最高法院一○三年度台上字第一七二一號

最高法院民事判決　　　　　　一○三年度台上字第一七二一號

上訴人

李柏男

訴訟代理人

徐文彬律師

被上訴人

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

蔡宏圖

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國一○二年四月二日台灣高等法院台中分院第二審判決（一○一年度保險上字第一五號），提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

本件上訴人主張：伊於民國八十九年七月三日投保被上訴人「真情一○一終身壽險」（下稱系爭保險契約），保險期間自八十九年七月三日起至終身，保額新台幣（下同）三百萬元。嗣伊於九十八年十月十二日發生車禍，因外傷性腦傷致平均氣導聽力損失左耳九十分貝、右耳八一．七分貝，且無法治療改善、嗅覺喪失、併兩側肢體痙攣性不全癱瘓、認知功能障礙、兩側肌肉張力異常增加，平衡功能障礙及器質性精神病，無法工作及自我照護，日常生活宜需他人照顧。伊所受傷害雖與系爭保險契約所附殘廢給付與保險金給付表（下稱舊表）之給付項目未盡相符，惟該表僅具計算保險金標準之功能，非限制或排除保險事故之種類，其項目未臻完整明確，應屬契約漏洞。財政部金融監督管理委員會（下稱金管會）保險局業於九十五年修正保險單示範條款之「殘廢程度與保險金給付表」（下稱新表）中增列1-1-3 項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」，其殘廢保險金給付比例為百分之八十。被上訴人於伊另投保之「國泰平安保險附約」、「國泰富世紀變額萬能壽險（乙型）」，亦均認伊所受傷害已符新表第1-1-3項目所定殘廢程度而給付百分之八十保險金。系爭保險契約之疑義或契約漏洞應可參酌前開新表予以補充解釋。系爭保險契約所定殘廢關懷保險金（下稱系爭保險金）上限為三百萬元，惟被上訴人僅按舊表第四級第十四項「兩耳聽力永久完全喪失者」給付保險金百分之三十五即一百零五萬元，拒不給付餘額一百九十五萬元。爰依系爭保險契約，求為命被上訴人如數給付及自一○○年九月二十三日起按年息百分之十計付法定遲延利息之判決。

被上訴人則以：舊表關於中樞神經系統機能障礙，僅有第一級第七項「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者」之約定，除此之外，無任何殘廢等級可資適用，顯屬刻意限制，而非文義不明或契約漏洞。且依金管會函釋新表僅適用於傷害保險單、旅行平安保險單，不及人壽保險商品；另基於長期契約之對價平衡，新表亦不適用於保險期間超過一年之保險商品。上訴人之殘廢程度僅符合舊表第四級第十四項，伊已依約給付該保險金，上訴人不得再事請求等語，資為抗辯。

原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，係以：上訴人於八十九年七月三日向被上訴人投保系爭保險契約，保險期間自八十九年七月三日起至終身，保額三百萬元。上訴人於九十八年十月十二日因車禍受傷，已達新表1-1-3 項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」之殘廢程度，此為兩造所不爭執。金管會固於九十五年八月十日以金管保二字第○○○○○○○○○○○號函修正「傷害保險單示範條款」，並將舊表六級二十八項殘廢程度修正為新表十一級七十五項殘廢程度。惟傷害保險單示範條款係金管會基於行政指導立場，督導人壽保險商業同業公會考量保險實際需求研訂修正，僅具示範作用，不生法規範之效力，保險契約雙方權利義務仍依契約內容定之。系爭保險契約乃被上訴人於前開傷害保險單示範條款修正前所銷售之產品，金管會九十五年八月十日金管保二字第○○○○○○○○○○○號函亦明示新表對於九十五年十月一日前已成立、保險期間超過一年之有效傷害保險契約並不適用。該函說明二所載：「旨揭修正示範條款自九十五年十月一日起實施，已核准、核備或備查之傷害保險……商品，自實施日起，其新銷售之保單應按修正後之示範條款辦理」，僅在說明已核准、核備或備查之傷害保險商品，於示範條款修正生效後，應如何銷售之問題，而非規範已有效成立之保險契約效力。至金管會九十五年七月二十日新聞稿稱：「近年來由於保戶與保險公司在意外殘廢理賠認定方面，迭生認知落差，衍生諸多爭議，關鍵在於殘廢程度定義、級距不周延」、「大幅修正附表『殘廢程度與保險金給付表』內容，將殘廢程度由原六級二十八項修正為十一級七十五項，總計本次修正實質新增殘廢項目計有四十二項，透過本次修正將殘廢程度進一步細分，可減少相當程度之理賠糾紛」，乃係就「殘廢程度與保險金給付表」修正之一般說明，尚難執此認系爭保險契約應適用新表。又系爭保險契約第十六條及其給付項目第二點，已明定因疾病或意外傷害造成之殘廢等級及其主約給付標準，契約約款並附有舊表，難謂有何疑義；且被上訴人所應給付之保險金額涉及保險費多寡之對價考量，亦難認系爭保險契約有契約漏洞，或被上訴人收取保費未依新表給付保險金，顯失公平，自無從依保險法第五十四條第二項、消費者保護法第十一條二項規定認系爭保險契約有新表之適用。而被上訴人已依舊表第四級第十四項「兩耳聽力永久完全喪失」給付保額百分之三十五之系爭保險金一百零五萬元，上訴人依系爭保險契約，請求被上訴人再給付一百九十五萬元本息，洵屬無據，不應准許等詞，為其判斷之基礎。

