臺灣高等法院105年度保險上易字第12號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　 105年度保險上易字第12號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳翔玠

訴訟代理人

郭宏義律師

訴訟代理人

初泓陞律師

訴訟代理人

陳耀南律師

被上訴人

李若菡

訴訟代理人

林淑娟律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國105 年7 月27日臺灣新北地方法院105 年度保險字第8 號第一審判決提起上訴，被上訴人並為聲明之減縮，本院於106 年3 月8 日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、按於第二審為訴之變更、追加，非經他造同意，不得為之。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第446 條第1 項但書、第255 條第1 項但書第3 款定有明文。本件被上訴人起訴時原請求上訴人應給付新臺幣（下同）1,119,000 元本息，嗣於民國106 年1 月10日具狀將其聲明變更為請求上訴人給付1,035,000 元本息（見本院卷第168 頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，與上開規定相符，且經上訴人同意（見本院卷第187 頁），應予准許。

二、被上訴人主張：伊先後於89年2 月25日、95年11月13日與上訴人訂立保險契約，依序為保單編號000000000000、包含20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（下稱系爭89年住院險契約），及保單號碼為000000000000、包含20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約之保險契約（下稱系爭95年住院險契約，與系爭89年住院險契約合稱系爭保險契約），依系爭保險契約第9 條約定，伊於契約有效期間住院時，上訴人即應依約給付各項保險金。伊於104 年4 月28日起至105 年2 月5 日止，因情感性精神病經醫師診斷有住院治療之必要，而於臺北市立聯合醫院忠孝院區（下稱忠孝醫院）住院共計188 日，雖為日間住院治療，仍符合系爭保險契約關於住院之定義，而其中104 年4 月28日至104 年5 月31日第一段療程24日之保險金已獲上訴人給付，是依系爭89年住院險契約給付上限120 日，扣除24日後之96日計算，上訴人應給付伊住院日額保險金每日1,500 元，共計144,000 元；系爭95年住院險契約給付上限180 日扣除24日後為156 日，依住院日期30日內以每日3,000 元之保險金計算、逾30日部分以該保險金1.5 倍計算，上訴人應給付伊住院日額保險金共計657,000 元，又上訴人依系爭95年住院險契約第11條約定，應給付伊以180 日為限、按每日保險金50% 計付之出院療養保險金，扣除前述24日已付部分，上訴人應給付伊234,000 元，以上合計為1,035,000 元，爰依系爭保險契約請求上訴人如數給付，並依保險法第34條之規定，請求自上訴人拒絕理賠之日起，按年利率10% 計算之利息（未繫屬本院部分，不予另贅）。

三、上訴人則辯以：被上訴人自100 年6 月7 日起，即以情感性精神疾病為由，反覆進行全日住院與日間留院復健，其中全日部分，伊均全額給付保險金，惟被上訴人自104 年2 月28日起至105 年2 月5 日止，在忠孝醫院連續日間留院188 日，並分2 階段向伊請求保險金，然被上訴人於本件請求伊給付保險金係就日間住院所為，依全民健康醫療辦法第13條、精神衛生法第35條之規定，已將「住院」及「日間留院」明確區隔定義，被上訴人本件住院每日住院時數均未滿24小時，未達1 日，且未實際入住醫院、未有實際病床，並自行保管健保卡，僅屬日間留院之復健性質，自非屬系爭保險契約約定之「住院」保險事故，不得請求伊給付保險金，況伊未收取日間留院相應保費，自無庸給付日間留院保險金，以免破壞「對價平衡原則」，並發生道德危險，縱認本件符合系爭保險契約之住院事故，亦應按被上訴人留院時間占一日之比例計算保險金等語。

四、原審為被上訴人一部勝訴、一部敗訴判決，即命上訴人應給付被上訴人1,119,000 元，及自105 年3 月3 日起算之遲延利息，而駁回被上訴人其餘之訴，上訴人就其敗訴部分提起上訴，上訴聲明為（被上訴人就其敗訴即自105 年2 月6 日起算至105 年3 月2 日止之利息經駁回部分，未據聲明不服，已告確定）：

㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。

㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。被上訴人於本院就其請求本金為聲明之減縮如一、所載，並為答辯聲明：上訴駁回。

