Điều 5. Giám đốc Trung tâm.................................................................... , Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã ………………………………, Thủ trưởng cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội, Trưởng Công an huyện, ông/bà.............................................................................................................. và cha/mẹ, người giám hộ của ông/bà (trong trường hợp người được đưa vào Trung tâm là người chưa thành niên) chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận : - Như Điều 5 ; - Lưu …… | NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (ký tên, đóng dấu)
____________
1 UBND cấp huyện
2 Thẩm quyền ban hành Quyết định
3 Tên người bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh
4 UBND cấp xã
5 Ghi rõ hành vi vi phạm pháp luật về hành chính
Mẫu số 03
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN
Thi hành Quyết định đưa vào Cơ sở chữa bệnh
Hôm nay, vào hồi.......... giờ............ ngày........... tháng........ năm.............
Tại.........................................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
1. ................................................... chức vụ....................... đơn vị........................................
2. ................................................... chức vụ....................... đơn vị........................................
3. ................................................... chức vụ....................... đơn vị........................................
Đại diện UBND cấp xã (hoặc nơi quản lý người đã có Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh):
.............................................................................................................................................
Người làm chứng:
1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
Tiến hành lập biên bản về việc thi hành Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh đối với:
Họ và tên:.................................................................... Nam/Nữ; số CMND............................
Tên gọi khác:.......................................................................................... Sinh ngày:..../..../.... ;
Nguyên quán:........................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú:.........................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:.....................................................................................................................
Hành vi vi phạm pháp luật:.....................................................................................................
Đã có Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh số:.........................................
ngày....... /..... /................. của Chủ tịch UBND1......................................................................
Chúng tôi lập biên bản này để báo cáo và làm căn cứ. Biên bản được lập thành hai bản, một bản được lưu ở Công an cấp huyện và một bản gửi kèm hồ sơ đưa người vào cơ sở chữa bệnh.
Biên bản được lập xong hồi.............. giờ........ cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt cùng nghe, không ai có ý kiến gì khác và ký tên dưới đây./.
ĐẠI DIỆN UBND CẤP XÃ (HOẶC NƠI QUẢN LÝ) (K ý , ghi rõ họ tên) | NGƯỜI LÀM CHỨNG (Ký, ghi rõ họ tên) | NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên)
____________
1 Cơ quan ra Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh
Mẫu số 04
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
CỘNG HÒA XẴ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………, ngày ….. tháng ….. năm 20....
BIÊN BẢN
Bàn giao người chấp hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh
Vào hồi.... giờ... ngày ... tháng .... năm............... tại............................................................... 1
Chúng tôi gồm:
BÊN GIAO
Công an2:..............................................................................................................................
Đại diện là (ông/bà):................................................................. cấp bậc.................................
Chức vụ:........................................... Giấy giới thiệu số.................................. ngày....../..../....
BÊN NHẬN
Trung tâm..............................................................................................................................
Địa chỉ:..................................................................................................................................
Đại diện là (ông/bà):........................................................... Chức vụ:.....................................
Tiến hành lập biên bản bàn giao người có lai lịch như sau:
Họ và tên........................................................... ; Nam/nữ; Tên gọi khác:...............................
Sinh ngày:..../..../..................... ; Nguyên quán:.......................................................................
Nơi đăng ký thường trú:.........................................................................................................
Hành vi vi phạm pháp luật:.....................................................................................................
Bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh theo Quyết định số:........................................
ngày..... /...../..... của Chủ tịch UBND3.....................................................................................
Thời hạn phải chấp hành Quyết định là................ tháng.
Tình trạng sức khỏe4:.............................................................................................................
Hồ sơ, tài liệu kèm theo..........................................................................................................
.............................................................................................................................................
Tư trang, đồ dùng cá nhân mang theo:....................................................................................
.............................................................................................................................................
Biên bản này được lập thành 03 bản, mỗi bên giữ 01 bản, 01 bản gửi Thường trực Hội đồng trực Hội đồng Tư vấn về việc đưa vào Trung tâm.
Biên bản lập xong hồi................... giờ......... cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt nghe, không ai có ý kiến gì khác và cùng ký tên dưới đây./.
BÊN GIAO (K ý , ghi rõ họ tên) | BÊN NHẬN (K ý , ghi rõ họ tên)
____________
1 Địa điểm bàn giao
2 Công an cấp huyện
3 Cơ quan ra Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh
4 Nếu không bình thường thì lập biên bản xác nhận tình trạng sức khỏe kèm theo biên bản này.
Mẫu số 05
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
, ngày …. tháng … năm 20....
BIÊN BẢN
Xác nhận tình trạng sức khỏe
Vào hồi.... giờ... ngày …tháng .... năm … tại ……………………………………………………………1
Chúng tôi gồm:
BÊN GIAO
Công an2: .............................................................................................................................
Đai diện là (ông/bà): ……………………………. Cấp bậc ..........................................................
Chức vụ: ……………………………… Giấy giới thiệu số …………… ngày …../…/.......................
BÊN NHẬN
Trung tâm .............................................................................................................................
Địa chỉ: .................................................................................................................................
Đại diện là (ông/bà): ………………………………. Chức vụ: ......................................................
Cán bộ y tế: ..........................................................................................................................
Tiến hành lập biên bản xác nhận tình trạng sức khỏe không bình thường của người có Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh có lai lịch như sau:
Họ và tên...................................................... ; Nam/nữ; Tên gọi khác:.................
Sinh ngày:...... /....... /.................... ; Nguyên quán:..............................................
Nơi đăng ký thường trú:......................................................................................
Bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh theo Quyết định số: .......................................
ngày...... /…../…………… của Chủ tịch UBND3 …………………………………..
TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Biên bản này được lập thành 03 bản, kèm theo biên bản bàn giao người chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh.
Biên bản lập xong hồi.................... giờ......... cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt nghe, không ai có ý kiến gì khác và cùng ký tên dưới đây./.
BÊN GIAO (K ý , ghi rõ họ tên) | BÊN NHẬN (K ý , ghi rõ họ tên)
____________
1 Địa điểm bàn giao
2 Công an cấp huyện
3 Cơ quan ra Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh
Mẫu số 06
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
1 ……………… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ……./QĐ-UBND | …………. , ngày … tháng … năm 20 ….
QUYẾT ĐỊNH
Hoãn chấp hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh
2 ……………………………………………………
Căn cứ Luật tổ chức Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân năm 2003;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Công an quy định chi tiết chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở chữa bệnh và chế độ áp dụng đối với người chưa thành niên, người tự nguyện vào cơ sở chữa bệnh;
Xét đề nghị của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội,
QUYẾT ĐỊNH: