最高法院107年度台上字第336號

最高法院民事判決　　　　　　　　　　107年度台上字第336號

上訴人

王秋菊（即鄭瑞德之承受訴訟人）

上訴人

鄭楷譯（同上 ）

上訴人

鄭佩珍（同上）

共同訴訟代理人

李文平律師

共同訴訟代理人

張照堂律師

被上訴人

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉上旗

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國105年5月20日臺灣高等法院花蓮分院第二審判決（104 年度保險上易字第3號），提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

本件上訴人鄭瑞德於上訴本院後之民國105年8月9 日死亡，有戶籍謄本可稽，其繼承人王秋菊、鄭楷譯、鄭佩珍聲明承受訴訟，核無不合。又被上訴人之法定代理人於106年8月21日變更為劉上旗，經其聲明承受訴訟，亦無不合，均先予敘明。

其次，鄭瑞德主張：伊於96年8 月29日與第一審原被告國寶人壽保險股份有限公司（下稱國寶公司。其資產、負債及營業嗣為被上訴人概括承受，經被上訴人承受其訴訟）所訂保單號碼0000000000保險契約（下稱系爭保險契約），包括日額型住院醫療終身保險附約（20單位）。依附約保單條款（下稱系爭保單條款）第11 條約定，每日給付住院醫療日額保險金新臺幣（下同）2,000元（每單位100元）。又依第14條約定，住院日數達31日至180日部分，應再加給1倍長期住院保險金（即每日合計4,000元）；住院第181 日至365日部分再加給1.5倍長期住院保險金（即每日合計5,000元）。另依第16條約定，每日給付醫療雜費保險金500元（每單位25元），第17條則約定，每日給付出院居家療養金1,000 元（每單位50元）。伊因初老年期失智症併憂鬱現象、重鬱症，自103年3月11日至基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院壽豐分院（下稱門諾醫院壽豐分院）住院治療，雖同年月25日出院，惟經醫師建議，自103年4月14日起又至該院日間病房住院治療。詎被上訴人竟拒絕給付伊自103年4月14日起至同年12月1日止（共157天）之保險金總計80萬3,500 元等情，依系爭保險契約之法律關係，求命被上訴人如數給付，及自起訴狀繕本送達翌日起加計按年息百分之10計算之利息。嗣於原審為訴之追加，求為命被上訴人另給付自103年12月2日起至104年7月6日止，共128天，合計70萬4,000 元，及自105年3月15日起加付年息百分之10利息之判決。

被上訴人則以：鄭瑞德僅係「日間留院」，非屬系爭保單條款第2條第7款約定之「住院」，且其疾病不具住院治療之必要性，不符系爭保單條款第10條及第2條第7款所訂「住院」，及第14條所訂長期住院保險金持續30日以上之「持續」要件，其依系爭保險契約法律關係請求給付保險金，為無理由等語，資為抗辯。

原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴及追加之訴，係以：鄭瑞德於96年8 月29日與被上訴人所訂系爭保險契約，包括日額型住院醫療終身保險附約20單位。其自103年4月14日起，因「1.初老年期癡呆症併憂鬱現象」、「2.重鬱症、復發，中度」，在門諾醫院壽豐分院日間病房治療，至104 年7月6日辦理出院，改門診治療追蹤之事實，為兩造所不爭。審諸系爭保單條款第2條第7款「住院」之定義，被保險人請求給付住院醫療保險金，須具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件。且所謂「入住醫院」，係指病患為治療、休養之需而住於醫院，以醫院為行寢坐臥之場所，不及於僅於醫院短暫停留而未過夜者。參諸全民健康保險醫療辦法第13條規定「保險對象住院後，不得擅自離院。…晚間不得外宿」；及96年7月4日修正前之精神衛生法第25條所稱「日間住院」，與修正公布後1年施行之第35條第1項所稱「日間留院」為相同之治療方法，暨中央健康保險局92年8 月20日函，將日間住院歸屬於「門診」類別等情，可知精神疾病之「日間留院」治療方式，屬門診類別，不同於全日住院或一般入住醫院，且未計入系爭保險契約危險負擔相稱之保險費率，並為防止道德風險發生，應排除於系爭保單條款所稱「住院」之範圍。依門諾醫院壽豐分院105 年2月1日函，及鄭瑞德之診斷證明書、病歷等各件，可知鄭瑞德於103年3月11日入住門諾醫院身心科急性病房住院，經診斷為憂鬱症，醫師曾與鄭瑞德及家屬討論日間病房復健治療之需求，因鄭瑞德與家屬表示需要考慮，故於103年3月25日先辦理出院返門診追蹤，醫師建議出院後規律門診治療。因鄭瑞德出院後，在藥物治療下，仍呈現煩躁不安、負向思考、憂鬱情緒、恍神、記憶力差、迷路、社交退縮、無動機，鄭瑞德妻擔憂鄭瑞德病情變化且生活無重心，再度求助於醫院。醫師為避免症狀惡化，在鄭瑞德及家屬同意下，於103 年4月9日安排日間病房試行，並於同年月14日入住日間病房執行復健治療。依鄭瑞德之考勤卡及出席紀錄單，可知其自103 年4月14日至104年7月6日在門諾醫院壽豐分院日間留院期間，均係於上午9時後入院，下午4時30分前離院，且每逢星期六、日即未到院，其日間留院治療之目的係以精神復健為主要目標，並無積極之診斷、治療行為，核與系爭保單條款第2條第7款所稱「住院」之要件不符，則被上訴人拒絕支付鄭瑞德日間留院保險金，即非無據。從而，上訴人依系爭保險契約法律關係請求被上訴人給付保險金80萬3,500 元，另追加請求給付保險金70萬4,000 元各本息，均不應准許等詞，為其判斷之基礎。

惟按修正前精神衛生法第25條規定精神醫療方式，包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。系爭保單條款第2條第7款雖約定「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見第一審卷第11頁），惟似未限制「住院」必須24小時居住於醫院或在醫院過夜，亦未明示所謂「住院」僅指「全日住院」。果爾，該約定是否不符合系爭契約訂立時之上開精神衛生法規定全日住院、日間或夜間住院，均屬住院之概念？仍滋疑義，有待進一步釐清。況保險法第54條第2 項規定，保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。鄭瑞德於103年3月25日辦理出院後，在藥物治療下，仍呈現煩躁不安、負向思考、憂鬱情緒、恍神、記憶力差、迷路、社交退縮、無動機等症狀，醫師為避免症狀惡化，安排鄭瑞德於103年4月14日入住日間病房執行復健治療，既為原審認定之事實（見原判決第15頁），則能否謂鄭瑞德日間住院不符合系爭保單條款第2條第7款之約定？亦非無推求之餘地。原審未遑詳為研求，遽認系爭保單條款第2條第7款所稱之「住院」，不包含精神疾病之日間留院，而為上訴人敗訴之判決，自嫌速斷。上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。

據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第477條第1項、第478條第2項，判決如主文。

最高法院民事第八庭