〕。故就系爭定期癌症保險附約之實際在家療養給付部分，被上訴人給付並無違誤。另被保險人所為放射線治療及化學治療均係在「住院期間」為之，並非「出院後」為之，上訴人之主張與系爭定期癌症保險附約第18條、第19條規定不符，其請求自無理由。且上訴人請求100年3月18日至100年4月22日之住院給付，業已罹於2年時效而消滅。又倘認上訴人之請求有理由，被上訴人主張前述溢發之2萬7,000元為抵銷等語，資為抗辯。

三、原審判決駁回上訴人之請求。上訴人不服，提起上訴，聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人135萬5,530元，及自101年5月28日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。

四、兩造不爭執事項：

㈠本件被保險人陳信廷於97年11月11日向被上訴人投保遠雄人壽新終身壽險，附加1年定期癌症保險附約「6單位」及真安心醫療保險附約。

㈡被保險人共9次住院，住院期間為：

⒈100年3月18日住院至100年5月27日出院。

⒉100年5月30日住院至100年7月23日出院。

⒊100年7月25日住院至100年8月22日出院。

⒋100年9月2日住院至100年9月19日出院。

⒌100年10月5日住院至100年10月31日出院。

⒍100年11月13日住院至100年11月28日出院。

⒎100年12月9日住院至100年12月27日出院。

⒏101年1月8日住院至101年1月27日出院。

⒐101年2月17日住院至101年3月28日死亡。

㈢被保險人已於101年3月28日死亡，被上訴人已支付理賠金，其中真安心醫療保險附約被保險人住院期間共給付74萬7,270元、定期癌症保險附約第16條部分給付29萬1,600元。

五、兩造爭執事項：

㈠上訴人依真安心醫療保險附約第13條第1項末段及同條第2項至第5項之規定，請求被上訴人再給付37萬2,730元，是否有理由？

㈡上訴人依定期癌症保險附約第16條之規定，請求被上訴人再給付77萬4,000元，是否有理由？

㈢上訴人依定期癌症保險附約第18條之規定，請求被上訴人給付被保險人放射線治療28天總計10萬800元，是否有理由？及依定期癌症保險附約第19條之規定，請求被上訴人給付被保險人化學治療30天總計10萬8,000元，是否有理由？

六、上訴人依真安心醫療保險附約第13條第1項末段及同條第2項至第5項之規定，請求被上訴人再給付37萬2,730元，是否有理由？

㈠經查，依系爭真安心醫療保險附約第11條記載：「被保險人於本附約有效期間內因第四條約定之疾病或傷害而以全民健保保險對象身份住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健保規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之各項費用，按第十二條醫療費用保險金或第十三條住院醫療日額保險金其中之一條，依其投保單位給付保險金」等語。本件被保險人係請求系爭真安心醫療保險附約第13條之住院醫療日額保險金，則依系爭真安心醫療保險附約第13條之規定：「被保險人因第十一條約定且未具醫療費用收據正本及明細表時，本公司按投保單位每日給付『住院醫療日額保險金』。每一次事故最高給付日數以365日為限」。住院天數三十一至六十天者，超過三十天的部分，其『住院醫療日額保險金』增為附表（每一計劃給付項目與金額）所列金額的二倍。住院天數六十一至九十天者，超過六十天的部分，其『住院醫療日額保險金』增為附表（每一計劃給付項目與金額）所列金額的三倍。住院天數九十一至一八０天者，超過九十天的部分，其『住院醫療日額保險金』增為附表（每一計劃給付項目與金額）所列金額的四倍。住院天數一八一天以上者，超過一八０天的部分，其『住院醫療日額保險金』增為附表（每一計劃給付項目與金額）所列金額的五倍等語，是以被保險人陳信廷所投保之醫療保險附約，其中就日額保險金之給付方式，即係以被保險人住院之天數乘以每一計畫給付項目之金額之基數予以認定。

