最高法院九十四年度台上字第一八○九號

最高法院民事判決　　　　　　九十四年度台上字第一八○九號

上訴人

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

黃 調 貴

訴訟代理人

李 明 益律師

訴訟代理人

凃 啟 夫律師

上訴人

甲○○○

訴訟代理人

徐 文 彬律師

上列當事人間給付保險金事件，兩造對於中華民國九十四年四月六日台灣高等法院高雄分院第二審更審判決（九十二年度保險上更㈠字第二號），各自提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

本件上訴人甲○○○（下稱甲○○○）主張：伊於民國八十三年五月十八日以自己為被保險人，向對造上訴人國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽公司）投保「國泰添福增額終身壽險」

，基本保額為新台幣（下同）二百萬元，附加「傷害特約保險」

，並增購「傷特死殘保險」，保險金額均為二百萬元，保險期間為自八十三年五月十八日起終身。嗣伊於八十六年五月二十一日發生車禍意外，致腦部嚴重受創，經超過六個月時間之治療，兩眼視野不到10度，10度視野以外之視力為０，永久無法恢復，符合兩造間所訂「國泰添福增額終身壽險」契約第十二條第一項第一款所約定之「雙目失明」，亦符合「國泰附加傷害保險給付附約條款」第八條及該條款之附表所列第一級「雙目失明」、「附加家庭保障批註條款」第三條亦為相同約定之殘廢程度，依各該條款約定，國泰人壽公司應給付之殘廢保險金，主契約「終身壽險」部分為二百五十二萬元，附加「傷害保險」及增購「傷特死殘保險」部分各為二百萬元，合計六百五十二萬元；縱認視野障礙不能依「雙目失明」之情形理賠，其程度較之一目失明更為嚴重，國泰人壽公司亦應依比例給付保險金，始符合傷害保險之意旨。伊於八十七年三月間向國泰人壽公司申請給付保險金遭拒，爰依保險契約為請求等情，求為命國泰人壽公司給付六百五十二萬元，並加付自八十七年四月一日起，按年息百分之十計算利息之判決（第一審就超過八十七年六月二十七日起算利息部分之請求，為甲○○○敗訴判決，未據其聲明不服）。

上訴人國泰人壽公司則以：依兩造所訂保險契約條款約定，所謂雙目失明係指視力永久在萬國式視力表0‧02 以下，甲○○○之雙眼雖有兩眼中心視野小於10度之視野缺損情形，但其中心視野10度以內之視力分別為右眼0‧4、左眼0‧5，不符合萬國式視力表0‧02 以下之殘廢標準，尚未達於雙目失明之程度。而視野障礙非系爭保險契約承保之保險事故，該風險未列入評估，保險費率未計算在內，要保人無須就此風險繳給保險費，伊無給付保險金之義務等語，資為抗辯。

原審審理結果以：甲○○○主張伊自八十三年五月十八日起，向國泰人壽公司投保國泰添福增額終身壽險，基本保額為二百萬元，並附加投保國泰附加傷害保險及增購傷害特約傷特死殘保險，保險金額均為二百萬元，保險期間均為終身，嗣伊在保險期間內，於八十六年五月二十一日發生車禍意外致腦部嚴重受創，自受傷之日起雖經六個月時間之治療，仍經高雄醫學院附設中和紀念醫院（下稱高雄中和紀念醫院）醫師診斷，兩眼視野不到10度，視野10度以外之兩眼視力均為０，且永久無法恢復等事實，業經其提出高雄中和紀念醫院診斷證明書一紙為證，並經高雄中和紀念醫院函稱：甲○○○右眼裸視0‧8，矯正視力0‧9，左眼裸視1‧2，兩眼中心視野小於10度，兩眼視野無法恢復；兩眼中心視野10度以外之視力均為零等情，有該醫院八十八年二月十九日（88）高醫附祕字第六八九號、八十八年六月二十三日（88）高醫附祕字第二七○○號函文各一份暨甲○○○病歷資料可稽，並為國泰人壽公司所不爭執，甲○○○此部分主張堪信為真實。甲○○○進而主張：伊雙眼於視野10度以外之視力均為零，已達兩造所訂定保險契約條款關於「雙目失明」之殘障保險金給付程度，國泰人壽公司應依保險契約給付雙目失明殘障之保險金；縱認不能依雙目失明之事故理賠，亦應依視野缺損之比例理賠等語，則為國泰人壽公司所爭執，並以前開情詞為辯。經查兩造所簽訂之國泰添福增額終身壽險契約條款第十二條第一款註一及國泰附加傷害保險給付附約條款之「殘廢程度與保險金給付附表」第一級第一項註一，關於失明的定義，均已明確約定：「失明的認定：

