最高法院九十二年度台上字第一七六一號

最高法院民事判決　　　　　　　　　　　　　　　九十二年度台上字第一七六一號

上訴人

國華人壽保險股份有限公司

法定代理人

翁一銘

訴訟代理人

吳光陸律師

被上訴人

甲○○

訴訟代理人

李慶松律師

右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十年十二月十一日台灣高等

法院台中分院第二審判決（八十八年度保險上字第三號），提起上訴，本院判決如左

：

主文

理由

本件上訴人之法定代理人於民國九十一年一月二十五日，由張貞松變更為翁一銘，茲翁一銘聲明承受訴訟，並提出上訴人同日（九一）華壽管人字第○一四二號通知為憑，核無不合，先予敍明。

被上訴人主張：上訴人之業務員陳桂圓於八十六年八月十九日向訴外人李居財招攬人壽保險契約，經上訴人指定台中市全生醫院為體檢醫院，並由陳桂圓陪同完成體檢，李居財於同年九月八日與上訴人訂定「至尊保本終身保險」契約，保險金額為新台幣（下同）二百萬元，並指定伊為受益人。嗣被保險人李居財於八十七年一月二十六日因敗血症併多發器官衰竭死亡，上訴人竟拒不給付保險金，爰依前開保險契約為請求等情，求為命上訴人給付二百萬元及法定遲延利息之判決。

上訴人則以：李居財於投保前之八十五年五月間，即因肝功能異常至台中縣沙鹿童綜合醫院及光田綜合醫院求診，其投保時，對於伊之書面詢問故意隱瞞，足以影響伊對於危險之估計。且慢性肝炎或酒精性肝炎等疾病，須透過血液作肝功能檢查，非醫師依通常之診查即可發現。李居財對體檢醫師所詢問事項，未據實告知，且依通常檢查，無從發現其罹患肝炎疾病或肝功能有異常現象。又肝功能異常，身體對細菌感染及有毒物質之抵抗力即減弱，易發展成敗血症。李居財於八十七年一月二十一日送至光田綜合醫院就診，因長期酗酒致肝功能異常，對細菌之感染及有毒物質之抵抗力減弱，造成敗血症以致死亡，其生前罹患之肝疾病與死亡間有相當因果關係存在等語，資為抗辯。

原審維持第一審所為被上訴人勝訴之判決，駁回上訴人之上訴，無非以：被上訴人主張：上訴人之業務員陳桂圓招攬李居財投保人壽保險，並至指定之全生醫院完成體檢後，與上訴人訂立「至尊保本終身保險」，嗣李居財於八十七年一月二十六日死亡，上訴人拒絕給付保險金等事實，業據其提出人壽保險要保書、死亡證明書及理賠給付申請書附卷可憑，並為上訴人所不爭執，堪信其主張為真實。死亡證明書記載直接引起李居財死亡之疾病或傷害為：甲、敗血症併多發器官衰竭。先行原因為：乙、（甲之原因）克列伯氏肺炎球菌感染。丙、（乙之原因）酒精性肝病。上訴人辯稱：李居財對於上訴人之書面詢問「過去五年內是否曾因肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常、肝炎病毒帶原接受醫師治療、診療或用藥？」答稱「無」，提出人壽保險要保書及體檢報告書為證，上訴人此部分主張，亦堪信為真實。查李居財於八十七年一月二十一日因高燒意識不清入台中縣沙鹿鎮光田綜合醫院住院，於急診室初步檢驗結果為：血糖過低（29mg/dL），肝功能異常（GOT 263U/L,GPT 63U/L），腎功能不全（BUN30mg/dL, Creatinine 3.2mg/dL)及嚴重酸血症（PH6.871），診斷為上消化道出血，酒精性肝病，疑肝腦病變，代謝性酸血症及低血糖症，血中細菌培養結果發現有克列伯氏肺炎球菌感染，經由鼻胃管灌洗後，發現大量褐色內容物，顯示有橫紋肌溶解症。病情持續惡化，於八十七年一月二十六日不治死亡，有光田綜合醫師病歷一冊可證。第一審將李居財於台中縣沙鹿童綜合醫院及光田綜合醫院就診之病歷資料送請行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫事審議委員會）鑑定，鑑定結果認為：李居財之死亡原因，主要為敗血症合併多重器官衰竭，其他原因包括肝腦病變及橫紋肌溶解症，因此李居財之死亡原因與生前所患之肝病是有關聯性，但無直接因果關係。嗣因上訴人請求，原審再向醫事審議委員會函查：有酗酒及酒精性肝炎合併肝硬化病史之患者，是否易罹患敗血症，與其罹患敗血病有無相當因果之關係，罹患敗血症之機率？醫事審議委員會認為：酗酒及酒精性肝炎合併肝硬化之病患，易罹患敗血症，其與罹患敗血症有相當因果關係，又罹患敗血症之機率為百分之三‧五至百分之八‧八等語。