㈡另依照前開真安心醫療保險附約第10條之記載：「被保險人於本附約之有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後十四日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」等語。準此，依上開附約條款之解釋，所謂住院天數之計算，應視被保險人出入院之間隔期間予以認定，倘若被保險人住院兩次以上，然每次出院及下次住院之間隔時間未超過14日之多次住院，即視為同1次住院計算。經查，本件被保險人陳信廷之住院天數如附表一所示，且為兩造所不爭執，是以被保險人於100年3月18日入院及至100年9月19日出院期間、100年10月5日入院至101年1月27日出院期間、101年2月17日入院至101年3月28日出院等之3段期間，因再次住院的期間均未超過14日，即視為1次住院計算，是以被上訴人依附表一方式日數計算保險金，給付日額保險金72萬元（計算式為：①30×1,000元+30×2,000元+30×3,000元+83×4,000元=512,000元、②30×1,000元+30×2,000元+22×3,000元=156,000元③30×1,000元+11日×2,000元=52,000元，總計：512,000元+156,000元+52,000元=720,000元），於法並無不合。

㈢上訴人雖以本件被保險人總住院天數為296天，即應296天為作為給付日額保險金之計算基礎云云。然查系爭真安心醫療保險附約雖屬定型化之契約，惟其內容並無違背強制或禁止規定，亦無違反公序良俗情事，且兩造係依契約自由之精神簽訂，該契約內容自得作為拘束兩造之基礎；再者，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項固有明文，惟系爭真安心醫療保險附約第10條約定內容既已可清楚解釋「住院次數之計算」之定義，並無不明確之處，保險契約條款內容顯已可判斷兩造間之權利義務，自無再斟酌上訴人訂約時真意之必要，再者，上訴人所稱系爭真安心醫療保險附約第10條於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理範圍之解釋，認應限縮適用於同附約第12條，並不包括同附約第13條，亦核與系爭真安心醫療保險之兩造約定文義明顯不符，況查所謂住院日額保險金之給付，其住院期間之認定即係依照系爭真安心醫療保險附約第10條之解釋，即被保險人前一次與後一次之住院治療之間隔期間未超過14日，即視為一次住院辦理，此為社會常情一般所理解之意思，並無解釋上之疑義存在，又依系爭附約第11條之記載，保險公司給付被保險人住院期間內之保險金，係按第12條醫療費用保險金或第13條住院醫療日額保險金之其中一條給付，益徵系爭附約中關於住院天數之計算，應非區分係醫療費用保險金給付或日額保險金而有所不同。是上訴人前開主張系爭真安心醫療保險附約第10條之住院次數之計算應僅適用系爭真安心醫療保險附約第12條醫療保險金給付，不包括系爭真安心醫療保險附約第13條之住院醫療日額保險金的給付云云，尚乏所據，自難採信。則上訴人據以主張請求被上訴人應再理賠37萬2,730元，揆之前開說明，即乏所據，應予駁回。

七、上訴人依定期癌症保險附約第16條之規定，請求被上訴人再給付77萬4,000元，是否有理由？

㈠上訴人主張依定期癌症保險附約第16條之規定，被保險人請求在家療養日數應以實際接受癌症住院診療日數為計算基礎云云。然查，依系爭定期癌症保險附約第16條規定：「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第十四條的約定接受住院診療後出院在家療養者，本公司按實際在家療養日數，每一保險單位每日新台幣六百元給付『癌症在家療養保險金』。但每次給付最高以實際接受癌症住院診療日數為限。」等語。準此，因癌症或其併發症住院治療後，出院在家療養者，每次癌症在家療養保險金之理賠，有最長日數之限制，即每次最長以實際接受癌症住院治療日數為限，而非係以實際受癌症住院診療日數做為在家療養之給付基礎，從而上訴人上開主張，顯不可採。另查，本件被保險人實際在家療養之天數，即如原判決附表二（下稱附表二）所示總計81日，被上訴人依系爭定期癌症保險附約第16條規定，給付29萬1,600元（計算式：600元×被保險投保6單位×81日=291,600元），自屬有據。上訴人主張在家療養之天數為97日，並提出癌症出院在家總日數表1份為證（見本院卷第51頁），惟查，被保險人陳信廷之住院天數如附表一所示，且為兩造所不爭執（見原審卷第21頁），上訴人既將附表一所示入院、出院之日，均算入住院日數請求住院期間之給付，豈能又將入院、出院之日再算入在家療養天數而為請求。是上訴人依定期癌症保險附約條款第16條之規定，請求被上訴人再給付保險金77萬4,000元，亦無理由，應予駁回。

