為督促保險公司落實理賠作業內控處理程序並維護保戶權益，請轉知所屬會員依說明辦理，並請稽核單位將其落實成效納入年度稽核計畫，加強查核及追蹤缺失改善情形，請查照。

要旨

主旨

法規內容

主 旨：為督促保險公司落實理賠作業內控處理程序並維護保戶權益，請轉知所屬會員依說明辦理，並請稽核單位將其落實成效納入年度稽核計畫，加強查核及追蹤缺失改善情形，請查照。

說 明：一、為保護消費者權益，本會訂有「保險業招攬及核保理賠辦法」要求保險業應訂定內部之理賠處理制度及程序，建立合理之理賠政策及妥適處理相關理賠爭議，經統計近五年金融檢查發現保險公司理賠實務作業，有下列缺失態樣，請保險公司自行檢視有無類似情形並確實檢討改善：

（一）理賠金額因人為鍵檔及計算錯誤，且未確實覆核，致未正確辦理賠付。

（二）理賠作業系統建置之理賠給付項目有缺漏，或未能完整檢核理賠項目及金額，或系統未能完整包括保戶所有保單，致有未賠付情形。

（三）受理理賠申請文件及補件時，未註明簽收日期，不利確認文件齊備日，影響理賠金遲延利息之計算。

（四）有未確實辦理理賠審核，致有逾法令規定給付期限之賠案，未給付理賠金遲延利息。

（五）受理理賠案件，有以保戶投保前罹患輕病未據實告知為由逕予解約，未充分評估是否已達解約程度；或有保戶投保前無相關就醫紀錄，逕以理賠人員自行判斷保戶病程發展屬投保前疾病而拒賠；或有未確實瞭解保戶病情及治療情形，逕以理賠人員自行判斷保戶申請事項有非理賠給付範圍，致有不當解約及拒賠之情形。

（六）寄發保戶拒賠理由之信函內容，未敘明所依據之保單條款，不利保戶瞭解拒賠原因。

二、保險公司除應確實檢視理賠作業流程及加強內部控制作業外，並應強化理賠相關人員教育訓練，以落實執行相關控管機制。

正 本：中華民國人壽保險商業同業公會（代表人黃○貴君）、中華民國產物保險商業同業公會（代表人李○季君）副 本：金融監督管理委員會保險局