Thông tư liên tịch Quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh Chương 4 — TỔ CHỨC THỰC HIỆN VÀ HIỆU LỰC THI HÀNH
Điều 28. Tổ chức thực hiện
1. Cục Phòng, chống tệ nạn xã hội, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm phối hợp với Tổng cục Cảnh sát thi hành án hình sự và hỗ trợ tư pháp, Bộ Công an hướng dẫn Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Công an các địa phương, các Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội, Cơ sở giáo dục, Trường Giáo dưỡng và các Trại giam, Trại tạm giam thực hiện Thông tư này; chủ trì giúp lãnh đạo Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện Thông tư.
2. Định kỳ hàng năm, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội phối hợp với Công an các địa phương tổng kết, báo cáo về Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an và Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương về việc triển khai thực hiện Thông tư này; kịp thời khen thưởng tập thể, cá nhân có thành tích và chấn chỉnh những trường hợp chưa thực hiện tốt biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ quản lý, chữa trị tại các Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội.
Điều 29. Hiệu lực thi hành
1. Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 21 tháng 07 năm 2012 và thay thế Thông tư số 22/2004/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 31/12/2004 của liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 135/2004/NĐ-CP ngày 10/6/2004 quy định chế độ áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh, tổ chức hoạt động của cơ sở chữa bệnh theo Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh.
2. Chế độ quản lý, đánh giá, xếp loại học viên; chế độ ở, sinh hoạt văn hóa, hoạt động thể dục, thể thao; chế độ thăm, gặp nhân thân và chế độ khen thưởng - kỷ luật quy định tại Chương III của Thông tư này thay thế cho Quy chế mẫu về quản lý học viên tại Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội, Quy chế mẫu về hoạt động thăm, gặp giữa gia đình học viên và học viên, cán bộ tại Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội và Quy chế mẫu về khen thưởng, kỷ luật đối với học viên tại Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội ban hành kèm theo Quyết định số 60/2008/QĐ-BLĐTBXH ngày 25/7/2008 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành các quy chế mẫu về quản lý học viên tại Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội.
3. Chủ tịch Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng các đơn vị có liên quan thuộc Bộ Công an, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Giám đốc Công an các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc Cơ sở giáo dục, các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện, nếu có vướng mắc nảy sinh, đề nghị phản ánh về Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an để có hướng dẫn kịp thời./.
KT. BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG AN THỨ TRƯỞNG THƯỜNG TRỰC Thượng tướng Đặng Văn Hiếu | KT. BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trọng Đàm
Nơi nhận: - Văn phòng Quốc hội; - Văn phòng Chủ tịch nước; - Thủ tướng, các Phó Thủ tướng Chính phủ; - Văn phòng Chính phủ; - Các Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - Bộ trưởng Bộ C ô ng an (để báo cáo); - Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội (để báo cáo); - Cục kiểm tra văn bản quy phạm pháp luật Bộ Tư pháp; - Cơ quan Trung ương của các đoàn thể; - HĐND, U BND các tỉnh, tp. trực thuộc TW; - S ở Lao động - Thương binh và Xã hội, Công an các tỉnh, tp. trực thuộc TW; - Các đơn vị thuộc Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an; - Công báo; - Website Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an; - Lưu: VT (BLĐTBXH, BCA).
Phụ lục số 01
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
TIÊU CHÍ CHẨM ĐIẾM KẾT QUẢ PHẤN ĐẤU, RÈN LUYỆN HÀNG TUẦN CỦA HỌC VIÊN
| TT | NỘI DUNG | Thang điểm | Ghi chú |
|||||
| I | CHẤP HÀNH NỘI QUY, QUY CHẾ CỦA TRUNG TÂM | | |
| 1 | Chấp hành đầy đủ Nội quy, Quy chế của Trung tâm và các quy định khác của pháp luật | 30 | |
| 2 | Đấu tranh, ngăn chặn, hành vi vi phạm nội quy, quy chế học viên | 20 | |
| 3 | Tôn trọng, giúp đỡ, động viên mọi người cùng tiến bộ | 10 | |
| 4 | Tích cực tham gia các phong trào văn hoá, thể thao, xây dựng Trung tâm thanh lịch, xanh sạch đẹp. | 10 | |
| 5 | Vi phạm quy định về thời gian học tập, lao động, sinh hoạt, nghỉ ngơi.... | -5 | |
| 6 | Mất trật tự trong giờ học, giờ nghỉ | -5 | |
| 7 | Gây rối làm mất trật tự | -10 | |
| 8 | Trốn trung tâm | -10 | |
| 9 | Sử dụng các đồ vật, chất... cấm sử dụng trong Trung tâm | -10 | |
| 10 | Xăm trổ, tự huỷ hoại thân thể | -10 | |
| 11 | Nói năng, đi đứng, đầu tóc... thiếu lành mạnh | -5 | |
| II | HỌC TẬP, LAO ĐỘNG SẢN XUẤT | | |
| 1 | Chăm chỉ, mẫn cán | 10 | |
| 2 | Đạt điểm trung bình hoặc đạt định mức lao động | 10 | |
| 3 | Đạt điểm khá trở lên và vượt mức lao động | 10 | |
| 4 | Lười biếng | -10 | |
| 5 | Điểm học tập dưới trung bình hoặc lao động không đạt chỉ tiêu | -10 | |
Xếp loại:
- Loại tốt: Tổng số từ trên 80 điểm.
- Loại khá: Tổng số từ 65 điểm đến 80 điểm.
- Loại trung bình: Tổng số từ 50 điểm đến 65 điểm.
- Loại yếu: Dưới 50 điểm.
Phụ lục số 02
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
TIÊU CHÍ XẾP LOẠI HỌC VIÊN
1. Xếp loại theo THÁNG:
Loại tốt: Ít nhất 3 tuần được xếp loại tốt, đồng thời không có tuần nào xếp loại trung bình hoặc yếu
Loại khá: Ít nhất 3 tuần được xếp loại khá trở lên, đồng thời không có tuần nào xếp loại yếu
Loại trung bình: Ít nhất 3 tuần được xếp loại trung bình trở lên
Loại yếu: Ít nhất 2 tuần xếp loại yếu.
