全民健康保險法 第 62 條（總額支付制度之支付基準及費用核付方式）

是的，這是本條第四項的核心：藥品費用超出目標時，超出額度要從「當季」的醫療給付總額中扣除，並調整下一年度的藥品支付標準。這就是醫院會緊盯用藥金額的根本原因。

依全民健康保險法第 62 條第三項，點值是每點實際金額，以該季醫療給付總額除以審查後總點數計算，季結算後才知道。每個區塊（西醫基層、醫院、牙醫、中醫）的點值分開算。

總額固定、總點數隨醫師申報量浮動的設計，當就醫量上升時每點實際金額自動下降，醫師承擔總量超支風險的制度。台灣 1995 年參考德國 Globalbudget + 點數制設計。

依本條第二項，保險醫事服務機構應於提供醫療服務之次月 1 日起 6 個月內申報，逾期原則失權；不可抗力情形下，事實消滅後 6 個月內可補報。

依本條第四項，預先設定的藥品費用占總額比率上限，超出部分自當季醫療給付總額扣除並調整次年度藥物支付標準。簡稱 DET（Drug Expenditure Target）。

依支付標準將診療轉換為點數→計算藥品費用→透過健保 VPN（medvpn.nhi.gov.tw）按時程上傳→等待健保署專業審查→季末撥付。全程在提供服務次月起 6 個月內完成。

每點費用 = 該區塊醫療給付總額 ÷ 經健保署審查後之總點數。例如該季西醫基層總額 100 億，全部醫師申報審查後總點數 120 億點，那一點 = 100/120 ≈ 0.833 元。

原則上失權追不回。例外是有不可抗力（重大天災、系統當機有官方證明）才能在事實消滅後 6 個月內補報。單純內部人員疏失通常不被認可，所以中小診所要建立定期稽核機制。

自收到核定通知次日起 60 日內，依全民健康保險爭議事項審議辦法申請審議。不服審議結果可續行訴願，再不服可提起行政訴訟。長期核減率偏高會進入重點查核名單。

論量計酬每項服務固定價格、保險人承擔總量風險（如早期健保、美國 Medicare Part B 部分項目）；點值浮動制總額固定、醫師承擔風險（台灣 1995 後 NHI 62）。後者控費佳但壓縮醫療品質。