最高法院一○○年度台上字第二○二六號

最高法院民事判決　　　　　　一○○年度台上字第二○二六號

上訴人

林世傑

訴訟代理人

黃健弘律師

被上訴人

富邦產物保險股份有限公司

法定代理人

石燦明

訴訟代理人

林政雄律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國一○○年四月二十九日台灣高等法院花蓮分院第二審判決（一○○年度保險上更㈡字第一號），提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

本件上訴人主張：伊與被上訴人訂立富邦個人責任保險附加個人傷害保險、海空交通安全保障保險契約，保險期間自民國九十四年十二月十四日零時起至九十五年十二月十四日零時止，期滿續保至九十六年十二月十四日零時止，附加險保額各為新台幣（下同）五百萬元（死亡或殘廢）。伊於保險有效期間之九十五年七月二十三日發生車禍受傷，經治療後，遺有「外傷後癲癇（頑性癲癇）」之殘廢，合於行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）修正公布、自九十五年十月一日實施之傷害保險單示範條款所附「殘廢程度與保險金給付」（下稱新表）項次1-1-3所載殘廢程度，被上訴人應按該表給付保險金八百萬元等情，爰依系爭保險契約，求為命被上訴人如數給付並自起訴狀繕本送達翌日起按年息百分之十計付利息之判決（未繫屬本院者，不予贅述）。

被上訴人則以：上訴人之殘廢程度，不合於系爭保險契約所附「殘廢等級與給付金額表」（下稱舊表）所列項目，且新表係於九十五年十月一日起實施，被上訴人於同年七月二十三日發生交通事故，不得溯及適用等語，資為抗辯。

原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，無非以：上訴人於九十五年七月二十三日二十一時五十九分發生交通事故，是否符合請領保險費要件，應依兩造所訂立而當時仍有效之契約內容而定。上訴人因本件交通事故經治療後遺有外傷性癲癇，中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事工作，但日常生活尚可自理，不符系爭保險契約所附舊表殘廢等級第一級第七項「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」要件。金管會固於九十五年八月十日修正而於同年十月一日施行新表，惟金管會九十五年八月十日金管保二字第○九五○二○六九四一一號函及該會保險局九十六年十一月一日保局二字第○九六○二一五三五三○號函，均表示適用上開新表之對象為含實施日以後簽訂之新契約及實施日前尚未到期之一年期傷害保險有效契約，適用原則係以意外事故日作為判定基準，非以理賠申請日為基準，故一年期傷害保險有效契約被保險人於實施日（含）之後之意外事故，始有新表之適用。而比照新舊表，給付項目由原有六級三十四項改為十一級七十五項，且新表將原有項目如重大燒燙傷之殘廢給付均予廢除，並新增1-1-2及1-1-3等二種不同之殘廢程度及給付比例標準，應為相關保單規範及給付標準表內容之增訂修正，非僅屬補充解釋性質。又系爭保險契約第七條、第九條及所附舊表已明確約定承保範圍及給付標準、要件，並無任何不明或疑義情形，尚無適用保險法第五十四條第二項、消費者保護法第十一條第二項規定之餘地。上訴人之保險事故發生日九十五年七月二十三日既在新表實施日前，即無從適用新表。上訴人主張應依新表定其殘廢給付標準，尚嫌無據。從而，上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付八百萬元本息，洵非正當，不應准許等詞，為其判斷之基礎。

按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文；定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第十一條第二項亦有明定。於定型化之保險契約，衡酌契約約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力；參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則。查系爭保險為定型化之個人傷害保險、陸海交通安全保險，死亡、殘廢之保額各為五百萬元。其所附舊表將殘廢等級分為六級三十四項，分別可獲得百分之五至百分之百不等之理賠。是依一般投保大眾之合理期待，其殘廢情形如達第六級或超逾該級，應即符合系爭保險可獲理賠之殘廢程度。上訴人經國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定認其殘廢程度已達「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者」及「外傷癲癇」（雖經充分治療，每月仍有一次以上發作者）之情形（見一審卷第一四九頁），上訴人是否不符系爭保險殘廢給付事由，非無研求之餘地。而依金管會九十五年七月二十日新聞稿「近年來由於保戶與保險公司在意外殘廢理賠認定方面，迭生認知落差，衍生諸多爭議，關鍵在於殘廢程度定義、級距不周延」、「大幅修正附表『殘廢程度與保險金給付表』內容，將殘廢程度由原六級二十八項修正為十一級七十五項，總計本次修正實質新增殘廢項目計有四十二項，透過本次修正將殘廢程度進一步細分，可減少相當程度之理賠糾紛」等內容（見保險上卷第九三、一一三頁），新表是否非為釐清舊表疑義而予補充，即有進一步推求之必要。又金管會九十五年八月十日金管保二字第○九五○二○六九四一一號函說明欄係記載：「修正後示範條款對保戶有利者，於實施日前已發售之傷害保險及旅行平安保險有效契約亦適用之。」

（見一審卷第四六頁），原審謂前開函文係闡示於新表實施日尚未到期之一年期傷害保險有效契約，須被保險人於新表實施日後發生之意外事故，始有新表之適用云云，與上開函文說明欄記載矛盾，尤待澄清。上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。

據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第二項，判決如主文。

最高法院民事第四庭

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