2. Xếp loại theo QUÝ:
Loại tốt: Ít nhất 2 tháng được xếp loại tốt, đồng thời không có tháng nào xếp loại trung bình hoặc yếu
Loại khá: Ít nhất 2 tháng được xếp loại khá trở lên, đồng thời không có tháng nào xếp loại yếu.
Loại trung bình: Ít nhất 2 tháng được xếp loại trung bình trở lên
Loại yếu: Ít nhất 2 tháng xếp loại yếu.
Mẫu số 01
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…………..1,ngày….. tháng ….. năm 201…
BIÊN BẢN
Họp Hội đồng Tư vấn xét duyệt hồ sơ đề nghị đưa vào cơ sở chữa bệnh
I. Thời gian, địa điểm
- Thời gian:............................................................................................................................
- Địa điểm:.............................................................................................................................
II. Thành phần
- Thường trực Hội đồng:........................................................................................................
- Thư ký:...............................................................................................................................
- Số thành viên chính thức:.....................................................................................................
- Thành viên vắng mặt:...........................................................................................................
Lý do....................................................................................................................................
- Thành viên dự họp thay:.......................................................................................................
III. Nội dung
1. Họ và tên đối tượng xét duyệt:............................................................................................
Sinh ngày:........................................... Nghề nghiệp:................................................................
Dân tộc:....................................... Nơi cư trú:........................................................................
2. Các ý kiến tại cuộc họp:
3. Kết quả biểu quyết:
4. Kết luận của Hội đồng tư vấn:
THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) | CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG (ký, ghi rõ họ tên)
____________
1 Địa danh
Mẫu số 02
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
1 ……………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ............./QĐ-UBND | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
QUYẾT ĐỊNH
Áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh
2 …………………………………………
Căn cứ Luật tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân năm 2003;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Căn cứ Hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với ông/bà...... 3 do Ủy ban nhân dân4 lập;
Căn cứ văn bản đề nghị của Hội đồng tư vấn về việc đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với ông/bà ………………..,
QUYẾT ĐỊNH:
Áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với ông/bà: ……………………………….
Điều 1. Áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với ông/bà: ……………………………….
Sinh ngày:.................... /........... /........... ; Nghề nghiệp:..................................................... ...
Dân tộc.................................. Nơi cư trú:............................................................................ …
Hành vi vi phạm5:................................................................................................................ …
Thời hạn chấp hành Quyết định là................................. tháng, kể từ ngày người có Quyết định này chấp hành Quyết định tại cơ sở chữa bệnh;
Điều 2. Thời hạn chấp hành Quyết định là................................. tháng, kể từ ngày người có Quyết định này chấp hành Quyết định tại cơ sở chữa bệnh;
Nơi chấp hành Quyết định: Trung tâm.........................................................................
Điều 4. Người được đưa vào cơ sở chữa bệnh hoặc đại diện hợp pháp của họ có quyền khiếu nại, khởi kiện Quyết định này theo quy định của Pháp luật.
Giám đốc Trung tâm.................................................................... , Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã ………………………………, Thủ trưởng cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội, Trưởng Công an huyện, ông/bà........................................................................................
Điều 5. Giám đốc Trung tâm.................................................................... , Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã ………………………………, Thủ trưởng cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội, Trưởng Công an huyện, ông/bà.............................................................................................................. và cha/mẹ, người giám hộ của ông/bà (trong trường hợp người được đưa vào Trung tâm là người chưa thành niên) chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận : - Như Điều 5 ; - Lưu …… | NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (ký tên, đóng dấu)
____________
1 UBND cấp huyện
2 Thẩm quyền ban hành Quyết định
3 Tên người bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh
4 UBND cấp xã
5 Ghi rõ hành vi vi phạm pháp luật về hành chính
Mẫu số 03
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN
Thi hành Quyết định đưa vào Cơ sở chữa bệnh
Hôm nay, vào hồi.......... giờ............ ngày........... tháng........ năm.............
Tại.........................................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
1. ................................................... chức vụ....................... đơn vị........................................
2. ................................................... chức vụ....................... đơn vị........................................
3. ................................................... chức vụ....................... đơn vị........................................
Đại diện UBND cấp xã (hoặc nơi quản lý người đã có Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh):
.............................................................................................................................................
Người làm chứng:
1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
Tiến hành lập biên bản về việc thi hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với:
Họ và tên:.................................................................... Nam/Nữ; số CMND............................
Tên gọi khác:.......................................................................................... Sinh ngày:..../..../.... ;
Nguyên quán:........................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:.........................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:.....................................................................................................................
Hành vi vi phạm pháp luật:.....................................................................................................
Đã có Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh số:.........................................
ngày....... /..... /................. của Chủ tịch UBND1......................................................................
Chúng tôi lập biên bản này để báo cáo và làm căn cứ. Biên bản được lập thành hai bản, một bản được lưu ở Công an cấp huyện và một bản gửi kèm hồ sơ đưa người vào cơ sở chữa bệnh.
Biên bản được lập xong hồi.............. giờ........ cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt cùng nghe, không ai có ý kiến gì khác và ký tên dưới đây./.
ĐẠI DIỆN UBND CẤP XÃ (HOẶC NƠI QUẢN LÝ) (K ý , ghi rõ họ tên) | NGƯỜI LÀM CHỨNG (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên)
____________
1 Cơ quan ra Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh
Mẫu số 04
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
CỘNG HÒA XẴ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………, ngày ….. tháng ….. năm 20....
BIÊN BẢN
Bàn giao người chấp hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh
Vào hồi.... giờ... ngày ... tháng .... năm............... tại............................................................... 1
Chúng tôi gồm:
BÊN GIAO
Công an2:..............................................................................................................................
Đại diện là (ông/bà):................................................................. cấp bậc.................................