⑴、視力的測定，依據萬國式視力表，兩眼個別依矯正視力測定。⑵、失明係指視力永久在萬國式視力表0．02 以下。⑶、以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則，但眼球摘出等明顯無法復原的清況，不在此限。」，兩造所訂之保險契約就視力是否「雙目失明」之認定，非不明確。甲○○○兩眼中心視野10度以外之視力均為０，視野僅及正常視野十分之一以下，且依據高雄中和紀念醫院病歷記載，甲○○○於八十九年六月二十日至該院眼科門診，測定視力，右眼裸視為0．6，左眼裸視為0．9，兩眼均可矯正至1．0，為兩造所不爭執，且有病歷資料可憑，甲○○○兩眼固然均僅餘中心視野10度以內之視力，然其視力均可矯正達1．0 ，不符合保險契約約定之視力永久在萬國式視力表0．02以下之要件，不得認定已達失明之程度，行政院衛生署之鑑定結果，亦為相同之認定。故甲○○○主張其已達雙目失明之程度，請求國泰人壽公司依兩造間國泰添福增額壽險契約第十二條第一款、國泰附加傷害保險給付附約條款第八條關於附表之第一級殘廢程度，及附加家庭保障批註條款第三條規定按上揭傷害給付特約附表第一級殘廢程度理賠，尚屬無據。次按契約之補充解釋，係將當事人未明文約定之事項，當成契約漏洞，參考並斟酌締約過程、締約目的、契約類型、內容等關連事實，依誠信原則予以填補。又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文；定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第十一條第二項亦有明定。兩造簽訂之國泰添福增額終身壽險契約第十二條約定：被保險人於本契約有效期間內，致成下列殘廢之一者，本公司按殘廢確定當年度總保險金額給付殘廢保險金。國泰附加傷害保險給付附約條款第三條約定：被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定，給付保險金。附加家庭保障批註條款第三條約定：本批註條款的被保險人，其保險範圍與傷害給付特約第三條的約定相同，而其各種保險金的給付，皆以保險單所載的金額按傷害給付特約的約定核算給付金額。兩造間之上開國泰附加傷害保險給付附約及附加家庭保障批註條款，實屬傷害保險之性質，即國泰添福增額終身壽險契約亦包含傷害保險，按之保險法第一百三十一條第一項「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及所致殘廢或死亡時，負給付保險金之責」規定，國泰人壽公司於甲○○○遭受意外傷害致成殘廢時，應負給付保險金之責。上開保險單於附表所列「殘廢程度與保險金給付表」所列之二十八項殘廢程度及給付比例中，雖未將視野之障礙列為殘廢等級，惟若甲○○○之視覺機能喪失之程度已較一目失明嚴重，對其生活所造成之不便遠高於一目失明，依舉重以明輕原則，及甲○○○投保之目的以觀，足認國泰人壽公司於推出上開定型化保險契約及製訂附表時，未將較一眼失明更嚴重之視野障礙情形列入，未臻周詳而有漏洞，且為作成定型化契約之國泰人壽公司之疏失，該疏失係可歸責於國泰人壽公司之事由，為維護消費者之權益，及達成締約之目的，揆諸前揭規定及說明，該契約漏洞自應以補充解釋之方法予以填補。甲○○○因車禍意外傷害致其視野在10度以內，於八十九年六月二十日視力檢查結果，右眼裸視為0．6，左眼裸視為0．9，兩眼均可矯正至1．0，視野在10度以外之視力為０等情，為兩造所不爭執。

又本件經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，據覆稱：依據美國醫學會二○○一年第五版 Guide to the Evaluation ofPermanent Impairment記載：視力方面，一眼失明，另眼完好的「功能視覺指數」為80％；視野方面，兩眼均僅中央10度視野的「功能視覺指數」為50％，本案病患兩眼中心視野小於10度，較一眼失明更為嚴重（視覺功能剩餘50％，而一眼失明，另一眼完好的視覺功能有80％）等語。故甲○○○之視覺功能喪失程度遠高於一目失明之情形，而一目失明既經列入殘廢等級而應受理賠，依被保險人締約之真意，實無排除該保險事故而不欲受保障之可能。惟因保險契約皆為定型化契約，且因該契約擬定之高度技術性，被保險人鮮少有此締約知識，徵之經驗定則，實際上亦不可能依其個人要求變更契約，故在當事人就契約內容爭執而有疑義時，應作有利於被保險人之解釋。國泰人壽公司未將「視野障礙」列入系爭保險契約之殘廢等級而為理賠之約定，應屬契約漏列，就甲○○○所致視野障礙之殘廢，仍負給付保險金之責任。

