臺灣高等法院八十九年度保險上易字第二號

台灣高等法院民事判決　　　　　　　　　　　　　　八十九年度保險上易字第二號

上訴人

三商人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

謝宗儒

訴訟代理人

莊美娟

被上訴人

甲○○

右當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國八十九年一月五日臺灣新竹地方法

院八十八年度訴字第五七四號第一審判決提起上訴，本院判決如左：

主文

事實

甲、上訴人方面：

壹、聲明：求為判決

(一)原判決不利上訴人部分廢棄。

(二)右廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。

(三)如受不利判決，願供擔保請准宣告免假執行。

貳、陳述：除與原判決記載相同部分，茲予引用外，並補稱：

一、按兩造所訂立之「住院醫療保險附約」及「常春住院醫療保險附約」有關「疾病」之定義，明指係自本約生效日或復效日起持續三十日以後所開始發生之疾病，該三十日期間係屬等待期，目的在排除投保前已存在之風險，以符保險制度之本旨並維護公平性，蓋保險制度是集腋成裘，分散危險之制度，所保障者為被保險人投保後所新發生之危險，而非投保前之危險亦包括在內，而依據國軍基隆醫院回函載明被上訴人自小即有氣喘病史，故為舊疾復發，可知被保險人之支氣管性氣喘之疾病，非屬前開醫療險保障範圍內自明。

二、被上訴人自民國︵下同︶八十七年六月十七日因「氣喘」入住國軍基隆醫院，至同年八月三十一日始發現有肝炎，故自六月十七日至八月三十日期間係治療「氣喘」疾病，自應予扣除。又三軍總醫院之回函亦稱被上訴人於該院主治「慢性Ｂ型肝炎」及「支氣管性氣喘」二項疾病，則被上訴人在三軍總醫院之住院日數亦應予合理刪減。

三、再依前開醫療險契約條款「保險範圍」規定可知，其給付之前提要件之一為「經醫師診斷必須住院治療者」，亦即必須有住院之事實，且依病況非住院不可，惟被上訴人僅因慢性Ｂ型肝炎及氣喘病而住院達二百八十天，顯不合理，上訴人曾詢問國軍基隆醫院醫師胡獻文，其表示若被上訴人非軍人身份，住院最多一星期即可，足見其住院二百八十天非屬必要，況其於住院後期屢屢請假，既有不在院之情形，仍要求給付住院給付，自不合理。

參、証據：除援用原審所提之立証方法外，並聲請送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定其住院之日數及有無住院之必要。

乙、被上訴人方面：

壹、聲明：求為判決：駁回上訴。

貳、陳述：除與原判決記載相同部分，茲予引用外，並補稱：

一、查前開醫療保險附約第一條第三項及常春住院醫療保險附約第一條第二項已明定，本附約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準。故縱認前開保險契約條文就疾病之定義有所疑義，依前開說明及消費者保護法第十一條第二項所定「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」之內容，亦應為有利於被上訴人之解釋，是不論被上訴人所患之氣喘是否為舊疾，均屬上訴人承保之範圍。

二、退萬步言，縱使被上訴人所罹患之氣喘病不在系爭保險契約承保範圍，上訴人亦應給付保險金：

１、按依兩造所簽訂之保險契約及保險精神，只要被保險人有住院治療之事實，並被保險人所治療之疾病係屬保險契約承保之疾病，則不論係治療幾種疾病，保險人即有依約給付保險金之義務。被上訴人雖因氣喘急性惡化，入院治療，之後經電電腦斷層檢查結果為「第四及第五腰椎之椎間盤突出症」，住院至八十七年八月三十一日發現下肢水腫之情況，診斷為「慢性Ｂ型肝炎合併急性發作」疾病，八十七年十一月十一日轉診三軍總醫院繼續治療。故縱然關於氣喘病是否屬系爭保險契約承保之疾病有爭議，因被上訴人於國軍基隆醫院住院期間，係同時治療「氣喘病」、「腰椎間盤突出」及「慢性Ｂ型肝炎合併急性發作」等數種疾病，除去氣喘病部分，亦無解於被上訴人住院治療之事實。雖上訴人以「慢性Ｂ型肝炎合併急性發作」是於八十七年八月三十一日始開始治療，主張應自八十七年八月三十一日始開始計算保險金云云，惟查被上訴人在治療「慢性Ｂ型肝炎合併急性發作」之前，於治療氣喘病之同時，亦有因「第四及第五腰椎之椎間盤突出症」接受治療，有國軍基隆醫院八八濟帝二字第二六九一號函、九十年五月十一日︵九０︶濟帝︵２︶字第一００七號函可憑。職故，上訴人主張被上訴人於國軍基隆醫院住院治療之保險金給付，應自八十七年八月三十一日治療慢性Ｂ型肝炎始開始計算，委無可採。