Chức vụ:........................................... Giấy giới thiệu số.................................. ngày....../..../....
BÊN NHẬN
Trung tâm..............................................................................................................................
Địa chỉ:..................................................................................................................................
Đại diện là (ông/bà):........................................................... Chức vụ:.....................................
Tiến hành lập biên bản bàn giao người có lai lịch như sau:
Họ và tên........................................................... ; Nam/nữ; Tên gọi khác:...............................
Sinh ngày:..../..../..................... ; Nguyên quán:.......................................................................
Nơi đăng ký thường trú:.........................................................................................................
Hành vi vi phạm pháp luật:.....................................................................................................
Bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh theo Quyết định số:........................................
ngày..... /...../..... của Chủ tịch UBND3.....................................................................................
Thời hạn phải chấp hành Quyết định là................ tháng.
Tình trạng sức khỏe4:.............................................................................................................
Hồ sơ, tài liệu kèm theo..........................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tư trang, đồ dùng cá nhân mang theo:....................................................................................
.............................................................................................................................................
Biên bản này được lập thành 03 bản, mỗi bên giữ 01 bản, 01 bản gửi Thường trực Hội đồng trực Hội đồng Tư vấn về việc đưa vào Trung tâm.
Biên bản lập xong hồi................... giờ......... cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt nghe, không ai có ý kiến gì khác và cùng ký tên dưới đây./.
BÊN GIAO (K ý , ghi rõ họ tên) | BÊN NHẬN (K ý , ghi rõ họ tên)
____________
1 Địa điểm bàn giao
2 Công an cấp huyện
3 Cơ quan ra Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh
4 Nếu không bình thường thì lập biên bản xác nhận tình trạng sức khỏe kèm theo biên bản này.
Mẫu số 05
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
, ngày …. tháng … năm 20....
BIÊN BẢN
Xác nhận tình trạng sức khỏe
Vào hồi.... giờ... ngày …tháng .... năm … tại ……………………………………………………………1
Chúng tôi gồm:
BÊN GIAO
Công an2: .............................................................................................................................
Đai diện là (ông/bà): ……………………………. Cấp bậc ..........................................................
Chức vụ: ……………………………… Giấy giới thiệu số …………… ngày …../…/.......................
BÊN NHẬN
Trung tâm .............................................................................................................................
Địa chỉ: .................................................................................................................................
Đại diện là (ông/bà): ………………………………. Chức vụ: ......................................................
Cán bộ y tế: ..........................................................................................................................
Tiến hành lập biên bản xác nhận tình trạng sức khỏe không bình thường của người có Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh có lai lịch như sau:
Họ và tên...................................................... ; Nam/nữ; Tên gọi khác:.................
Sinh ngày:...... /....... /.................... ; Nguyên quán:..............................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................
Bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh theo Quyết định số: .......................................
ngày...... /…../…………… của Chủ tịch UBND3 …………………………………..
TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Biên bản này được lập thành 03 bản, kèm theo biên bản bàn giao người chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh.
Biên bản lập xong hồi.................... giờ......... cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt nghe, không ai có ý kiến gì khác và cùng ký tên dưới đây./.
BÊN GIAO (K ý , ghi rõ họ tên) | BÊN NHẬN (K ý , ghi rõ họ tên)
____________
1 Địa điểm bàn giao
2 Công an cấp huyện
3 Cơ quan ra Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh
Mẫu số 06
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
1 ……………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./QĐ-UBND | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
QUYẾT ĐỊNH
Hoãn chấp hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh
2 ……………………………………………………
Căn cứ Luật tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân năm 2003;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Xét đề nghị của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội,
QUYẾT ĐỊNH:
Hoãn chấp hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với:
Điều 1. Hoãn chấp hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với:
Họ tên.............................................................. ; Nam/nữ; Số CMND:.....................................
Sinh ngày:....... /..... /.................... ; Nguyên quán:.....................................................................
Nơi đăng ký thường trú:.........................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:.....................................................................................................................
Đã có Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh số:.............................. ngày....... /.............. /.......
của Chủ tịch UBND .............................................................................. thời hạn ……………..tháng.
Lý do hoãn:...........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Thời hạn được hoãn.................. tháng, kể từ ngày............. /....... /.............
Điều 2. Thời hạn được hoãn.................. tháng, kể từ ngày............. /....... /.............
Thời gian hoãn không tính vào thời hạn chấp hành Quyết định tại cơ sở chữa bệnh.
Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Trưởng công an huyện, Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã ………………… (3) và người có lai lịch tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Điều 4. Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Trưởng công an huyện, Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã ………………… (3) và người có lai lịch tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 4; - Lưu: | NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (ký tên, đóng dấu)
____________
1 UBND cấp huyện
2 Thẩm quyền ban hành Quyết định
3 hoặc Giám đốc Trung tâm nơi người được miễn chấp hành Quyết định đang lưu trú tạm thời
Mẫu số 07
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
1 ……………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./QĐ-UBND | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
QUYẾT ĐỊNH
Miễn chấp hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh
2..................................................................
Căn cứ Luật tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân năm 2003;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Xét đề nghị của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội,
QUYẾT ĐỊNH:
Miễn chấp hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với:
Điều 1. Miễn chấp hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với:
Họ tên................................................................ ; Nam/nữ. số CMND:...................................
Sinh ngày:........... /..../.......................... ; Nguyên quán:.........................................................
Nơi đăng ký thường trú:.........................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:.....................................................................................................................
Đã có Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh số:....................ngày....... /........... /...... của Chủ tịch UBND..............................................thời hạn ....................... tháng.
Lý do được miễn:...................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Trưởng công an huyện, Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã ……………… (3) và người có lai lịch tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Điều 3. Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Trưởng công an huyện, Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã ……………… (3) và người có lai lịch tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 3 ; - Lưu: .......... | NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (ký tên, đóng dấu)
____________
1 UBND cấp huyện
2 Thẩm quyền ban hành Quyết định
3 hoặc Giám đốc Trung tâm nơi người được miễn chấp hành Quyết định đang lưu trú tạm thời
Mẫu số 08
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
1 ……………… 2 ……………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./QĐ-TT | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
QUYẾT ĐỊNH TRUY TÌM
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Tôi3:................................................................................ Chức vụ:........................................
