臺灣桃園地方法院八十九年度保險字第四號

臺灣桃園地方法院民事判決　八十九年度保險字第四號

原告

乙○○

法定代理人

甲○○

訴訟代理人

丙○○

　　　　　　　　段光中

右當事人間給付保險金事件，本院判決如左：

主文

事實

甲、原告方面：

一、聲明：

(一)被告應給付原告新台幣 (下同)一百零二萬五千五百元，及自民國八十九年六月二十二日起，至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。

(二)被告應自八十九年五月十二日起至九十三年五月十二日止，於每年五月十二日給付原告五萬元。

(三)原告願供擔保請准為宣告假執行。

二、陳述：

(一)被保險人曾筱筑 (於八十八年七月二十七日出生)為原告之長女，因鑑於保險之重要，原告於八十九年五月間，見萬泰銀行之信用卡書面招攬保險廣告上所載，遂與被告即美商大都會人壽保險股份有限公司台灣分公司連繫加入保險相關事宜，幾經連繫，被告公司於八十九年五月十一日，委其桃園辦事處業務人員廖鄭玉葉於上述時、日，與原告簽定人身保險契約，並約定要保人為原告，被保險人為原告之女曾筱筑，保險項目包括主約「保本終身壽險」保險金額一百萬，二十年期：附約包括「重大疾病終身健康保險附約」保險金額一百萬，及「歲歲平安傷害醫療保險乙型、每次醫療限額二萬元」、「居家療養終身健康保險附約甲型」保險金額每日一千五百元。

(二)茲因，被保險人曾筱筑於簽約後，即八十九年五月二十六日始經長庚醫院腦神經科醫師檢查出來，並於八十九年五月三十日住院詳細檢查後始證實為腦性麻痺（重度），原告對此診斷結果深感疑惑，於是囑咐該院醫師再詳細複診，然幾經複診後亦如此斷定，原告乃於八十九年六月七日，檢具相關證明文件向被告公司桃園辦事處申請給付，被告公司於八十九年六月九日亦受理申請，未料，被告公司竟於八十九年七月十四日，以台北敦南郵局第九四八號存證信函於不明究理下竟解除本件保險契約，並拒絕給付。

(三)按依兩造於八十九年五月十一日所簽，於同年月十二日生效之上開人身保險契約書內－第一頁保險單面頁欄內記載保險項目中，其中被保險人因在八十九年五月三十日突然診斷出重度腦性痲痺症狀，自可認定為重大疾病，復亦符合該約附表一重大傷病表內第七項「腦性痲痺所引起之神經、肌肉、骨骼、肺臟等之併發症者（其殘障等級在中度以上者）之規定項目，依該約約定保險給付之項目，自可請求四項中之二項及特別給付，換言之，即主約保本終身壽險保險金額一百萬元及居家療養終身健康保險附約甲型保險金額一千五百，加特別給付一千五百每日共計三千元及每次出院交通費（每次三千元）、出院二週內回門診每次門診金七百五十元之保險給付，上述四項保險給付原告於八十九年六月七日提出申請，依保本終身壽險契約書第十條第二項：「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付」及居家療養終身健康保險附約甲型契約書第二十一條第二項：「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付」之約定，最遲應於八十九年六月二十一日前給付上述二項保險金額，詎被告公司至今仍以毫無根據，且不合法之解約理由為拒絕給付之依據，實無保險商業誠信。

(四)再觀之國立台灣大學醫學院附設醫院九十年二月十三日（九十）校附醫秘字第○三一四八號鑑定結果：「：：經本院醫師參考長庚醫院病歷資料，得知曾童（即被保險人曾筱筑）於二個月大時曾疑似有痙攣，但未確定。之後漸被注意到有四肢僵硬之情況，而後合併有點頭癲癇，神經功能似日漸退化。曾童前來鑑定時，四肢僵硬，完全臥床，無法自行翻身，經疼痛刺激會哭泣，但眼神無法追溯物體；其神經視覺誘發電位波形不佳，腦幹聽覺誘發電位反應顯示腦幹神經傳導異常，屬『中樞神經系統機能極度障礙』。以目前狀態評斷，將來恐難有工作能力，：：」，上開內容亦得以確認被保險人曾筱筑之身體精神狀態已呈現中樞神經系統極度障礙，且以目前狀態評斷，將來亦恐難有工作能力。換言之，被保險人曾筱筑顯然已達到契約所列舉之重大疾病及完全殘廢等級，且因上開鑑定結果係出自於國內醫學權威醫院－台大醫院，其鑑定內容實無庸置疑。然被告公司卻明顯無視上述病情，並以原告女兒曾筱筑於投保前即有「低磷血症」之不實事項遽行解約，原告誠不知保險誠信何在？更不知其依據何來？況且，經長庚醫院主治醫師檢查結果亦僅有「血磷偏高」之身體現象，非屬疾病，該住院病理報告係出自於醫療水準頗高之長庚醫院主治醫師之手，其內容堪屬信實，又血磷偏高僅為體內之一種短暫現象並非疾病，故有時會高有時會低，此觀之上述病理報告檢查結果亦得證實。故被告公司以此為據逕為解約，自屬無理，亦顯然失據。

