全民健康保險法 第 61 條（醫療給付費用總額及其分配方式之訂定）

這跟總額內的分配有關。每個科別的總額協議出來後，科別內部再分配到各項目。某項目價碼被砍，通常是該科別總額不夠用、內部擠壓的結果。內行人提示：想知道你關心的那個手術未來會不會繼續被健保給付，看該科別近三年的總額成長率，如果低於醫療通膨，就代表未來會持續縮水。

協議結果報主管機關核定後具有行政效力。醫療院所或相關業者認為結果不利，可以在決定發布後走訴願程序。一般保險對象的挑戰管道比較間接，要透過立法院或民意代表施壓。內行人提示：研商會議實錄會在會議後十日內公開（本條第五項），這是最有力的監督工具，大多數人不知道這個資訊可以主動申請取得。

會。本條明定不能於期限內協議訂定時由主管機關決定。這是重要的制衡：健保會不能靠拖來癱瘓健保運作。但主管機關拍板的結果往往各方都不滿意，所以各方通常會盡力在期限內達成協議。

全民健保每年可支付給醫療院所的總金額上限，由行政院核定範圍、健保會協議訂定，是台灣健保總額支付制度的核心。

依全民健保法第 5 條與第 61 條設立的三方協議單位，由保險付費者代表、醫事服務提供者代表、專家學者組成，每年協議健保總額分配。

預先設定年度健保總支付金額上限，由醫療提供者承擔超支風險的給付制度，台灣自 2002 年起逐步全面實施。

依第 61 條第三項，將醫師、中醫師、牙醫師診療服務費用與藥品費用、藥事人員服務費分別設定分配比率的制度設計，避免大科吃掉小科。

兩階段：行政院核定年度總額範圍 → 健保會三方代表協議分配方式（年度開始前 3 個月完成）→ 報衛福部核定。逾期由衛福部直接決定。

保險付費者代表由勞工、雇主、政府代表組成；醫事服務提供者代表由醫師、牙醫、中醫、藥師等公會推派；專家學者由衛福部遴聘。

依第 61 條第一項，不能於期限內協議訂定時，由主管機關衛生福利部直接決定。這是制衡設計，避免健保會用拖延癱瘓健保運作。

議程須於 7 日前公告，可遞交書面意見；會議實錄於 10 日內公開，可申請取得；可透過所屬職業團體聯絡健保會代表轉達立場。

健保預算是政府每年編列的補助金額（依第 3 條），健保總額是健保署支付給醫療院所的總費用，兩者層級不同：預算是收入面、總額是支出面。