Đơn vị ………………………………………………………………………………………………………
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Truy tìm người có lai lịch như sau:
Họ tên............................................................... ; Nam/nữ. số CMND:......................................
Sinh ngày:........ /......... /............... ; Nguyên quán:......................................................................
Nơi đăng ký thường trú:.........................................................................................................
Chỗ ở khác:...........................................................................................................................
Họ tên cha:............................................................................................................................
Họ tên mẹ:.............................................................................................................................
Các mối quan hệ khác :..........................................................................................................
Đặc điểm nhận dạng:
| Chiều cao: …………………………. ; màu da:... ..................... Dáng vóc người: ………………….. ; lông mày:… …………… Sống mũi …………………………… ; dáy tai: ……………. Mắt: ………………………………… ; giọng nói: ……………. Đặc điểm riêng biệt khác:......................... ....................... ............................................................................................. Đ ã trốn hồi........ giờ..... ngày......... /.... /............ trong trường hợp. …….. …………………………………………………………………………………….. | Ảnh 4x6 | Ảnh 4x6 |
||||
| Ảnh 4x6 | | |
Ủy ban nhân dân, Công an các cấp và các đơn vị liên quan có trách nhiệm phối hợp truy tìm, giúp cơ quan ra Quyết định truy tìm người có lai lịch trên.
Điều 2. Ủy ban nhân dân, Công an các cấp và các đơn vị liên quan có trách nhiệm phối hợp truy tìm, giúp cơ quan ra Quyết định truy tìm người có lai lịch trên.
Điều 4. 4 ……………. cơ quan nêu tại Điều 2 và người có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 4 ; - Lưu: .......... | NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (ký tên, đóng dấu)
____________
1 Tên cơ quan chủ quản
2 Tên cơ quan ra Quyết định truy tìm
3 Ghi rõ họ tên người ra Quyết định
4 Tên cơ quan, đơn vị thực hiện Quyết định này.
Mẫu số 09
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
SỞ LAO ĐỘNG -TBXH .......... TRUNG TÂM ………………. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./QĐ-TT | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
QUYẾT ĐỊNH
Tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh
1 …………………………………….
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Xét đề nghị của2.........................................................................
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh đối với:
Họ tên.............................................................. Nam/nữ. số CMND:......................................
Sinh ngày:............. /..../.................... ; Nguyên quán:..............................................................
Nơi đăng ký thường trú:.........................................................................................................
Chỗ ở khác:...........................................................................................................................
Dân tộc:................................................................ ; Tôn giáo:................................................
Đã có Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh số:........................................ ngày ……../…../…..
của Chủ tịch UBND ……………………….thời hạn …………………………………………….tháng.
Lý do tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh:...........................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Thời hạn tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh là......................... ngày, kể từ ……..giờ ……………………………ngày ……../……../………………………
Điều 2. Thời hạn tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh là......................... ngày, kể từ ……..giờ ……………………………ngày ……../……../………………………
Nơi quản lý(2):........................................................................................................................
Thời gian quản lý được tính vào thời hạn chấp hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh.
Điều 4. 3..................................... , cơ quan nêu tại Điều 2 và người có lai lịch tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 4 ; - Lưu: .......... | NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (ký tên, đóng dấu)
____________
1 Thẩm quyền ban hành Quyết định
2 Cơ quan đề nghị tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh
3 Tên cơ quan, đơn vị thực hiện Quyết định này
Mẫu số 10
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
SỞ LAO ĐỘNG -TBXH .......... TRUNG TÂM ………………. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./QĐ-TT | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
QUYẾT ĐỊNH
Gia hạn thời hạn tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh
1 ………………………………………………………
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Xét đề nghị của....................................................................................
QUYẾT ĐỊNH:
Gia hạn thời hạn tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh đối với:
Điều 1. Gia hạn thời hạn tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh đối với:
Họ tên................................................................... ; Nam/nữ. số CMND:................................
Sinh ngày:.............. /..../.................. ; Nguyên quán:...............................................................
Nơi đăng ký thường trú:.........................................................................................................
Chỗ ở khác:...........................................................................................................................
Dân tộc:................................................................ ; Tôn giáo:...............................................
Đã có Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh số:........................................ ngày …../…../ ……..
của Chủ tịch UBND......................................................... thời hạn...................... tháng.
Lý do tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh:...........................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Thời hạn gia hạn tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh là .................. ngày, kể từ....... giờ …………..ngày .........../........../...........
Điều 2. Thời hạn gia hạn tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh là .................. ngày, kể từ....... giờ …………..ngày .........../........../...........
Nơi quản lý 2:.........................................................................................................................
Thời gian quản lý được tính vào thời hạn chấp hành Quyết định tại cơ sở chữa bệnh.
Điều 4. 3...................................... , cơ quan nêu tại Điều 2 và người có lai lịch tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 4 ; - Lưu: | NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (ký tên, đóng dấu)
____________
1 Thẩm quyền ban hành Quyết định
2 Cơ quan đề nghị tạm thời đưa ra khỏi cơ sở chữa bệnh
3 Tên cơ quan, đơn vị thực hiện Quyết định này
Mẫu số 11
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……………..1 ngày ….. tháng ….. năm 20....
ĐƠN TỰ NGUYỆN CAI NGHIỆN, CHỮA TRỊ TẠI TRUNG TÂM
Kính gửi: Giám đốc Trung tâm ……………………….
Tên tôi là:..............................................................................................................................
Sinh ngày:................ /.......... /...............
CMND số:................................... Ngày cấp.......... /....... /.......... Nơi cấp:..............................
Đề nghị Trung tâm cho phép tôi được tự nguyện cai nghiện, chữa trị tại Trung tâm.
Các hình thức cai nghiện, chữa trị, giáo dục đã thực hiện (nếu có)...........................................