(五)由此可見，本件保險人即被告於八十九年七月十四日以被保險人曾筱筑有進食困難及疑低磷血症二項原因，並以台北敦南郵局第九四八號存證信函，據以解除上開人身保險契約，如上各點所述，顯非適法。況且，保險人之契約解除權依保險法第六十四條第三項規定：「前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅」，此保險法第六十四條第三項亦著有明文可按，今原告於八十九年六月七日向被告公司桃園辦事處提出申請，保險人即被告公司遲至八十九年七月十四日始以上述存證信函解約，並於七月十五日送達於原告住所，顯已逾上開保險法第六十四條第三項所定之除斥期間，故被告公司之解約亦非合法。

(六)綜上，被告公司以上述空泛事由據以解除本件保險契約，顯不合法，已如前述，因此，被告公司上開解約既係不合法，且於法無據，故二造間之保險契約自係仍然有效存在，換言之，保險契約既仍有效而被保險人於契約生效後始發生上開承保範圍內之保險事故，被告公司即保險人自有依此約定給付上述一百零二萬五千五百元（主約1,000,000+每日3,000×住院七日+每次住院交通費一次3,000+出院後門診金一次750，共計二次即750×2=1,025,500元） 保險金及金錢扶助保險金（即訴之聲明第二項）之契約義務。

三、對於被告抗辯之陳述：本件人壽保險要保書之第一頁第六項受益人欄內記載：Ａ、滿期金、生存金或生還本受益人（若未填寫，則以要保人為受益人），Ｂ、身故保險金受益人亦載明乙○○（即原告），又依本終身壽險第二十八條第一項：「要保人於訂立本契約時或保險事故發生前，得指定或變更受益人」之約定，明顯可證受益人並非僅係被保險人一人而已，且本件原告向被告公司提出理賠申請，復由被告公司業務人員廖鄭玉葉於該申請書上簽字認可。又依保險法第五條規定，原告係本件保險契約之要保人自得為受益人，且被保險人曾筱筑又係原告女兒，亦無道德風險上之考量，故原告對系爭保險金自有實體上請求權。

四、證據：提出戶口名簿一份、人身保險契約一份、全民健康保險重大傷病證明申請書一份、理賠給付申請書一份、理賠照會單一份、存證信函一份、急診病歷一份、出院病歷摘要一份、出院病歷摘要及護理摘要各一份、護理紀錄單一份、長庚醫院診斷證明書一份、福太婦幼醫院嬰兒室新生病歷單一份、出院病歷摘要一份、長庚醫院費用收據二紙及兒童健康手冊就醫紀錄一份（以上均為影本）為證。

乙、被告方面：

一、聲明：除願供擔保請准免假執行外，餘如主文所示。

二、陳述：

(一)本件原告以其女曾筱筑為被保險人，於八十九年五月十二日向被告投保系爭之大都會保本終身壽險（以下簡稱「終身壽險」）、大都會居家療養終身健康保險附約（以下簡稱「健康附約」）等保險契約。終身壽險條款第八條及健康附約條款第十八條均有：「要保人或被保險人在訂立本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿，或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限」等告知義務及解除契約之約定，而與保險法第六十四條之規定相呼應。

(二)原告於投保時，對被告於要保書中「被保險人告知事項」之書面詢問，就被告有關「：：七、過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？：：：八、過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？：：」之詢問，原告均回答「否」，經其簽名屬實。惟誠如原告起訴狀所自認，被保險人於投保前先於八十八年九月二十二日至林口長庚醫院急診並住院至二十五日；未幾，復於同年次月十四日至二十五日再次住進該院達十餘天，原告故意隱匿此一事實未據實告知，已嚴重影響被告對承保危險之估計，不當左右被告之承保意願並破壞保險之對價衡平原則！系爭保險契約生效後未滿一個月被告即接獲原告之理賠申請，其後致函長庚醫院，於八十九年七月間經郵寄取得該院對被保險人之住院診療摘要，始知悉原告及被保險人違反保險法第六十四條與前揭保險契約條款就有關書面詢問據實說明之義務，故於八十九年七月十四日發函解除係爭保險契約，原告起訴狀將「理賠申請時間」與保險法第六十四條第三項所訂：「保險人知有解除之原因」混為一談，顯屬曲解。