２、又關於被上訴人於三軍總醫院住院治療部份，被上訴人係因慢性Ｂ型肝炎合併急性發作、支氣管性氣喘、椎間盤脫出及接觸性皮膚炎，而轉診至三軍總醫院住院治療，尤其是慢性Ｂ型肝炎合併急性發作、支氣管性氣喘之治療，足証被上訴人在三軍總醫院住院治療之疾病，並非僅氣喘病而已，縱令氣喘不屬系爭保險契約承保範圍，被上訴人另尚有因「慢性Ｂ型肝炎合併急性發作」「椎間盤脫出」等疾病住院治療，上訴人依約仍應給付險金。

三、上訴人質疑被上訴人於三軍總醫院住院之事實，認無住院之必要云云，然查：１、按被上訴人確因「氣喘病」、「腰椎間盤突出」及「慢性Ｂ型肝炎合併急性發作」等疾病於國軍基隆醫院住院治療及轉診至三軍總醫院繼續治療，並因被上訴人「肝功能及臨床症後無明顯改善」、「肝功能很差且不穩定，因此需較長時間的治療及肝功能追蹤」，確有住院治療之必要等事實，已據二醫院覆函，至於上訴人因被上訴人於三軍總醫院住院期間曾有請假紀錄，因此質疑是否確有住院治療之必要，三軍總醫院亦已函覆說明「雖偶有請假，但不影響治療的連續性及肝功能的追蹤」，故上訴人空言質疑被上訴人住院之必要性，委無可採。

２、至於上訴人所提之中央健康保險局與特約醫事服務機構合約第七條之規定，係中央健保局與特約醫院間之約定，與兩造間之保險契約無關。上訴人亦自承，系爭常春住院醫療保險契約，給付保險金之前提為「經醫師診斷必須住院治療者」，今被上訴人既經國軍基隆醫院、三軍總醫院醫師診斷必須住院治療，亦確有住院之事實，依約上訴人即應給付保險金，上訴人拒絕依約給付保險金，明顯無理。姑不論被上訴人住院治療有無自付住院費用，今被上訴人向上訴人請求給付保險金，係依據兩造間所簽訂有對價關係之保險契約，只要符合保險契約之約定，上訴人即有支付保險金之義務，與被上訴人是否另有其他保險或社會福利代為支付醫療費用無涉。

四、另上訴人爭執被上訴人請假外出之二十四日均應予扣除，亦無理由：

１、依上訴人提出資料觀之，被上訴人均是在下午請假，早上返回醫院。事實上，被上訴人均係於下午五、六點請假，而於早上八點許即返醫院，此事實為上訴人於原審所自認。就被上訴人在醫院之時間言，請假當日住院時間已佔全日時間四分之三，返回之日之住院時間亦佔全日時間之三分之二，且一般醫院進行醫療行為之時間，除急症外，亦均在白天，病人使用醫療設備亦在白天，故此二日亦應算被上訴人均已住院，不得扣除。雖上訴人辯稱請假有浪費醫療資源之嫌，惟承如前述，一般醫院進行醫療行為之時間，除急症外，均在白天，病人使用醫療設備亦在白天，浪費醫源資源之說，實言過其實，不能成立。

２、又如原審判決所認，上訴人曾自承計算被上訴人住院日數，於始末二日被上訴人未全程住院時，仍予以計算為二日，則同理，上訴人計算被上訴人之請假日數，自應依同一標準，於當日下午六點請假至翌日八點時，該二日亦應算入住院天數。況參本件保險附約第一條第二項末段之約定，兩造既對於住院日數之計算有爭執，自應就請假之始末日作有利於被上訴人之解釋，故始末二日應仍算入住院日數始符契約真意，準此，上訴人仍是爭執被上訴人之請假日數，並以此為上訴理由，實不足取。