.............................................................................................................................................
Thời gian tự nguyện cai nghiện, chữa trị:..................................... tháng2
Tôi xin cam kết trong thời gian ở Trung tâm:
- Chịu sự quản lý và chấp hành mọi nội quy, quy chế, chế độ điều trị, cai nghiện của Trung tâm;
- Thanh toán mọi chi phí liên quan tới việc điều trị, cai nghiện tại Trung tâm theo quy định của pháp luật (với người chưa thành niên gia đình hoặc người giám hộ cam kết phần này).
Kính đề nghị Trung tâm xem xét, giải quyết./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký, ghi rõ họ tên)
CAM KẾT CỦA GIA ĐÌNH (đối với người chưa thành niên)
Tên tôi là...............................................................................................................................
Địa chỉ:..................................................................................................................................
CMND số:......................... Ngày cấp: ........../......../......... Nơi cấp:..........................................
Quan hệ với người tự nguyện cai nghiện cai nghiện, chữa trị tại Trung tâm:.............................. (tài liệu chứng minh kèm theo)
Đề nghị Trung tâm cho phép bố (mẹ, anh, chị, em, con, người được giám hộ) của tôi là ông (bà, anh, chị) được điều trị, cai nghiện, tự nguyện tại Trung tâm. Gia đình tôi cam kết sẽ tích cực hỗ trợ việc điều trị, cai nghiện và thanh toán mọi chi phí liên quan tới việc điều trị, cai nghiện cho ông/bà/anh/chị ……………………… tại Trung tâm theo quy định của pháp luật./.
Người cam kết (Ký, ghi rõ họ tên)
____________
1 Địa danh
2 Thời gian tối thiểu là 6 tháng đối với người cai nghiện tự nguyện và 3 tháng đối với người bán dâm
Mẫu số 12
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
SỞ LAO ĐỘNG -TBXH ........ TRUNG TÂM ………………. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./QĐ-TT | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
QUYẾT ĐỊNH
Tiếp nhận người vào cai nghiện, chữa trị tự nguyện
GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM ………………………………………………………..
Căn cứ Quyết định số ........................ /.......... /QĐ-UBND ngày......... tháng........ năm 20.... của Ủy ban nhân dân tỉnh.......................................................... quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm.......................................................... ;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Theo đề nghị của ông/bà.............................................................. Sinh ngày: …../ …../ ………
CMND số:...................................... Ngày cấp........ /...... /........ Nơi cấp:................................
Trú tại 1:................................................................................................................................
QUYẾT ĐỊNH:
Tiếp nhận ông/bà................................ vào cai nghiện, chữa trị tự nguyện tại Trung tâm trong thời gian tháng kể từ ngày Quyết định này có hiệu lực.
Điều 1. Tiếp nhận ông/bà................................ vào cai nghiện, chữa trị tự nguyện tại Trung tâm trong thời gian tháng kể từ ngày Quyết định này có hiệu lực.
Ông/bà.......................... và gia đình (với trường hợp người chưa thành niên) có trách nhiệm tuân thủ mọi quy định của Pháp luật về cai nghiện, chữa trị tại Trung tâm và nội quy, quy chế của Trung tâm.
Điều 2. Ông/bà.......................... và gia đình (với trường hợp người chưa thành niên) có trách nhiệm tuân thủ mọi quy định của Pháp luật về cai nghiện, chữa trị tại Trung tâm và nội quy, quy chế của Trung tâm.
Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày.................. tháng...... năm...
Điều 5. Trưởng phòng......................... , ông/bà............................ và gia đình có trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 4 ; - Lưu: VT, Hồ sơ. | GIÁM ĐỐC (ký tên, đóng dấu)
____________
1 Địa chỉ thường trú hoặc tạm trú
Mẫu số 13
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
SỞ LAO ĐỘNG -TBXH..................................................................... TRUNG TÂM...................................................................................
PHIẾU THEO DÕI ĐÁNH GIÁ, XẾP LOẠI HỌC VIÊN
Họ và tên:..................................................................................................
Ngày vào Trung tâm:..................................................................................
| TT | Xếp loại theo tuần | | | | X ếp loại | | Xếp loại quý | | Hình thức khen thưởng và kỷ luật | |
||||||||||||
| | Tuần 1 | Tuần 2 | Tuần 3 | Tuần 4 | Tháng | X ế p loại | Quý | Loại | Quý | Hình thức |
| 1 | | | | | 1 | | I | | I | |
| 2 | | | | | 2 | | | | | |
| 3 | | | | | 3 | | | | | |
| 4 | | | | | 4 | | II | | II | |
| 5 | | | | | 5 | | | | | |
| 6 | | | | | 6 | | | | | |
| 7 | | | | | 7 | | III | | III | |
| 8 | | | | | 8 | | | | | |
| 9 | | | | | 9 | | | | | |
| 10 | | | | | 10 | | IV | | IV | |
| 11 | | | | | 11 | | | | | |
| 12 | | | | | 12 | | | | | |
……….. ngày... tháng.... năm ... Cán bộ quản lý (Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu số 14
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
......................1 ngày … tháng … năm 20…….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THĂM GẶP HỌC VIÊN
Kính gửi: Giám đốc Trung tâm ………………………..
Tên tôi là:..............................................................................................................................
Sinh ngày:............... /........... /..............
CMND số:................................. Ngày cấp.......... /....... /........ Nơi cấp:...................................
là2........................... của ông/bà3................................................... Sinh ngày: ......./........./.......
CMND số:........................................... Ngày cấp......... /........ /...... Nơi cấp:...........................
đang được cai nghiện, chữa trị tại Trung tâm theo Quyết định số..............................................
ngày.......... /........... /........... của........................................................................................... 4
Đề nghị Trung tâm cho phép tôi được thăm, gặp ông/bà..........................................................
Tôi cam đoan và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính xác thực của những thông tin trên và cam kết thực hiện đúng các quy định của Trung tâm về chế độ thăm gặp học viên.