五、兩造不爭執事項（見本院卷第90頁反面、第111 頁，並依判決格式修正或刪減文句，或依爭點論述順序整理內容）：

㈠被上訴人先後於89年2 月25日、95年11月13日與上訴人簽訂系爭89年住院險契約、系爭95年住院險契約，有保單面頁2件可稽（見原審卷第41、42頁）。

㈡系爭保險契約第2 條第6 款就「住院」一詞定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」。又系爭89年住院險契約第10條約定，住院日額保險金之給付依被保險人實際住院日數，以該保險契約所載每日病房費用保險費限額計算住院日額保險金，但每次住院申請日數最高不得逾120 日，而依該保險契約附表一所載每日保險金限額為1,500 元（計劃C ，見原審卷第41頁、本院卷第51頁反面、53頁反面）；另系爭95年住院險契約第10條約定，被保險人實際住院日數在30日內者，按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金，實際住院日數逾30日以上者，超過30日部分，按超過30日之住院日數乘以每日住院保險金額之1.5 倍給付住院保險金，被保險人同一次住院期間申請前2 目之總給付日數最高以180 日為限，每日保險金額為3,000 元（見本院卷第48頁反面）；又系爭95年住院險契約第11條約定，被保險人發生第9 條約定住院治療情事，且已出院療養者，按實際住院日數乘以每日住院保險金額之百分之五十給付出院療養保險金，但被保險人同一次住院期間之給付日數最高以180 日為限（見本院卷第49頁），有系爭保險契約可考（見本院卷第46-54 頁）。

㈢被上訴人於系爭保險契約保險期間內，自104 年4 月28日起至同年5 月31日止，因「雙相情感性精神病，鬱型，重度伴有精神病行為」，住院24日，又自同年6 月1 日起至105 年2 月5 日止，因同上診斷病名，住院164 日，被上訴人係連續住院188 日，惟分2 階段開立診斷證明書，並向上訴人請求給付保險金，上訴人就被上訴人請求第一階段24日住院之各項保險金均已給付，有忠孝醫院診斷書2 紙及忠孝醫院105 年11月10日北市醫忠字第10531458200 號函（下稱忠孝醫院11月10日函）暨附件可稽，並據兩造陳述無訛（見本院卷第55、90頁反面、123-164、168 頁、原審卷第18頁）。

六、被上訴人主張其因前揭五、㈢所述住院事實，得依系爭保險契約向上訴人請求按保險給付上限扣除已付24日部分後之保險金，然為被上訴人所否認，並以前詞置辯，是本件首要爭點厥為被上訴人本件日間住院（或留院），是否符合系爭保險契約關於住院之定義。經查：

㈠按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例要旨參照）。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100 年度台上字第2026號判決要旨參照）。

㈡系爭保險契約第2 條第6 款就「住院」一詞定義為：「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」等字（見本院卷第46、48頁），是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭附約「住院」之定義。又系爭保險契約係先後於89年、95年間簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，而前開規定中「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，而與「門診」、「急診」、「社區復建」及「居家治療」有別，故被上訴人於簽訂系爭保險契約，自會對「日間住院」符合系爭保險契約所約定之「住院」乙節產生合理期待（最高法院105 年度台上字第273 號判決供參）。本件被上訴人經忠孝醫院醫師診治結果，於辦理住院手續後，自104 年2 月28日起至105 年2 月5 日止，共計188 日在該院每日接受日間治療，已如前述五、㈢所示，且依忠孝醫院11月10日函所載被上訴人104 年6 月1 日之病情，因處雙相情感性精神病，鬱期發作，有負面思考及憂鬱症狀，若每日規則至日間留院治療，對其病情改善有幫助，被上訴人係由專科醫師依其病情嚴重度而收治住院等字（見本院卷第123 頁），堪認被上訴人接受精神醫療方式，為「日間住院」治療，其至忠孝醫院日間住院，並接受相關醫療處置，確屬系爭保險契約第2條第6 款所指之「住院」無訛。上訴人雖辯稱：被上訴人並未入住醫院，除日間在院外，晚上則回歸家庭，不留院過夜，沒有實體病床，且自行保管健保卡，故非屬系爭保險契約所訂之住院事故云云。惟遍查系爭保險契約之約定，均未限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜，且應有分配實體病床，並不得自行保管健保卡，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目，準此，被上訴人若符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即屬系爭保險契約第2 條第6 款所指之「住院」，上訴人上開所辯，違反兩造訂立之系爭保險契約，洵非可取。

