重點摘要健保未給付的醫療復健費用與醫療輔具,身心障礙者經需求評估後,直轄市與縣市政府應依評估結果補助。
Q · 健保不給付的輔具,可以申請補助嗎?
可以,經需求評估後縣市政府應依結果補助
依身心障礙者權益保障法第26條,醫療復健費用與醫療輔具尚未納入全民健康保險給付者,經專業需求評估後,直轄市、縣(市)主管機關應依評估結果補助。關鍵是「需求評估結果」:不是申請什麼就補什麼,要先經輔具資源中心評估、取得核定函,多數縣市要求事前核定,購買後通常不溯及補發。
健保不是萬能的。坐姿擺位輪椅、客製化義肢、語言治療、特殊副木,這些對身心障礙者來說攸關生活品質的東西,健保常常不給付或只給一個基本款。差額誰付?傳統答案是「自己想辦法」,動輒幾萬到幾十萬。這條法律給出另一個答案:健保不給付的部分,縣市政府要依需求評估補助你。關鍵字是「需求評估結果」,意思不是你申請什麼就補什麼,而是要經過專業團隊判斷你需要什麼程度、補多少。但只要進入評估流程,補助就有法律依據可以主張。多數家庭不知道自己有這個權利,把健保不給付當成天花板,自己掏錢買單。
身心障礙者權益保障法第26條為身障保健醫療權益的補助性規範:當醫療復健費用或醫療輔具尚未納入全民健康保險給付時,地方主管機關應依專業需求評估結果提供補助,補助辦法由中央衛生主管機關會同身障主管機關訂定,補足健保以「醫療必要性」為界線所留下的功能性、生活品質性需求缺口。
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順序是:身心障礙證明→預約輔具評估中心→治療師現場評估開立核定函→拿核定函到指定廠商比價購買→憑核定函和發票向社會局或衛生局請領補助。順序搞錯就拿不到錢。內行人提示:很多縣市要求至少三家廠商報價比價,先問清楚再買,不然發票金額會在審核時被打折。
原則上不行。本條雖規定政府應依需求評估補助,但補助辦法明定須事前申請事前核定。少數縣市對緊急醫療出院、新確診等特殊情況有溯及機制。內行人提示:若已買了才知道有補助,可書面具狀說明緊急情形並請求個案審議,有機率被破例同意。
本條母法用的是「需求評估結果」而非「品項清單」,清單只是行政便利,不是法律上限。若評估認為你確實需要清單外輔具,可正式具狀請求個案審議。內行人提示:附上治療師或復健科醫師的專業意見書,比自己寫陳情書有效十倍。
可以。依身心障礙者權益保障法第26條,健保未給付的醫療輔具與復健費用,經需求評估後縣市政府應依結果補助,這是法定義務不是恩給。
它是身障保健醫療的補助母法,把健保以醫療必要性為界的缺口,接上縣市政府依需求評估的輔具與復健補助。
由輔具資源中心職能或物理治療師現場判斷你需要的輔具種類與程度,並開立核定函作為補助依據,不是申請什麼就補什麼。
醫療輔具偏向醫療復健所需,如義肢、移位機、洗澡椅、電子耳備品,由衛生主管機關主責;範圍與生活輔具的承辦局處可能不同。
身心障礙證明→打1957預約輔具資源中心→治療師評估開核定函→比價購買→憑核定函與發票向社會局或衛生局請領。
依需求評估等級與當地輔具補助辦法的品項上限差別給付,部分品項依身份別(低收、中低收、一般戶)給不同比例,以核定函為準。
原則不行,多數縣市要求事前核定,購買後不溯及補發;緊急出院等特殊情況可書面具狀請求個案審議爭取例外。
要求書面理由,主張承辦以品項清單擋人違反母法需求評估精神,於處分送達後30日內提訴願。
身障走本條管道、長照走長期照顧服務法,兩者主辦機關與評估流程不同,符合資格者擇優或分項申請,不可同一品項重複領。
| 比較面向 | health_insurance | disability_subsidy_art26 | ltc_subsidy |
|---|---|---|---|
| 給付邏輯 | 以醫療必要性為準 | 以個別功能性需求評估為準 | 以長照需要等級為準 |
| 主辦機關 | 健保署 | 直轄市、縣(市)社會局或衛生局 | 長照管理中心 |
| 申請時點 | 就醫時直接給付 | 原則事前評估、事前核定 | 照顧管理專員評估後核定 |
| 典型項目 | 基本款輪椅、植入手術 | 客製座姿擺位輪椅、義肢、電子耳備品 | 居家無障礙改善、移位輔具 |
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本法自公布日施行。
立法理由規定本法施行日期。
違反第二十條第一項規定者,不得核發零售商店、攤販之營利事業登記證及國民住宅、停車位之使用執照。
立法理由因應本法第二十條之規定,增列罪則。
各級政府應依身心障礙者之障礙類別及等級,提供無障礙個別化職業訓練及就業服務。
立法理由一、本條新增。 二、明定各級政府之勞工行政主管機關應依「職業訓練法」、「就業服務法」等相關法令,主動提供殘障者適當之就業服務。
各級政府應依身心障礙者之障礙類別及等級,提供無障礙個別化職業訓練及就業服務。其辦理情形,每半年應送各級民意機構備查。
立法理由就業服務情形送各級民意機構備查,使民意機構能適時監督與提出建議,爰修正之。
身心障礙者醫療復健所需之醫療費用及醫療輔具,尚未納入全民健康保險給付範圍者,直轄市、縣(市)主管機關應依需求評估結果補助之。 前項補助辦法,由中央衛生主管機關會同中央主管機關定之。
立法理由一、條次變更,本條為原條文第十九條移列,並作文字修正。 二、本法各項福利與服務之提供需先經專業團隊評估後提供,爰酌修第一項。 三、有關醫療補助之作業與經費來源係由中央衛生主管機關主政,爰將第二項主責機關調整,以符事實。
規定本法施行日期。
因應本法第二十條之規定,增列罪則。
一、本條新增。 二、明定各級政府之勞工行政主管機關應依「職業訓練法」、「就業服務法」等相關法令,主動提供殘障者適當之就業服務。
就業服務情形送各級民意機構備查,使民意機構能適時監督與提出建議,爰修正之。
一、條次變更,本條為原條文第十九條移列,並作文字修正。 二、本法各項福利與服務之提供需先經專業團隊評估後提供,爰酌修第一項。 三、有關醫療補助之作業與經費來源係由中央衛生主管機關主政,爰將第二項主責機關調整,以符事實。
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