Kính đề nghị Trung tâm xem xét, giải quyết./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN (k ý , ghi r õ họ tên)
____________
1 Địa danh
2 Ghi rõ mối quan hệ gia đình, họ hàng với học viên
3 Tên người đang được cai nghiện, chữa trị tại Trung tâm
4 Chủ tịch UBND cấp huyện hoặc Giám đốc Trung tâm
Mẫu số 15
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
| TRUNG TÂM ………………….. SỔ THĂM GẶP HỌC VIÊN Họ và tên học viên: ........................................ Địa chỉ đăng ký hộ khẩu thường trú: .............................................................................................. ...................................................................................................................................................... Ngày vào Trung tâm: .................................................................................................................... Theo Quyết định số …..................……….. ngày ………………………………. của ...................... ...................................................................................................................................................... |
||
DANH SÁCH THÂN NHÂN ĐĂNG KÝ THĂM GẶP
| TT | Họ và tên | Quan hệ với người đang được quản lý, chữa trị tại Trung tâm | Số CMND | Ghi chú |
||||||
| 1 | | | | |
| 2 | | | | |
| 3 | | | | |
| 4 | | | | |
| 5 | | | | |
| 6 | | | | |
| 7 | | | | |
| 8 | | | | |
| 9 | | | | |
| 10 | | | | |
| 11 | | | | |
| 12 | | | | |
| 13 | | | | |
| 14 | | | | |
| 15 | | | | |
| 16 | | | | |
| 14 | | | | |
| 18 | | | | |
| 19 | | | | |
| 20 | | | | |
| 21 | | | | |
THEO DÕI HOẠT ĐỘNG THĂM GẶP
| TT | Họ và tên | Quan hệ với học viên | Số CMND | Ngày thăm gặp | Chữ ký của cán bộ phụ trách thăm gặp |
|||||||
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
Mẫu số 16
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
SỔ GIÁM SÁT HOẠT ÐỘNG THĂM GẶP THÂN NHÂN
Thời gian:............. ngày............ tháng............ năm1
Cán bộ Tổ thăm gặp gồm: ..........……………………………………………………………………………………………………………………………..
| STT | Họ và tên học viên | | Thân nhân học viên | | | | | Số lượng tiền thuốc và các đồ vật mang cho học viên | Ghi chú |
|||||||||||
| | Họ và tên | Tổ | Họ và tên | Quan hệ | Số CMND | Số giấy giới thiệu | Giấy tờ khác | | |
| 1 | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | |
| 4 | | | | | | | | | |
____________
1 Ngày thăm gặp
Mẫu số 17
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
SỞ LĐ -TBXH ……………….. TRUNG TÂM ………………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./QĐ-TT | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
QUYẾT ĐỊNH
Cho phép học viên về chịu tang
GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM ……………………………………………….
Căn cứ Quyết định số ......................... /....... /QĐ-UBND ngày........ tháng......... năm 20.... của Ủy ban nhân dân tỉnh........................................................... quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm........................................................... ;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Theo đơn đề nghị của ông/bà …………………………1 là.......................................................... 2 của ông/bà …………………………….. đang được cai nghiện, chữa trị tại Trung tâm theo Quyết định số ……………. ngày ……./…../……………… của.................................................................................................... 3,
QUYẾT ĐỊNH:
Cho phép ông/bà ……………………………………… được về chịu tang từ ngày ………………4 từ ngày …../…../….. đến ngày …../…../……………… (tính cả thời gian đi đường)
Điều 1. Cho phép ông/bà ……………………………………… được về chịu tang từ ngày ………………4 từ ngày …../…../….. đến ngày …../…../……………… (tính cả thời gian đi đường)
Gia đình ông/bà ...................................... có trách nhiệm quản lý, giám sát không để ông/bà ................. sử dụng trái phép chất ma tuý và có các hành vi vi phạm pháp luật khác trong thời gian về chịu tang, đưa ông/bà ………………………… quay lại Trung tâm đúng thời gian quy định và chịu mọi
Điều 2. Gia đình ông/bà ...................................... có trách nhiệm quản lý, giám sát không để ông/bà ................. sử dụng trái phép chất ma tuý và có các hành vi vi phạm pháp luật khác trong thời gian về chịu tang, đưa ông/bà ………………………… quay lại Trung tâm đúng thời gian quy định và chịu mọi chi phí đưa đón ông/bà …………………………… về nhà và đưa trở lại Trung tâm.
Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày ……………tháng ……………năm...
Điều 4. Trưởng phòng..................... ông/bà ………………………và gia đình có trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 4 ; - Lưu: VT, Hồ sơ. | GIÁM ĐỐC (ký tên, đóng dấu)
____________
1 Họ và tên người viết đơn đề nghị cho người đang cai nghiện, chữa trị tại Trung tâm về chịu tang
2 Ghi rõ là bố, mẹ, ông, bà, vợ, chồng, anh chị em ruột hay con ruột đã thành niên của người đang được cai nghiện, chữa trị tại Trung tâm
3 Chủ tịch UBND cấp huyện hoặc Giám đốc Trung tâm
4 Ghi rõ về chịu tang ông, bà, cha, mẹ, vợ, chồng, anh chị em ruột hoặc con ruột
Mẫu số 18
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
SỞ LAO ĐỘNG - TBXH ……….. TRUNG TÂM ………………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./QĐ-TT | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
QUYẾT ĐỊNH
Khen thưởng đối với học viên
GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM ………………………………………………
Căn cứ Quyết định số …………/…………./QĐ-UBND ngày................... tháng........ năm 20.... của Ủy ban nhân dân tỉnh............................................................ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm............................................................ ………………………………….;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Xét thành tích học tập, lao động tại Trung tâm của ông/bà....................................................... 1 đang được cai nghiện, chữa trị tại Trung tâm theo Quyết định số.................................................................... ngày………../……../ ……………………của.............................................................................................................. 2;
Theo đề nghị của Hội đồng Khen thưởng - Kỷ luật,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Khen thưởng bằng hình thức3
___________Biểu dương_____________ Tăng số lần gặp nhân thân, mức cụ thể là..................
___________Đề nghị giảm thời gian quản lý sau cai nghiện tại Trung tâm, thời gian đề nghị giảm cụ thể là _____________ tháng đối với ông/bà ………………………….. do đã có thành tích trong học tập, rèn luyện và lao động tại Trung tâm.
Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày.................... tháng............ năm................
Điều 3. Trưởng phòng........................................ và ông/bà............................ có trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 3 ; - Lưu: VT, Hồ sơ. | GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM (ký tên, đóng dấu)
____________
1 Họ và tên người được khen thưởng
2 Chủ tịch UBND cấp huyện hoặc Giám đốc Trung tâm
3 Đánh dấu (x) vào hình thức khen thưởng phù hợp
Mẫu số 19
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
SỞ LAO ĐỘNG -TBXH ……… TRUNG TÂM ………………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./QĐ-TT | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
QUYẾT ĐỊNH
Áp dụng hình thức kỷ luật đối với học viên
GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM ……………………………………………….
Căn cứ Quyết định số ………/………./QĐ-UBND ngày ………..tháng ……..năm 20.... của Ủy ban nhân dân tỉnh quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Trung tâm.............. ;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Xét mức độ vi phạm của ông/bà ……………………………………. 1 đang được cai nghiện, chữa trị tại Trung tâm theo Quyết định số ………………………. ngày ………/……/................................... của ……………….2.
Theo đề nghị của Hội đồng Khen thưởng - Kỷ luật,
QUYẾT ĐỊNH:
Thi hành kỷ luật bằng hình thức …………………………………………………… 3đối với ông/bà …………………………………………………………………..
Điều 1. Thi hành kỷ luật bằng hình thức …………………………………………………… 3đối với ông/bà …………………………………………………………………..
Lý do:...................................................................................................................................
(Chỉ áp dụng với người bị giáo dục tại Phòng kỷ luật) Thời gian chấp hành Quyết định kỷ luật đối với người bị kỷ luật giáo dục tại phòng kỷ luật là ………………………..ngày kể từ ngày Quyết định có hiệu lực thi hành.
Điều 2. (Chỉ áp dụng với người bị giáo dục tại Phòng kỷ luật) Thời gian chấp hành Quyết định kỷ luật đối với người bị kỷ luật giáo dục tại phòng kỷ luật là ………………………..ngày kể từ ngày Quyết định có hiệu lực thi hành.
Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày.............. tháng...... .năm............
Điều 4. Trưởng phòng......................... và ông/bà........... có trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 4 ; - Lưu: VT, Hồ sơ. | GIÁM ĐỐC (ký tên, đóng dấu)
____________
1 Họ và tên người bị kỷ luật
2 Chủ tịch UBND cấp huyện hoặc Giám đốc Trung tâm
3 Nêu rõ hình thức kỷ luật
Mẫu số 20
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
1 ………………….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./QĐ-UBND | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
QUYẾT ĐỊNH
Tạm đình chỉ thi hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh
Căn cứ Luật tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân năm 2003;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Xét đề nghị của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội,
QUYẾT ĐỊNH:
Tạm đình chỉ thi hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với:
Điều 1. Tạm đình chỉ thi hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với:
Họ và tên..................................................... ; Nam/nữ; Số CMND:.........................................
Sinh ngày:....... /......... /................. ; Nguyên quán:.................................................................
Nơi đăng ký thường trú:.........................................................................................................
Chỗ ở khác:.............................................................................................................................
Đã có Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh số:..................... ngày …/…/…. của Chủ tịch UBND ……………………….thời hạn ………………………………………………tháng.
Lý do tạm đình chỉ:.................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Điều 3. 3.................................. và người có lai lịch tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 3 ; - Lưu: .................. | NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (ký tên, đóng dấu)
____________
1 UBND cấp huyện
2 Thẩm quyền ban hành Quyết định
3 Tên cơ quan, đơn vị thực hiện Quyết định này
Mẫu số 21
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
UBND huyện ……… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./QĐ-UB | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
QUYẾT ĐỊNH
Giảm thời hạn chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh
1 …………………………………………………………………
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Xét đề nghị của......................................................................................................
QUYẾT ĐỊNH:
Giảm thời hạn chấp hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với:
Điều 1. Giảm thời hạn chấp hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với:
Họ tên........................................................ ; Nam/nữ. số CMND:...........................................
Sinh ngày:........ /........ /................. ; Nguyên quán:.................................................................
Nơi đăng ký thường trú:.........................................................................................................
Chỗ ở khác:...........................................................................................................................
Đang chấp hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh số:.......................... ngày ................../........./.............của Chủ tịch UBND …………………….., thời hạn ……… tháng
Tại Trung tâm........................................................................................................................
Lý do được giảm thời hạn chấp hành Quyết định đưa người vào cơ sở chữa bệnh:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Thời hạn được giảm là…………… tháng, kể từ ngày........ /...... /............. , phần còn lại là .... tháng, kể từ ngày ………../………./………….
Điều 4. 2................................... và người có lai lịch tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 4 ; - Lưu: ............. | NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (ký tên, đóng dấu)
____________
1 Thẩm quyền ban hành Quyết định
2 Tên cơ quan, đơn vị thực hiện Quyết định này
Mẫu số 22
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
UBND huyện …………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./QĐ-UB | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
QUYẾT ĐỊNH
Miễn chấp hành phần thời gian còn lại tại cơ sở chữa bệnh
1 …………………………………………………………………..
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Xét đề nghị của........................................................
QUYẾT ĐỊNH:
Miễn chấp hành phần thời gian còn lại tại cơ sở chữa bệnh đối với:
Điều 1. Miễn chấp hành phần thời gian còn lại tại cơ sở chữa bệnh đối với:
Họ tên.................................................. ; Nam/nữ. số CMND:.................................................
Sinh ngày:..../..../....................... ; Nguyên quán:.....................................................................
Nơi đăng ký thường trú:.....................................................................................................