㈢又現行精神衛生法第35條固規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：

一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」，已將「全日住院」與「日間留院」以住院、留院加以區分。惟被保險人對保險契約定型化約款之合理期待，應以「簽訂契約時」被保險人所期待之客觀環境為準，始能確實保證被上訴人對系爭附約條款之合理期待。查精神衛生法原於第25條將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，此即為系爭保險契約先後於89、95年簽訂時有效之法律，已如上述

六、㈡所示，嗣於96年7 月4 日精神衛生法第35條始修正如上，並於1 年後施行，則系爭保險契約就「住院」一詞之解釋，自應援用修正前之精神衛生法第25條，而非修正後之第35條之規定。兩造在簽訂系爭保險契約時，上訴人明知或可得而知修正前之精神衛生法第25條係將「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」並列，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要所分別採用，惟上訴人於系爭保險契約中仍僅概括約定「住院」之定義，而未針對「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」予以詳細區分，可見上訴人於本件締約前，就系爭保險契約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或「夜間住院」情形均納入針對系爭保險契約被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。上訴人雖另辯稱：衛生署統計年報係將日間留院歸類於門診中，住院及出院部分不含日間留院（見本院卷第70頁以下），其於訂定住院之保險費率時，並未將日間留院之風險包括在內而收取保費，基於保險對價平衡之原則，日間留院自不發生保險金請求權云云，惟本件係兩造關於契約給付義務之爭執，重在探究兩造間之保險契約如何約定，而非在探究健保、醫事法令及醫療機構對於日間病房、門診與住院之區別。兩造間之系爭保險契約第2 條所定義之住院既未排除日間住院之涵意，且精神科日間住院療程存在已久，倘本件住院僅限於全日住院，不包括日間住院之部分住院型態，自應於契約條款中明白揭示，上訴人不得再比附援引其他法規上關於日間病房與全日住院之區別，抗辯兩造間之系爭保險附約第2 條所定義之住院排除日間留院之情形。況且，縱上訴人實際上並未將此「日間住（留）院」或「夜間住院」情形納入精算範圍（僅屬假設，未必為真），此亦為上訴人設計系爭保險契約時未注意精神衛生法修正前有關「住院」規定之疏失，而此項疏失或精算資料之範圍，非被保險人所能知悉，如因此而產生精算資料範圍與保險事故定義不符之處，其風險應由上訴人承擔，就保險事故之定義亦應為有利於被上訴人之解釋。上訴人不能於約定之保險事故發生後，再以契約簽訂後修正之精神衛生法第35條有前述「全日住院」與「日間留院」之區分，據以解釋系爭保險契約有關「住院」之定義，而以保險事故未發生為由，拒絕給付保險金，上訴人辯稱如其應給付本件保險金，有違「對價平衡原則」，並有道德風險云云，均非可採。

㈣另中央健康保險局92年8 月20日健保醫字第0920013126號函固載有：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1 月11日健保醫字第0910013519號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第85014956號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等字（見本院卷第69頁）。惟系爭保險契約為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同。前者講求者為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠水準高者，保險費也高，保險人之目的在於追求利潤；後者講求者則為社會之公平，同樣所得者，負擔相同的保險費，富有者相較於貧者，負擔較高的保險費，而在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之目的則在於社會安全。是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者危險分擔計算之基準實有不同。基此，上開健保局針對屬於社會性保險之全民健康保險之相關保險給付所為之說明，與屬於商業性保險之系爭附約，本質上容有差異而不得比附援引。且前開函文之意旨在說明：日間住院病患可會診中醫，並就該部分申報請領健保給付，非為解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院。究其原因為精神科「日間住院」係以團體復健治療與工作訓練為治療方式，此參忠孝醫院11月10日函附件資料即明（見本院卷第124-163 頁），並非以藥物治療為主，故該名病患如同時患有非精神科疾病，至中醫就醫，即無重複使用藥物醫治疾病而有浪費醫療資源之虞，故而准予核給健保給付。以「日間住（留）院」與「門診」在精神衛生法修正前後均為不同類別，且「日間住院」之時間依上開資料中之忠孝醫院一般精神科日間留院活動時間表為星期一至五，上午8 時30分至下午3 時30分，已幾乎涵蓋一般工作全日之時間，自與「門診」有極大不同，故不能執前開函文為界定「住院」及「門診」之區別。