按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文；定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第十一條第二項亦有明定。於定型化之保險契約，衡酌契約約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力；參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之客觀合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字。查系爭保險契約主約給付項目第二點前段約定：「被保險人於本契約有效期間內，因疾病或意外傷害事故致成一至六級殘廢，按保險所載保額為準，依殘廢等級比例給付。」（見一審卷第七頁背面），顯見系爭保險契約目的在上訴人於契約有效期間內，因遭受疾病或意外傷害事故，致其身體發生一至六級殘廢情形時，被上訴人即應依約給付保險金。惟系爭保險契約第十六條第一項約定：「被保險人於本契約有效期間內致成附表（舊表）所列殘廢程度之一者，本公司按保險單上所記載的保險金額為準，依附表所列比例給付殘廢關懷保險金。」（見一審卷第一○頁正面）。其舊表係將殘廢分為六級三十四項，則被保險人殘廢程度究須與舊表所列級項文字完全吻合，始有保險金給付；抑或其殘廢程度在舊表一至六級間，亦屬系爭保險契約之承保範圍，非無疑義。參以金管會九十五年七月二十日新聞稿亦謂「近年來由於保戶與保險公司意外殘廢理賠認定方面，迭生認知落差，衍生諸多爭議，關鍵在於殘廢程度定義、級距不周延」，益徵系爭保險契約主約給付項目第二點前段、第十六條及舊表約定內容確有不明。系爭保險契約為定型化之終身壽險，揆諸前揭說明，前開疑義之解釋應以一般要保人及被保險人之客觀合理期待為之。且舊表將「十足趾缺失者」之殘廢程度列為第三級，將「十手指缺失者」之殘廢程度列為第二級，保險金給付比例分別為百分之五十、百分之七十五（見一審卷第一一頁背面），而上訴人於保險期間內因車禍受傷，已達「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」之殘廢程度，乃原審確定之事實。上訴人殘廢程度顯逾「十足趾缺失者」或「十手指缺失者」，則依一般要保人及被保險人之客觀合理期待，能否謂上訴人之殘廢程度未包含在系爭保險契約之承保範圍內，自有進一步研求之必要。又上訴人主張系爭保險契約費率較產險公司提供之類似商品為高，如認其承保範圍僅限於舊表所定級項文字，顯有失公平；且被上訴人嗣後出售之類似商品，並未因新表之修正而影響保險費之計算，業據提出國泰人壽富世紀變額萬能壽險（乙型）保險單、經濟日報報導為佐（見原審卷第五四至六四、八四至八六頁），原判決未說明系爭保險契約之保險費率結構為何；新表公布後類似商品於市場上價格有無因此波動；如認殘廢程度在一至六級間屬系爭保險契約承保範圍，是否會影響系爭保險契約保險費與承保範圍間之對價平衡致失公允等情；僅以系爭保險契約舊表已訂有給付標準，且保險金額之給付涉及保險費數額之對價考量，遽謂系爭保險契約約款已臻明確，無適用保險法第五十四條第二項、消費者保護法第十一條第二項規定之餘地，亦有可議。

上訴論旨，執以指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。

據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第二項，判決如主文

最高法院民事第六庭

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