Đang chấp hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh số:............................ ngày...... /...... /. của Chủ tịch UBND2 ………………………. tại Trung tâm 3.............................................................
Thời hạn đã chấp hành Quyết định là............. tháng, phần thời gian còn lại là ............ tháng, kể từ ngày ….. tháng ….. năm ………………….
Lý do miễn:............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Điều 3.4............................. và người có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 3 ; - Lưu: ……… | NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (ký tên, đóng dấu)
____________
1 Thẩm quyền ban hành Quyết định
2 Tên cơ quan ban hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh
3 Tên Trung tâm nơi áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh
4 Tên cơ quan, đơn vị thực hiện Quyết định này
Mẫu số 23
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
UBND huyện …………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./QĐ-TT | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
QUYẾT ĐỊNH
Hủy Quyết định giảm thời hạn chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh
1 ………………………………………………………………………….
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Xét đề nghị của......................................................
QUYẾT ĐỊNH:
Hủy Quyết định số …………. ngày ……/………./…………. Về việc giảm thời hạn chấp hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với:
Điều 1. Hủy Quyết định số …………. ngày ……/………./…………. Về việc giảm thời hạn chấp hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với:
Họ tên................................................ ; Nam/nữ. số CMND:...................................................
Sinh ngày:..../..../.................... ; Nguyên quán:.......................................................................
Nơi đăng ký thường trú:.........................................................................................................
Dân tộc:............................................................. ; Tôn giáo:...................................................
Đã có Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh số:............................. ngày..... /.... /................. của Chủ tịch UBND …………………………………….thời hạn ……………………….. tháng.
Thời hạn chấp hành Quyết định là ….. tháng
Thời hạn đã được giảm chưa thi hành nay hủy bỏ là ……….. tháng ………. ngày
Lý do hủy Quyết định giảm thời hạn:.......................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Điều 3.2 .......................... và người có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 3 ; - Lưu: ……… | NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (ký tên, đóng dấu)
____________
1 Thẩm quyền ban hành Quyết định
2 Tên cơ quan, đơn vị thực hiện Quyết định này
Mẫu số 24
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
UBND huyện …………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./QĐ-TT | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
QUYẾT ĐỊNH
Hủy Quyết định miễn chấp hành phần thời gian còn lại tại cơ sở chữa bệnh
1.........................................
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Xét đề nghị của...........................................................................................
QUYẾT ĐỊNH:
Hủy Quyết định số................. ngày........ /...... /......... về việc miễn phần thời gian còn lại chấp hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với:
Điều 1. Hủy Quyết định số................. ngày........ /...... /......... về việc miễn phần thời gian còn lại chấp hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với:
Họ tên............................................... ; Nam/nữ. số CMND:........................................................
Sinh ngày:..../..../..................... ; Nguyên quán:...........................................................................
Nơi đăng ký thường trú:.........................................................................................................
Dân tộc:............................................................ ; Tôn giáo:......................................................
Đã có Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh số: ...................... ngày …../…../.................của Chủ tịch UBND……………………………..thời hạn ………………….tháng.
Thời hạn chấp hành Quyết định là .... tháng
Thời hạn đã được miễn chưa thi hành nay hủy bỏ là.......... .tháng.......... ngày
Lý do hủy Quyết định miễn thời hạn: ..............................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Điều 3.2........................... và người có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 3 ; - Lưu: ……… | NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (ký tên, đóng dấu)
____________
1 Thẩm quyền ban hành Quyết định
2 Tên cơ quan, đơn vị thực hiện Quyết định này
Mẫu số 25
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
SỞ LAO ĐỘNG - TBXH ……….. TRUNG TÂM …………………. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./QĐ-TT | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
GIẤY CHỨNG NHẬN
Đã chấp hành xong Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh
GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM ……………………………………………..
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Xét đề nghị của.................................................... ,
CHỨNG NHẬN
Người có lai lịch như sau:
Họ tên................................................ ; Nam/nữ. Tên gọi khác:..............................................
Sinh ngày:..../..../.................... ; Nguyên quán:........................................................................
Nơi đăng ký thường trú:.........................................................................................................
Dân tộc:........................ ; Tôn giáo:............................ ; Trình độ học vấn:...............................
Hành vi vi phạm pháp luật:.....................................................................................................
Đưa vào Trung tâm ngày ....................... /........ /............. theo Quvết định số:........................
ngày....... /.... /............... của Chủ tịch UBND1........................................................................
Thời hạn phải chấp hành Quyết định là............. tháng
Ngày...... /......... /......... đã chấp hành xong thời hạn đưa vào cơ sở chữa bệnh, nay về cư trú tại: ………………………………………………………………………………………………………….
Trong thời hạn 05 ngày, kể từ khi về địa phương, người đã chấp hành xong thời hạn đưa vào cơ sở chữa bệnh có lai lịch nêu trên phải đến trình diện chính quyền địa phương nơi cư trú./.
NGƯỜI ĐƯỢC CẤP GIẤY (Ký, ghi r õ họ t ê n) | GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM (Ký tên, đóng dấu)
Ghi vào sổ số:....... /GCN
Mẫu số 26
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
SỞ LAO ĐỘNG - TBXH ……….. TRUNG TÂM …………………. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…………. , ngày … tháng … năm 20 ….
GIẤY CHỨNG NHẬN
Đã hoàn thành việc cai nghiện, chữa trị tự nguyện
Giám đốc Trung tâm …………………………………………………..
Chứng nhận ông/bà:..............................................................................................................
Sinh ngày:.......... /.... /............ ; Nơi cư trú.............................................................................. ;
Đã hoàn thành việc cai nghiện, chữa trị tự nguyện tại Trung tâm..............................................
từ ngày........... tháng......... năm......... đến ngày......... tháng.......... năm............... theo Quyết định số /QĐ-TT ngày...................... tháng......... năm......... của Giám đốc Trung tâm ......
GIÁM Đ Ố C (K ý tên, đóng dấu )
Ghi vào sổ số:.......... /GCN