(三)依起訴狀所載及原告庭訊時之主張，本件係請求判命被告給付原告保險金一百零二萬五千五百元，分別為「終身壽險」全殘廢保險金一百萬元；「健康附約」居家療養、出院交通費、及出院後門診等醫療保險金兩萬五千五百元。查終身壽險第二十八條第三項明訂：「殘廢保險金及全殘扶助保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。」；健康附約第二十二條第一項：「本附約「居家療養保險金」、「出院交通費保險金」、「出院後門診保險金」之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。」足證前開保險金之受益人均應為被保險人本人，亦即訴外人曾筱筑，原告僅為系爭保險契約之要保人，故原告對系爭保險金無權實體上請求權，而原告既非系爭保險金之受益人，其請求保險金之給付即無理由。

(四)保險法第五條後段雖規定「要保人或被保險人均得為受益人」，然並非認為要保人必為受益人。且為確保被保險人之利益，並避免道德風險之發生，本件系爭保險契約約定前揭（三）所載之各項保險金之受益人為被保險人本人，並不得變更之約定，核與主管機關財政部所頒人壽保險單示範條款第二十二條第三項及住院醫療費用保險單示範條款第十六條第一項相符，故原告指稱被告公司之保險契約記載各項保險金之受益人為被保險人本人，並不得變更之約定，核與保險法第五條明文規定不合云云，並辯稱原告既係要保人自得為受益人云云，均委不足採。

(五)至於原告指稱：「要保書第六項受益人欄（若未填寫，則以要保人為受益人），另據被告公司所出具之理賠照會單上亦載有「受益人乙○○」，理賠給付申請書亦以乙○○即原告為受益人」云云，惟查：

１、保險金之種類不一，其受益人亦未必等同，前開要保書第六點係約定身故保險金及滿期金、生存金或生存還本金受益人，與本件系爭保險金受益人並無關連；系爭之殘廢、全殘扶助及醫療保險金依財政部訂定之示範條款均限以被保險人本人為受益人，不得指定或變更，兩造間所簽訂之「終身壽險」「健康附約」等保險契約亦均載有明文，原告蓄意曲解，顯然意圖模糊焦點。

２、另理賠給付申請書係原告（即要保人）以其名義自行填具，被告乃於制式之理賠照會單通知理賠申請人該案之處理進度，其對真正受益人為誰毫無影響。原告既非系爭保險金之受益人，當然無權利請求被告向其本人給付上開保險金。原告種種託辭，無非在於掩飾原告於本訴訟根本不具請求權之事實。

(六)無請求權人以受益人身份起訴請求給付保險金，自屬無據，不應准許。原告非殘廢、全殘扶助及醫療等保險金之受益人，遑論系爭保險契約已因其告知不實經被告合法解除，且被保險人未符合請領各該保險金之要件，是本件原告之請求毫無理由。

三、證據：提出大都會保本終身壽險影本一份、大都會居家療養終身健康保險附約影本一份、要保書影本一份、長庚醫院住院診察摘要影本一份、財政部所頒人壽保險單示範條款影本一份為證。

理由

一、本件原告主張：以其女曾筱筑為被保險人，於八十九年五月十二日向被告公司投保系爭之大都會保本終身壽險、大都會居家療養終身健康保險附約等保險契約，嗣因被保險人曾筱筑於簽約後，即八十九年五月二十六日始經長庚醫院腦神經科醫師檢查出來，並於八十九年五月三十日住院詳細檢查後始證實為腦性麻痺（重度），原告乃於八十九年六月七日，檢具相關證明文件向被告公司桃園辦事處申請給付，被告公司於八十九年六月九日亦受理申請，未料，被告公司竟以存證信函於不明究理下解除本件保險契約，並拒絕給付。而被告公司以空泛事由據以解除本件保險契約，顯不合法，故二造間之保險契約自係仍然有效存在，換言之，保險契約既仍有效而被保險人於契約生效後始發生上開承保範圍內之保險事故，被告公司即保險人自有依保險契約之約定給付一百零二萬五千五百元保險金及金錢扶助保險金（詳如訴之聲明第二項所示）之契約義務等語。