參、證據：援用原審所提之立証方法。

丙、本院依職權向三軍總醫院及國軍基隆醫院函詢被上訴人在院治療之必要性。

理由

一、本件被上訴人於原審起訴主張：伊於八十五年十二月間，以自己為被保險人，向上訴人投保二十年繳費終身壽險，二十年期定期壽險附約，附加意外身故及殘廢保險金、住院醫療保險附約、常春住院醫療保險附約住院及加護病房保險金、二十年重大疾病及二、三級殘廢免保險費附約，經其同意承保，而伊於八十七年六月十七日因病入院治療，先於國軍第八一二醫院︵即國軍基隆醫院︶住院至八十七年十一月十日計一百四十七天後．轉診至三軍總醫院住院治療，至八十八年三月二十四日始出院，先後共住院治療二百八十天。依上開附加契約約定，於附約有效期間內因病住院治療，上訴人應按住院日數每日五百元給付病房保險金六萬元︵每次最高可達一百二十日︶，及每日三千元計付之住院保險金八十四萬元︵每次最高可達三百六十五日︶，暨出院療養保險金三十三萬七千五百元︵每次最高可達一百二十日︶，合計一百二十三萬七千五百元之保險金，雖經伊屢催上訴人給付均遭拒絕，爰依保險法第一百二十五條及前開保險契約之規定，請求命被上訴人給付一百二十三萬七千五百元之保險金及法定遲延利息之判決。

二、上訴人則以：被上訴人並未加保「常春住院醫療保險附約」中之「出院療養保險金」，故被上訴人請求給付出院療養保險金部分，顯屬無據，又被上訴人所患之「支氣管氣喘」係屬舊疾，而「腰椎間盤突出」，在醫院並未為任何之治療，是依合約之約定，上開二種疾病並未在上訴人承保之保險事故之範圍內，應予以扣除其住院治療之期間，再扣除被上訴人於三軍總醫院住院時之請假天數二十四日，總計應給付被上訴人之保險金額實為四十四萬一千元等語，資為抗辯。︵原審就被上訴人請求給付病房保險金六萬元本息部分，給付住院保險金八十二萬二千元本息部分，判決被上訴人勝訴，其餘部分，則駁回被上訴人之請求，被上訴人就其敗訴部分，未據聲明不服︶。

三、被上訴人主張其於八十五年十二月間，以自己為被保險人，向上訴人投保二十年繳費終身壽險，二十年期定期壽險附約，附加意外身故及殘廢保險金、住院醫療保險附約、常春住院醫療保險附約住院及加護病房保險金、二十年重大疾病及二、三級殘廢豁免保險費附約，經上訴人同意承保，並於八十七年六月十七日因病入院治療，先於國軍基隆醫院住院至八十七年十一月十日計一百四十七天後．轉診至三軍總醫院住院治療，至八十八年三月二十四日始出院之事實，已據其提出三商人壽保險公司保險單︵含保單面頁、保險附約︶影本一份、診斷證明書影本二份為證，且為被告所不爭執，自堪信為真實。

四、至被上訴人主張其因病住院治療，住院日數合計為二百八十天，上訴人應依約給付病房保險金六萬元、住院保險金為八十四萬元及出院療養保險金三十三萬七千五百元，固據其提出律師函及回執聯影本各一份、國軍基隆醫院八十八年八月三十一日函文影本一份為證，惟遭上訴人所否認，並以前開情詞置辯，是本件首應審究者，厥為：(一)被上訴人所患之「支氣管氣喘」，是否屬本件保險契約承保之範圍，而屬於保險事故之發生？(二)被上訴人之實際住院日數究為多少？是否有住院之必要？(三)被上訴人是否有投保「常春住院醫療保險附約」險中之「出院療養保險金」？

五、經查，依據兩造所訂定之住院醫療保險附約以及常春住院醫療保險附約第二條就「疾病」之解釋，係指：被保家庭成員自本附約生效日或復效日起持續有效三十日以後所開始發生之疾病而言，而何謂自本附約生效日後所開始發生之疾病？就契約條文之文義解釋，應係指附約生效日後「所開始發生或發作」之疾病，本件被上訴人自小即有氣喘病史，此為被上訴人所不爭執，而此次被上訴人於八十七年六月十七日因呼吸急促而入院，屬舊疾復發之事實，亦據國軍基隆醫院以九十年五月十一日︵九十︶濟帝(二)字第一００七號函覆本院在卷︵見本院卷第七九頁︶，顯見被上訴人之氣喘疾病早在兩造訂立前開醫療保險附約以前即已存在，被上訴人雖主張其投保時氣喘病未發作，以及氣喘病之發作有特定原因，如季節變化或接觸過敏塵等，非持續發作云云，然此乃氣喘病之發病原因，尚非屬被上訴人於訂約後新發生之疾病，則依前開保險契約條款之定義，被上訴人因氣喘舊疾復發而住院，應不在系爭保險契約之承保範圍之內。至被上訴人主張上開條文就疾病之定義有所疑義，依前開保險契約第一條第一項末段：「如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準」之約定，再以消費者保護法第十一條第二項所定：「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」之內容，應為有利於被上訴人之解釋云云，惟查本件系爭契約條款就疾病之定義規範尚屬明確，且本件被上訴人罹有氣喘舊疾亦屬事實，則在適用上並無疑義之處，被上訴人主張應採有利消費者之解釋，尚不足取。

