最高法院一○五年度台上字第二七三號

最高法院民事判決　　　　　　　一○五年度台上字第二七三號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭宏義律師

訴訟代理人

陳耀南律師

被上訴人

李若菡

被上訴人

丁玉晨

共同訴訟代理人

張 靜律師

　　　　　　謝宗哲律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國一○三年七月十五日台灣高等法院第二審判決（一○三年度保險上字第四號），提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

本件被上訴人主張：被上訴人李若菡、丁玉晨各與上訴人簽訂有保險契約，其中李若菡於民國八十九年二月二十五日、九十五年十一月十三日所訂保險契約包括新住院醫療保險附約（下稱新住院附約），每日病房費用保險金限額為新台幣（下同）一千五百元，及二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約（下稱日額型附約），保險金額分別為一千元及二千元，合計三千元；丁玉晨於八十九年四月十日、九十四年三月十八日所訂保險契約包括新住院附約，每日病房費用保險金限額一千元，及日額型附約，保險金額各一千元，合計二千元（下合稱系爭保險附約）。伊於保險期間內各因罹患情感性精神病、憂鬱症在醫院日間病房進行住院治療，其中李若菡住院一六七．五日，得請求保險金一百十四萬元，丁玉晨住院一四四日，得請求保險金四十七萬一千四百二十一元，詎上訴人於一○二年二月十八日收受李若菡保險金申請書後，及於對丁玉晨簽發保險金給付通知書所載最後一次保險金給付日期即同年六月二十一日後，均未於十五日內給付保險金等情，爰依系爭保險附約之約定，求為命上訴人給付李若菡一百十四萬元及加計自一○二年三月六日起按年息百分之十計算之利息；給付丁玉晨四十七萬一千四百二十一元及加計自同年七月十五日起按年息百分之十計算之利息之判決。

上訴人則以：被上訴人僅係日間留院並非系爭保險附約約定之住院，不得請求給付保險金，縱認日間留院符合系爭保險附約約定之保險事故，惟被上訴人日間留院住院期間未滿一日，亦不得請求日額保險金。又伊未收取日間留院相應保費，基於對價平衡原則，毋庸給付日間留院保險金等語，資為抗辯。

原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：被上訴人李若菡於八十九年二月二十五日、九十五年十一月十三日、被上訴人丁玉晨於八十九年四月十日、九十四年三月十八日分別與上訴人訂有系爭保險附約，約定因醫療住院時給付每日病房費用保險金如前述金額，李若菡自一○一年六月二十一日起至一○二年二月八日止，因罹患情感性精神病在亞東紀念醫院日間病房進行住院治療，共住院一六七．五日；丁玉晨自一○一年十月十二日起至一○二年五月十四日止，在台大醫院日間病房進行住院治療，共住院一四四日之事實，為兩造所不爭，堪信為真實。李若菡依新住院附約第十條約定，得請求給付以一百二十日為限之住院日額保險金十八萬元，依日額型附約第十條及第十一條約定，按合計每日保險金三千元計算，得請求住院保險金七十萬八千七百五十元及出院療養保險金二十五萬一千二百五十元，合計一百十四萬元；丁玉晨依新住院附約第十條約定，得請求給付以一百二十日為限之住院日額保險金十二萬元，依日額型附約第十條及第十一條約定，按合計每日保險金二千元計算，得請求住院保險金四十萬二千元及出院療養保險金十四萬四千元，合計六十六萬六千元，扣除上訴人已先後給付之九萬四千二百四十六元、十萬零三百三十三元，得再請求給付保險金四十七萬一千四百二十一元。又上訴人無正當理由拒絕給付保險金，自屬可歸責上訴人，依系爭附約第十八條第二項約定，如未於收受給付保險金申請書後十五日為給付，應按年息百分之十給付遲延利息，上訴人係於一○二年二月十八日收受李若菡保險金申請書，而其寄送丁玉晨之保險金給付通知書記載最後一次保險金給付日一○二年六月二十一日，則李若菡請求自一○二年三月六日起算，丁玉晨請求自同年七月十五日起算之遲延利息，亦屬有據。再依李若菡保險附約第二條第六款就「住院」一詞之定義，被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」

、「確實在醫院接受診療」之情事，即屬「住院」。系爭保險附約並無關於住院必須二十四小時居住於醫院、在醫院過夜之限制規定，亦未明示所謂「住院」僅指「全日住院」。系爭保險附約於八十九年、九十五年間簽訂時之修正前精神衛生法第二十五條規定，精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院，其中全日住院、日間及夜間住院，均屬住院之上位概念，而與門診、急診有別，亦堪認被上訴人於簽訂系爭保險附約時，對日間住院符合系爭保險附約所約定之住院，得產生合理期待。被上訴人李若菡、丁玉晨分別因精神疾病經亞東醫院、台大醫院醫師診治結果，於辦理住院手續後，在各該院每日接受日間治療，住院時間各為上午九時至下午四時、上午九時至下午四時三十分，均已涵蓋一般工作全日之時間，且均有專屬床號，接受相關醫療處置，支出病房費、藥費及檢查費，自已符合系爭保險附約上開「住院」定義。日間住院與全日住院，被保險人同受有不能工作之損失，且均須支出病房費、藥費及檢查費，僅費用較全日住院為低，被上訴人縱因支出較低之醫療費用而獲取與全日住院相同之保險金，惟係因系爭保險附約未區別全日住院及日間住院所致，不能以此為被上訴人不利之判斷。至上訴人縱有因改制前行政院衛生署一○○年十二月五日函：「全民健康保險醫療統計年報」報表內容僅門診部分含「日間留院」，住院及出院不含，應歸類於門診或住院及出院之分類方法說明，而未將此日間住院或夜間住院情形納入精算範圍，亦係上訴人設計系爭保險附約時未注意之疏失，惟此項疏失或精算資料之範圍非被保險人即被上訴人訂約時所能知悉，因此所產生精算資料範圍與保險事故定義不符之風險應由上訴人承擔，而應為有利於被上訴人之解釋。又系爭保險附約為商業性之健康保險，講求個人公平，與全民健康保險講求社會公平，性質不同，不得以改制前行政院衛生署中央健康保險局九十二年八月二十日函所謂「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」之說明，與系爭保險附約定義比附援引；況該函係就「日間住院」病患得否會診中醫及如何申報請領健保給付為說明，尚非專就住院為定義而為，不能援為解釋依據。從而，被上訴人依系爭保險附約之約定，請求判決如其上述所聲明，為有理由，應予准許，為其心證之所由得，並說明上訴人其餘防禦方法及聲明證據為不足取，與不逐一論述之理由，因而維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回上訴人之上訴。

查本件原審參酌上開事證，根據調查所得之證據資料，綜合研判，並本其認事、採證及解釋契約之職權行使，合法認定：系爭保險附約就「住院」一詞之定義，係指被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即屬「住院」，並不以必須二十四小時居住於醫院、在醫院過夜為限，亦未明示所謂「住院」僅指「全日住院」，該約定符合訂約時之修正前精神衛生法第二十五條規定，即全日住院、日間或夜間住院，均屬住院之概念，亦為被上訴人於訂約時，對日間住院符合系爭保險附約所約定之住院，所得產生合理期待之事實，因而以上述理由為上訴人不利之判決，經核於法洵無違誤。上訴論旨，猶以原審取捨證據、認定事實、解釋契約之職權行使暨其他與判決基礎無涉之理由，指摘原判決不當，聲明廢棄，非有理由。

據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第四百八十一條、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。

最高法院民事第七庭

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