最高法院九十五年度台上字第三五九號

最高法院民事判決　　　　　　　九十五年度台上字第三五九號

上訴人

國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人

乙○○

訴訟代理人

吳光陸律師

被上訴人

甲○○

被上訴人

特別代理人 丙○○

訴訟代理人

徐揆智律師

21號

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十三年八月十六日台灣高等法院第二審判決（九十二年度保險上字第三九號），提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

本件被上訴人主張：兩造於民國八十九年十月三十日訂立住院醫療終身健康保險契約，約定倘伊因疾病或傷害住院，同一次住院三十日以內者，上訴人應按每日新台幣（下同）二千元計算給付伊保險金；同一次住院三十一日以上者，前三十日每日仍按二千元計算，第三十一日起每日按四千元計算。嗣伊於九十年二月十六日因精神分裂症住進台北市立療養院，至同年五月二十一日出院，又於同年九月五日再度住院迄今，上訴人自應給付伊自九十年二月十六日起至同年五月二十一日止及自九十年九月五日起至九十一年九月三十日止之保險金共計一百八十一萬元等情，求為命上訴人如數給付，並加給自九十年十二月二十六日起至清償日止按年利一分計算之利息之判決。

上訴人則以：系爭保險契約第四條第一項及第五條約定，被保險人因契約生效後三十日起所患之疾病而住院，伊始負給付保險金之責任，倘係因舊疾住院則不予理賠。被上訴人於投保前即有幻聽幻覺等精神病徵兆，其係因該項舊疾住院，自不得請求伊給付保險金等語，資為抗辯。

原審廢棄第一審所為被上訴人敗訴之判決，改判如其聲明，係以：被上訴人就其主張之事實，業據提出人身保險要保書、人壽保險單、台北市立療養院診斷證明書等件為證。查被上訴人係六十年一月十日出生，其於年滿二十歲時即呈現精神症狀，於八十八年一月二十九日經國泰醫院診斷罹患精神異常疾病，於九十年二月五日經台北市立療養院診斷患有精神分裂症，有國泰醫院病歷及其中文翻譯、台北市立療養院病歷可稽，足認被上訴人於投保前業已罹患精神分裂症，迄今未癒。保險法第一百二十七條固規定保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。惟所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。倘被保險人未悉自己罹病，保險人尚不得依據上開規定免責。被上訴人係於八十九年十月三十日投保後之九十年二月五日始初次至台北市立療養院就醫而經診斷為精神分裂症，其病歷所記載：「首次呈現精神症狀之年齡：二十足歲，於就醫前曾出現自言自語，語無倫次及干擾行為等症狀，這十年來症狀一直存在」等語，係被上訴人之姐即本件特別代理人丙○○之陳述，丙○○並稱：家人以為其被神鬼附身，多採民俗療法治療等語。

是被上訴人至台北市立療養院就醫前，其外觀雖已呈精神疾病徵象，惟其家人既以為其係遭神鬼附身，其於投保前又未經精神專科醫師告以罹有精神疾病，且其與上訴人之保險業務員陳美娥訂立系爭保險契約時，其身體及精神狀況復無異樣，自難認其於投保時業已知悉自己罹患精神疾病。上訴人抗辯：被上訴人係帶病投保，伊得依保險法第一百二十七條規定，拒絕給付保險金云云，為無足採。故被上訴人依系爭保險契約請求上訴人給付保險金一百八十一萬元及自九十年十二月二十六日起至清償日止按年利一分計算之利息，為有理由，應予准許等詞，為其判斷之基礎。

查保險法第一百二十七條規定：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。被上訴人於系爭保險契約訂立之前，外表可見徵象已呈精神病，為原審認定之事實。果爾，能否謂被上訴人於八十九年十月三十日向上訴人投保時，不知自己已罹患精神疾病，上訴人不得依首開法條之規定拒絕給付保險金，尚非無疑。原審未細心勾稽，遽認被上訴人於投保時不知自己已罹精神疾病，進而為上訴人敗訴之判決，非無可議。上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。

據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第二項，判決如主文。

最高法院民事第一庭

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