六、依兩造所簽訂之保險契約及保險精神，只要被保險人因疾病而有住院治療之事實，且被保險人所治療之疾病係屬保險契約承保之疾病，則不論係治療幾種疾病，保險人均有依約給付保險金之義務。本件依據國軍基隆醫院八八濟帝二字第二六九一號函及九十濟帝二字第一００七號函可知，被上訴人係於八十七年六月十七日因氣喘急性惡化，入院治療，經藥物治療後，病情仍不穩定，病患即因有下背痛情況，經電腦斷層檢查結果為「第四及第五腰椎之椎間盤突出症」，住院至八十七年八月三十一日發現下肢水腫之情況，診斷為「慢性Ｂ型肝炎合併急性發作」疾病，八十七年十一月十一日轉診三軍總醫院繼續治療 (見原審卷第一二九、一三０頁，本院卷第七九、八十頁)，故雖然被上訴人之氣喘疾病不屬系爭保險契約所承保之範圍，然被上訴人於八十七年八月三十一日發現有下肢水腫情況，經診斷為慢性Ｂ型肝炎急性發作，並加以治療，故至少自八十七年八月三十一日起被上訴人即另因慢性Ｂ型肝之疾病而接受國軍基隆醫院之住院治療，直至八十七年十一月十一日因病情無法改善而轉至三軍總醫院繼續治療，則除去氣喘病部分，仍無解被上訴人因肝病住院治療之事實，從而被上訴人主張上訴人應給付其在國軍基隆醫院住院七十二日 (自八十七年八月三十一日起至同年十一月十日止︶之病房保險金及住院保險金合計二十五萬二千元︵計算方法：五○○×七二＋三○○○×七二︶，自應准許，至於被上訴人自八十七年六月十七日因氣喘病入院治療至同年八月三十日，雖在此住院其間另發現有椎間盤突出症，但依前開國軍基隆醫院函文內容，並未提及新病症須住院治療之事，自難認被上訴人所罹患之椎間盤突出症達到住院之必要，被上訴人之氣喘病既不在保險契約之承保範圍內而椎間盤突出症復未達於住院之必要，故被上訴人就八十七年六月十七日至同年八月三十日之住院日七十五日，請求給付病房保險金及住院保險金即屬不應准許。

七、次查，被上訴人自八十七年十一月十日至八十八年三月二十四日，因慢性Ｂ型肝炎合併急性發作、支氣管性氣喘、椎間盤脫出及接觸性皮膚炎在三軍總醫院住院接受治療，其住院期間係針對上述疾病，尤其是慢性Ｂ型肝炎合併急性發作及支氣管性氣喘加以治療，治療期間肝功能很差且不穩定，因此需較長時間的治療及肝功能追蹤，又被上訴人於住院期間雖有請假記錄，但住院期間是屬住院治療而非單純靜養，其請假不影響治療之連續性及肝功能追蹤等情，有三軍總醫院八八善利字第一一七八一號函、善利字第九００五一八五號函在卷可稽︵見原審卷第三七頁、本院卷第七五頁︶，可見被上訴人除支氣管性氣喘外，另尚患有慢性Ｂ型肝炎、椎間盤脫出及接觸性皮膚炎等疾病，而須住院接受治療之疾病則有Ｂ型肝炎合併急性發作及支氣管性氣喘，故縱令被上訴人之氣喘病不屬本件系爭保險契約之承保範圍，但Ｂ型肝炎仍屬系爭保險契約所承保之疾病，此亦為上訴人所不爭，則被上訴人本於保險契約請求給付保險金，仍屬於法有據。