惟其鑑定僅係就學理上之一般性推論，不得採為本件具體個案之認定，尚不足為有利之證據。其後本件再經醫事審議委員會第三次鑑定，鑑定意見謂：李員之死亡原因與生前所患酒精性肝炎無直接關係，惟仍有間接關係。所謂「間接關係」係指酒精性肝病可造成病人免疫力下降，而增加細菌感染之機率，再因細菌感染，產生敗血症，再因敗血症而死亡。醫學上並無法證實李員此次之細菌感染，係直接由於酒精性肝病所致，僅能說，酒精性肝病可增加病人細菌感染之「機率」，而非酒精性肝病造成病人之細菌感染。故李員乃因細菌感染之因，導致敗血症之果，再因敗血症之因，導致死亡之果等語。是李居財生前縱使曾有肝病就診紀錄，惟其死亡原因與生前所罹肝病間無直接因果關係。故李居財於投保時雖未盡據實告知義務，但因其未據實說明之事項與保險事故之發生無直接因果關係，未造成保險人額外之負擔，保險契約對價平衡之原則未遭破壞，上訴人尚不得依保險法第六十四條第二項之規定主張解除契約，其解除契約不生效力。本件保險契約既不因上訴人之解除而失效，被上訴人本於保險契約受益人地位，請求上訴人依保險契約如數給付保險金二百萬元，及自訴狀繕本送達翌日即八十七年五月七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，應予准許等詞，為其判斷之基礎。

按保險法第六十四條第二項規定：要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。乃保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，對價平衡並未遭破壞予以證明始可。亦即須就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯，證明其必然性；倘有其或然性，即不能謂有上開法條但書適用之餘地，保險人非不得解除保險契約。故保險法第六十四條第二項但書之規定，須保險事故與該未據實說明者完全無涉，始有適用，例如未說明己身有肝病，但死亡係車禍者。如未說明之事項與保險事故之發生有關聯、牽涉、影響或可能性時，即無該但書規定之適用，保險人依該條項解除契約，自不以未告知或說明之事項與保險事故之發生有直接之因果關係為限。查李居財死亡之原因，依死亡證明書所載為：直接引起死亡之疾病：甲、敗血症併多發器官衰竭。先行原因為：乙、（甲之原因）克列伯氏肺炎球菌感染。丙、（乙之原因）酒精性肝病（見一審卷證二）。依此記載，李居財之死亡，與其肝病有關聯。且醫事審議委員會第一次鑑定結果認為：李居財之死亡原因，主要為敗血症合併多重器官衰竭，其他原因包括肝腦病變及橫紋肌溶解症，因此李居財之死亡原因與生前所患之肝病是有關聯性，但無直接因果關係（見原審卷第一二七頁）。第三次鑑定意見謂：李員之死亡原因與生前所患酒精性肝炎無直接關係，惟仍有間接關係（見原審卷第一四五頁）。第四次鑑定意見進一步說明：所謂間接關係，係指酒精性肝病可造成病人免疫力下降，而增加細菌感染之機率，再因細菌感染，產生敗血病而死亡（見原審卷第一七二頁）。該三次之鑑定意見，亦認定李居財之死亡原因，與其肝病有所關聯。揆諸首揭說明，上訴人自得依保險法第六十四條第二項規定解除本件保險契約。迺原審以李居財死亡原因與其生前所罹肝病間無直接因果關係為由，認為上訴人不得依保險法第六十四條第二項之規定解除契約，而為上訴人敗訴之判決，自有可議。次查原審曾向醫事審議委員會函查：有酗酒及酒精性肝炎合併肝硬化病史之患者，是否易罹患敗血症，與其罹患敗血症有無相當因果之關係，罹患敗血症之機率？該醫事審議委員會第二次鑑定意見認為：酗酒及酒精性肝炎合併肝硬化之病患，易罹患敗血症，其與罹患敗血症有相當因果關係，又罹患敗血症之機率為百分之三‧五至百分之八‧八。並說明其理由如下：⒈脾臟腫大，造成對抗外來細菌感染之白血球數目下降。⒉肝臟本身為清除過濾外來病菌之重要防衛器官，若有肝硬化則肝實質體積變小，肝功能異常，過濾病菌之能力將大為下降。⒊肝硬化病人之白血球與免疫細胞不但數目減少，功能亦差。⒋肝硬化病人之重要免疫防禦與調節物質：細胞淚素（ CYTOKINES）之分泌與調節異常，使病人防禦病菌之能力下降，並易產生發燒、休克、心肝腎等器官衰竭，其以酒精性肝炎最為明顯。⒌肝硬化病人之腸內細菌，會經由移居（ Translocation）至腹水或身體其他部位，造成敗血症。⒍長期酗酒病人，營養狀態不良，亦可造成免疫力下降，而易引起敗血症。且酒精本身對免疫細胞亦有不良作用。⒎肝硬化病人之體內內毒素（ Endotoxin）與其他血管舒張素之濃度較一般人高，因而易引起血液循環不良與休克。因此，酒精性肝炎合併肝硬化之病患，易罹敗血病，且有相當因果關係（見原審卷第六五頁）。原審對於上開酒精性肝炎致罹敗血症之理由，未說明如何不可採，遽謂該第二次鑑定意見認為酒精性肝病罹患敗血症之機率為百分之三‧五至百分之八‧八，僅為學理上之一般性推論，不得據為本件上訴人有利之認定之證據，亦不無判決不備理由之違法。上訴論旨，執以指摘原判決不當，求予廢棄，非無理由。

據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第一項，判決如主文。

最高法院民事第六庭

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