桃園簡易庭102年度桃保險小字第71號

臺灣桃園地方法院小額民事判決　　 102年度桃保險小字第71號

原告

吳健昆

被告

臺銀人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳素甜

訴訟代理人

蔡秀霞

　　　　　　張華珍

上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國102 年10月28日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面本件原告經合法通知，無正當理由未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386 條所列各款情形，爰依被告聲請，由其一造辯論而為判決。

貳、實體方面

一、原告主張：原告於民國86年6 月16日以自己為被保險人向被告投保鴻福還本終身壽險，並附加定期壽險附約、綜合住院醫療日額給付附約（下稱附約一）及新傷害死亡及殘廢附約，並於92年3 月12日再行附加新傷害死亡及殘廢醫療給付附約（下稱附約二），上開契約至今均仍為有效之契約。原告於100 年1 月18日因車禍，造成左肩肩胛骨骨折、左側第五肋骨折、前胸及右肩挫傷等傷害（下稱事故一），至國軍新竹地區醫院（下稱新竹醫院）急診接受治療；另於101 年3月5 日遭人推倒造成左踝扭傷（下稱事故二），亦至新竹醫院接受治療，而根據專家說法，留院滿6 小時即算住院1 天，故原告因上開二次事故，依據兩造間之前開契約，得請求被告給付新臺幣45,000元之保險金，爰訴請求償等語，並聲明：（一）被告應給付原告45,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。（二）願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：原告因事故一已分別於100 年10月25日、100 年11月2 日及101 年2 月9 日向被告提出給付保險金之申請，被告審核原告所提出之診斷書及醫療費用單據，扣除非醫療費用部分後，均已給付原告，是原告此部分之主張並無理由。又事故二之部分，原告於101 年3 月5 日係自費求診，依據附約二第9 條第2 項之約定，扣除證明書費及影印費後，被告僅應給付原告788 元等語置辯，並聲明：（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。（二）如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、原告主張其向被告投保鴻福還本終身壽險，並附加附約一及附約二，而於100 年1 月18日、101 年3 月5 日因事故至新竹醫院接受治療等情，業據其提出附約一、附約二影本，並有本院依職權調閱被告自100 年1 月8 日起迄今於新竹醫院之就診記錄及醫療支出明細在卷可憑，且為被告所不爭執，自堪信為真實。

四、原告另主張被告應給付45,000元之保險金一節，則為被告所否認，並以前詞置辯，是本件之爭點厥為：（一）原告因事故一請求被告給付保險金，是否有理由？（二）原告因事故二請求被告給付保險金，是否有理由？茲分述如下：

（一）原告因事故一請求被告給付保險金，是否有理由？

1、按本附約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故；本附約所稱「傷害」，係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，而蒙受之傷害；被保險人於本附約有效期間，因第2 條約定之疾病、分娩或傷害住院診療時，本公司依照本附約約定給付保險金，附約一第2 條第5 款、第6 款、第3 條分別定有明文。查原告因事故一之發生，至新竹醫院接受治療，惟原告並未住院，而係於100 年1 月18日下午7 時20分許離院，有急診護理評估紀錄在卷可憑（見本院卷第92頁背面），原告既未因事故一之發生住院接受治療，自無從依附約一請求被告給付保險金，是原告此部分之主張並無理由。

2、次按本附約所稱「傷害」，係指被保險人於本附約有效期間內，遭受意外傷害事故，而蒙受之傷害；本附約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故；被保險人於本附約有效期間內遭受第2 條約定之意外傷害事故，恣意外傷害事故發生之日起180 以內，經登記合格的醫院或診所治療時，本公司依照本附約約定給付保險金，附約二第2 條第3 款、第4 款、第4 條分別定有明文。經查，被告辯稱原告因事故一已分別於100 年10月25日、100年11月2 日及101 年2 月9 日向被告提出給付保險金之申請，被告經審核後已給付保險金與原告，業據被告提出給付審核書、原告理賠給付申請書、診斷證明書、醫療費用收據明細等為證（見本院卷第138 至167 頁），而原告已於相當時期受合法通知，既未於言詞辯論期日到場，復未提出任何書狀以供本院審酌，依民事訴訟法第280 條第3項前段準用第1 項前段規定，視同自認被告之主張，自堪信被告之主張為真正，則本件被告因事故一既已給付原告保險金，經核被告所給付之保險金亦無任何短少之處，則原告復據此請求被告給付保險金，亦無理由。

（二）原告因事故二請求被告給付保險金，是否有理由？按被保險人未以社會保險身分接受診療者，本公司依前項計算應給付金額的7 成給付「實支實付傷害醫療保險金」，附約二第9 條第2 項定有明文。原告主張於101 年3 月5 日左踝扭傷至新竹醫院接受治療，業據本院依職權調閱原告當日病歷記錄單、醫療費用明細在卷可憑（見本院卷第100 頁、第124 頁），被告對此部分並未給付原告保險金亦不爭執，而除101 年3 月5 日外，均未見原告於新竹醫院治療左踝之相關記錄，又原告當日係以自費方式就醫，則依據前開約定，扣除證明書費及影印費後，原告得請求被告給付保險金之範圍應以788 元【計算式：（1,000-000-00）×70 %=788，元以下四捨五入】為限。

五、綜上所述，原告既因事故二支出醫療費用，自得依附約二請求被告給付保險金788 元，從而，原告請求被告給付788 元，及自起訴狀送達翌日即102 年5 月30日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。又本件係依民事訴訟法第436 條之8 第1 項適用小額訴訟程序所為之判決，依同法第436 條之20規定，應就被告敗訴之部分，依職權宣告假執行，另被告陳明願供擔保，請准宣告免為假執行，核無不合，爰酌定相當之擔保金額准許之。至原告敗訴部分既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，併駁回之。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。並依同法第 436條之19第1 項規定，確定訴訟費用額為主文第3 項。