依兩造保險契約之約定，一目失明，國泰人壽公司應給付30％保險金；雙目失明應給付100 ％，有保險單所附之「殘廢程度與保險金給付表」可稽。系爭保險契約對於喪失100 ％視覺功能（雙目失明）之情形，國泰人壽公司應給付保險金的比例為100 ％；喪失20％視覺功能（一目失明）之情形，給付保險金的比例為30％，參考並對照上開鑑定，甲○○○視野障礙之情形，喪失50％之視覺功能，依其理賠增加之比例與視覺功能喪失之程度成正比，甲○○○喪失50％視覺功能，計算結果，國泰人壽公司應給付保險金的比例為56.25 ％〔按：假設理賠比例為Ｘ，相關喪失視覺功能比例之數據為：20─50─100 ；對應之理賠比例各為：30─X─100，計算式為：(50-20):(100-50)= (X-30):(100-X)，X=56.25 ）〕。兩造就如應全額給付保險金，其金額為六百五十二萬元，並不爭執，依56.25 ％比例計算，國泰人壽公司應給付之保險金應為三百六十六萬七千五百元。甲○○○請求國泰人壽公司給付保險金，於三百六十六萬七千五百元範圍內，即屬有據。

另保險法第三十四條規定，保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期間者，應於接到通知後十五日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。國泰人壽公司係於八十七年六月十一日收受甲○○○理賠申請書，有兩造所不爭執之申請書足憑，兩造之保險契約就保險金之給付期限亦均無約定，依上開規定，國泰人壽公司最遲應於接受通知後十五日即八十七年六月二十六日給付本件保險金，卻迄未給付，且有可歸責事由，即應自八十七年六月二十七日起負擔年息百分之十之遲延利息。綜上，甲○○○本於兩造間保險契約，請求國泰人壽公司給付保險金，於三百六十六萬七千五百元及自八十七年六月二十七日起至清償日止按年息百分之十計算遲延利息範圍內，為有理由，應予准許；逾此所為請求，為無理由，應予駁回等詞，爰將第一審所為甲○○○勝訴部分之判決，於上開無理由部分，予以廢棄，改判駁回甲○○○此部分在第一審之訴，並維持第一審其餘部分之判決，駁回國泰人壽公司其餘之上訴。

關於廢棄改判部分：按保險法第一百零一條規定：人壽保險人於被保險人在契約規定年限內死亡，或屆契約規定年限而仍生存時，依照契約負給付保險金額之責。故人壽保險僅包含死亡險及生存險二部分，與傷害保險不同。然若因被保險人發生全殘情形，因殘廢程度較為嚴重，為提前給予被保險人保障，本件國泰添福增額終身壽險契約條款第十二條規定僅列舉七項全殘情形，令國泰人壽公司全額給付保險金（即死亡保險金數額），並規定於保險金給付後，保險契約即為終止。若非被保險人死亡或發生上述壽險所列舉之全殘情形，無論依據保險法規定或契約約定，國泰人壽公司均無須比例給付保證金。惟原審認國泰添福增額終身壽險契約亦包含傷害保險，並以甲○○○受有視野障礙之傷害，即令國泰人壽公司比例給付壽險部分之保險金一百四十一萬七千五百元（252萬元×56.25％），於法自有未洽。國泰人壽公司上訴論旨，指摘原判決此部分為不當，求予廢棄，非無理由，應由本院本於原審確定之事實，自為判決，駁回甲○○○此部分之訴，期臻適法。

關於駁回國泰人壽公司其餘上訴及駁回甲○○○之上訴部分：除上開廢棄改判部分外，國泰人壽公司其餘上訴論旨，及甲○○○上訴論旨，就原審取捨證據、認定事實及解釋保險契約之職權行使，分別指摘原判決於已不利部分為不當，求予廢棄，均非有理由。

據上論結，本件國泰人壽公司之上訴一部有理由，一部無理由，甲○○○之上訴為無理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第一項第一款、第四百八十一條、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。

最高法院民事第四庭

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