八、至上訴人辯稱依前開醫療險契約條款「保險範圍」規定可知，其給付之前提要件之一為「經醫師診斷必須住院治療者」，亦即必須有住院之事實，且依病況非住院不可，本件上訴人曾詢問國軍基隆醫院醫師胡獻文，其表示若被上訴人非軍人身份，住院最多一星期，況其於住院後期屢次請假，顯然被上訴人之住院已非屬必要，故其請求按住院日數給付住院保險金，不應准許云云，惟查，被上訴人入住國軍基隆醫院之初，雖係因氣喘急性惡化，而必須入院治療，嗣後復因慢性Ｂ型肝炎急性發作而治療，且因病情無法改善而轉至三軍總醫院治療，於住院治療期間肝功能很差且不穩定，則依前開醫院之函文應可認被上訴人有住院治療肝病之必要，上訴人雖提出病歷摘要主張國軍基隆醫院之胡獻文醫師表示如非軍人至多住院一星期︵見原審卷第一七三頁︶，然查該摘要表僅係上訴人公司內部訊問之文件，且無被上訴人之病歷資料以資佐証，則胡獻文醫師對於上訴人所提出之住院日數顯係就一般情形所為之答覆，其既未針對被上訴人之病情加以具體正式說明，自難採為有利於上訴人之証明。本件已經三軍總醫院及國軍基隆醫院函覆被上訴人之病症確有住院治療之必要，則上訴人請求將被上訴人之住院病歷送行政院衛生署醫事鑑定委員會鑑定其有無住院之必要及實際應住院之日數，即屬無必要。

九、末查，被上訴人在三軍總醫院住院期間，曾於八十七年十二月四日下午至同月七日上午，八十八年一月一日下午至同月四日早上，同年一月二十四日下午至二十五日上午，一月三十一日下午至二月一日上午，二月七日下午至八日上午，二月十五日下午至十八日上午，二月二十八日下午至三月一日上午，三月六日下午至三月七日上午，三月十四日下午至三月十五日上午向醫院請假外出之事實，有上訴人提出之三總病歷摘要影本在卷可稽︵見原審卷第二九頁︶，且為被上訴人所不爭執，自堪信此部分上訴人之主張屬實，查被上訴人自八十七年十一月十日入住三軍總醫院，於八十八年三月二十四日出院，期間共計一百三十四日，而其中請假未在醫院住院之期間，共二十四日，此部分被上訴人既有未住院之事實，自應扣除，至被上訴人辯稱其均係下午五、六時請假，早上八時許返回醫院，就其在醫院時間已占請假當日之四分之三、返回日之三分之二，且一般醫院進行醫療行為均在日間，故此二日均應計入住院期間，不得扣除，故其實際請假日數僅四日云云，然依被上訴人所言，其既可在晚間請假離院外出，翌日返院，顯見其在離院日及返院日之身體狀況均達於無住院治療之必要，自難以醫院之醫療行為均係在日間進行，即得謂其可在夜間請假外出，故此部分被上訴人之主張，殊不足採。從而，被上訴人主張上訴人應給付其在三軍總醫院住院日一百十日︵即一百三十四日扣除請假日二十四日︶之病房保險金二萬四千元︵病房保險金每次最高可達一百二十日，扣除前在國軍基隆醫院之七十二日，尚可請求四十八日，每日按五百元計，合計為二萬四千元︶及住院保險金三十三萬元︵計算方法為三○○○×一一○＝三三○○○○元︶，應予准許，逾前開部分之請求，不應准許。

十、再查，本件依上訴人提出之被上訴人要保書之記載，被上訴人就常春住院醫療保險之附加契約部分，僅有加保其中之「住院及加護病房保險金」，且其保險金給付每日以三千元計算，至於兩造爭執之「出院療養保險金」及其他「手術保險金」部分，被上訴人並未加保，此有「人壽保險要保書」及「保單面頁」在卷可稽︵見原審卷第九九至一０二頁、第九頁︶，參以被上訴人就其所投保之保險種類中，並未就上開之「出院療養保險金」部分給付保險費，足証該部分並不在其投保範圍之內，故上訴人辯稱被上訴人不得向其請求關於「出院療養保險金」部分，即所屬於法有據，況且此部分經原審判決被上訴人敗訴後，被上訴人業未就此聲明不服，本院自不贅論。

十一、綜上所述，被上訴人請求上訴人給付病房保險金六萬元及住院保險金五十四萬六千元，合計六十萬六千元及自起訴狀繕本送達翌日即八十八年八月二十八日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，應予准許，逾此部分之請求，不應准許，原審就超過上開應准許部分，所為上訴人敗訴之判決，並為假執行之宣告，尚有未洽。上訴論旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。至於原審就前開應予准許部分，所為上訴人敗訴之判決，於法並無違誤，上訴論旨就此部分仍執陳詞指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。又本件因訴訟標的之金額未逾一百萬元，經判決後不得上訴第三審而告確定，故上訴人聲請宣告免假執行，亦屬無據，應予駁回。

十二、至兩造其餘攻擊或防禦方法，及未經援用之証據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無庸逐一詳予論駁，附此敘明。

據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第四百五十條、第四百四十九條第一項、第七十九條但書，判決如主文。

民事第四庭