二、被告則以：原告於投保時，對被告於要保書中「被保險人告知事項」之書面詢問，原告故意隱匿且未據實告知，已嚴重影響被告對承保危險之估計，不當左右被告之承保意願並破壞保險之對價衡平原則。又系爭保險契約生效後未滿一個月被告即接獲原告之理賠申請，其後致函長庚醫院，於八十九年七月間經郵寄取得該院對被保險人之住院診療摘要，始知悉原告及被保險人違反保險法第六十四條與前揭保險契約條款就有關書面詢問據實說明之義務，故於八十九年七月十四日發函解除系爭保險契約。且依據系爭終身壽險第二十八條第三項、健康附約第二十二條第一項之約定，本件系爭保險金之受益人均應為被保險人本人，亦即訴外人曾筱筑，原告僅為系爭保險契約之要保人，故原告對系爭保險金無實體上請求權，而原告既非系爭保險金之受益人，其請求被告給付保險金即無理由等語，作為抗辯。

三、本件原告主張以其女曾筱筑為被保險人，於八十九年五月十二日向被告投保系爭之大都會保本終身壽險（以下簡稱「終身壽險」）、大都會居家療養終身健康保險附約（以下簡稱「健康附約」）等保險契約之事實，為被告所不爭執，且有被告提出之大都會保本終身壽險影本一份、大都會居家療養終身健康保險附約影本一份、要保書影本一份為證，堪信為真實。而本件原告係主張其女兒即被保險人曾筱筑於簽約後，經長庚醫院腦神經科醫師檢查後始證實為重度腦性麻痺，已發生系爭終身壽險及健康附約之全殘保險事故，原告自有權利請求被告給付保險金及金錢扶助保險金等語，惟被告則抗辯：原告違反保險法第六十四條與系爭保險契約條款就有關書面詢問據實說明之義務，被告已發函解除系爭保險契約，且依據系爭終身壽險第二十八條第三項、健康附約第二十二條第一項之約定，本件系爭保險金之受益人均應為被保險人本人，亦即訴外人曾筱筑，原告僅為系爭保險契約之要保人，故原告對系爭保險金無實體上請求權等語。是本件首應釐清係原告是否為系爭保險契約中約定得請求給付保險金之人？蓋須先確定原告為系爭保險契約中約定得請求給付保險金之人，始有繼續審究原告所主張之發生保險事故並請求被告理賠有無理由之必要性。按保險法第五條規定：「本法所稱受益人，指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人，要保人或被保險人均得為受益人」。易言之，於保險事故發生時，得向保險人請求給付保險金之請求權人即為受益人，而要保人或被保險人均得為受益人，然並非認為要保人必為受益人。且為確保被保險人之利益，並避免道德風險之發生，亦容許保險契約中載明各項保險金之受益人限於被保險人本人，並不得變更之約定，此觀主管機關財政部所頒人壽保險單示範條款第二十二條第三項及住院醫療費用保險單示範條款第十六條第一項，亦採相同之見解，且為相同之規定，並有被告提出之財政部所頒人壽保險單示範條款影本一份附卷可稽。經查：本件系爭終身壽險第二十八條第三項明訂：「殘廢保險金及全殘扶助保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。」；健康附約第二十二條第一項：「本附約「居家療養保險金」、「出院交通費保險金」、「出院後門診保險金」之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。」，此有系爭大都會保本終身壽險影本一份、大都會居家療養終身健康保險附約影本一份附卷可稽，足見，本件系爭終身壽險及健康附約之保險金之受益人均應為被保險人本人，亦即訴外人曾筱筑，而依上述保險法第五條之規定，亦僅有被保險人曾筱筑本人係於保險事故發生時，得向保險人即被告請求保險金給付之請求權人，而原告僅為系爭保險契約之要保人，並非系爭保險契約中約定得向被告請求給付保險金之人，故本件原告遽以其個人名義請求被告給付保險金即屬無據。至於原告另陳稱：要保書第六項受益人欄（若未填寫，則以要保人為受益人），另據被告公司所出具之理賠照會單上亦載有「受益人乙○○」，理賠給付申請書亦以乙○○即原告為受益人云云，惟查：１、保險金之種類不一，其受益人亦未必等同，且依前開要保書第六點之保險契約記載：係約定身故保險金及滿期金、生存金或生存還本金之受益人，與本件系爭保險金受益人係指受益人發生全殘之保險事故，不僅保險金之種類不相同且亦無關連。２、另理賠給付申請書係原告（即要保人）以其名義自行填具，被告乃於制式之理賠照會單通知理賠申請人該案之處理進度，其對真正保險契約之受益人為誰，並無影響。故原告上述主張，亦不足採。

四、綜上所示，本件原告僅為系爭保險契約之要保人，並非系爭保險契約中約定得向被告請求給付保險金之人，故本件原告遽以其個人名義訴請被告給付保險金，即屬無據，應予駁回。又原告既受敗訴判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。

五、至於兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之証據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。

六、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。

臺灣桃園地方法院民事第一庭~B法官　黃漢權

~B書　記　官　吳佳美