㈤綜上，被上訴人既已發生系爭保險契約所承保之事故「住院」，則被上訴人請求上訴人給付保險金，洵屬有據。

七、關於被上訴人得請求上訴人給付之保險金額：

㈠按系爭89年住院險契約第10條約定，住院日額保險金之給付依被保險人實際住院日數，以該保險契約所載每日病房費用保險費限額計算住院日額保險金，但每次住院申請日數最高不得逾120 日，而依該保險契約附表一所載每日保險金限額為1,500 元（計劃C ，見原審卷第41頁、本院卷第51頁反面、53頁反面），被上訴人住院依上約定原得請求給付日數為120 日，扣除已給付之24日，其得請求上訴人給付之住院日額保險金共計為144,000 元（計算式：1,500 元×96＝1,444,000 元）。

㈡按系爭95年住院險契約第10條約定，被保險人實際住院日數在30日內者，按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金，實際住院日數逾30日以上者，超過30日部分，按超過30日之住院日數乘以每日住院保險金額之1.5 倍給付住院保險金，被保險人同一次住院期間申請前2 目之總給付日數最高以180 日為限，每日保險金額為3,000 元，被上訴人住院依上約定原得請求給付日數為180 日，扣除已給付之24日後為156 日，其得請求上訴人給付之住院日額保險金共計為657,000 元（計算式：3,000 元×30＋3,000 元×126 ×1.5 ＝657,000 元）。

㈢按系爭95年住院險契約第11條約定，被保險人發生第9 條約定住院治療情事，且已出院療養者，按實際住院日數乘以每日住院保險金額之百分之五十給付出院療養保險金，但被保險人同一次住院期間之給付日數最高以180 日為限，被上訴人住院依上約定原得請求給付日數為180 日，扣除已給付之24日後為156 日，其得請求上訴人給付之出院療養保險金為234,000 元（計算式：3,000 元×156 ×50% ＝234,000 元）。

㈣綜上，被上訴人得請求上訴人依系爭保險契約給付之保險金合計為1,035,000 元（計算式：144,000 元＋657,000 元＋234,000 元＝1,035,000 元），此部分依系爭保險契約約定計算出之保險金數額，為上訴人所不爭執（見本院卷第187頁），堪信無訛，是被上訴人請求上訴人給付1,035,000 元之約定保險金，即屬有據。

㈤上訴人雖辯稱被上訴人日間留院在院期間未滿一日，不得請求日額之保險金，退步言之，充其量亦僅能按累積在院時間所占一日24小時之比例給付云云。惟上訴人就系爭保險契約之設計，已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之「日間住院」或「夜間住院」情形均納入針對系爭保險契約保險之範圍，且契約中未予區分，已如前述。於系爭保險契約第10條，以「實際住院日數」按附約所載之「每日病房費用保險金限額」計算應給付之「住院日額」保險金，或以「每日住院保險金額」給付住院保險金，均明文約定以「日」計算，而未約定非全日住院者以小時計算，其約定並無不明之處，自不得於保險事故發生後，再以契約約定不明為由，而持系爭保險契約所未約定之計算方式，為不利於被上訴人之解釋。上訴人此部分所辯，違反保險法第54條第2 項有關保險契約解釋之規定，以及系爭保險契約之約定，當非可取。

八、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。兩造系爭89年住院險契約第16條（其中新住院醫療保險附約則為第19條）、系爭95年住院險契約（見本院卷第47、49、53頁）亦有相同意旨之約定。本件上訴人辯稱被上訴人不得請求約定保險金云云，其理由為本院所不採，已如前述，則上訴人無正當理由拒為保險金之給付，自屬可歸責於其之事由，是被上訴人依上開規定或契約條款請求遲延利息，亦屬有據。查上訴人係於105 年2 月16日收到被上訴人之保險金申請，有其理賠申請文件受理單可稽（見原審卷第19頁），是自105 年2 月17日（始日不計）起算15日，上訴人未於105 年3 月2 日前給付上開保險金，應自105 年3 月3日起負遲延責任，加計按年息10%計算之遲延利息。

九、從而，被上訴人依系爭保險契約約定，請求上訴人給付1,035,000 元，及自105 年3 月3 日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。是則原審判命上訴人如數給付（除減縮部分外），並依兩造之聲請，分別准予供擔保為宣告假執行、免為假執行之諭知，於法並無違誤（未繫屬本院部分，不予另贅）。上訴意旨仍執前詞指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。又因被上訴人於原審判決後減縮一部分之請求，爰減縮上訴人應給付之本金數額如主文第二項所示。另本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，不再逐一論列，附此敘明。

十、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。

民事第二十二庭