㈡又系爭定期癌症保險附約雖屬定型化之契約，惟其內容並無違背強制或禁止規定，亦無違反公序良俗情事，且兩造係依契約自由之精神簽訂，該契約內容自得作為拘束兩造之基礎；再者，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項固有明文，惟系爭定期癌症保險附約第16之約定內容既已可清楚解釋「癌症在家療養保險金的給付」之定義，並無不明確之處，保險契約條款內容顯已可判斷兩造間之權利義務，自無再斟酌上訴人訂約時真意之必要，再者，上訴人所為系爭定期癌症保險附約在家療養保險金給付範圍之解釋，亦與系爭定期癌症保險附約之給付保險金範圍不符，故上訴人所為上開主張，已逾越系爭定期癌症保險附約契約之約定，其主張自不足採。又上訴人就定期癌症保險附約第16條有保險法第54條之1 所定顯失公平之各款事由之情形，既未具體指明，且本院亦查無系爭定期癌症保險附約第16條之規定有保險法第54條之1 約定無效之情形，是上訴人此部分之主張，亦乏所據，並無足採。

八、上訴人依定期癌症保險附約第18條之規定，請求被上訴人給付被保險人放射線治療28天總計10萬800元，是否有理由？及依定期癌症保險附約第19條之規定，請求被上訴人給付被保險人化學治療30天總計10萬8,000元，是否有理由？

㈠按「保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。三、加重要保人或被保險人之義務者。

四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。」保險法第54條之1固定有明文。茲依系爭定期癌症保險附約第18條規定「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第十四條的約定接受住院診療後出院繼續接受放射線治療者，本公司按其實際治療日數，每一保險單位每日新台幣六百元給付『出院後放射線醫療保險金』」，及第19條規定「被保險人於本附約保險責任開始後的有效期間內，符合第十四條的約定接受住院診療後出院繼續接受化學治療者，本公司按其實際治療日數，每一保險單位每日新台幣六百元給付『出院後化學治療醫療保險金』」等語，明顯記載「出院後放射線醫療保險金的給付」、「出院後化學治療醫療保險金的給付」。是以，依上開契約文義，既已註明係出院後接受放射線治療及化學治療，始得給付治療保險金，就其契約文義而言，並無不明確而發生疑義之情形，保險契約條款內容顯已可判斷兩造間之權利義務，自無再斟酌上訴人訂約時真意之必要，且依兩造系爭定期癌症保險附約第14條亦有明定「癌症住院醫療保險金的給付」，就住院及出院後之醫療保險金給付，已有所區隔，則本件並無保險法第54條之1所定顯失公平之各款事由之情形，是本於契約自由之精神簽訂，該契約內容自得作為拘束兩造，上訴人主張上開系爭定期癌症保險附約第18條、第19條之規定有保險法第54條之1約定無效之情形，即無可採。

㈡經查，本件被保險人均係在住院期間接受放射線治療及化學治療，此為上訴人所自陳（見原審卷第29頁），既已不符合系爭定期癌症保險附約第18條、第19條之理賠規定，從而，上訴人依前開條文，請求被上訴人給付被保險人於住院期間接受放射線治療及化學治療之保險金，即屬無據，應予駁回。

九、綜上所述，上訴人主張依真安心醫療保險附約第13條第1項末段及同條第2項至第5項之規定，及依定期癌症保險附約第16條、第18條、第19條之規定，請求被上訴人給付保險金135萬5,530元，及自101年5月28日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，經核並無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

十、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

民事第六庭