全民健康保險法 第 63 條（醫療服務之審查方式）
- 1.保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。
- 2.前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。
- 3.醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。
- 4.第一項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。
白話與解析 AI 輔助整理，以原文為準
重點摘要全民健康保險法第 63 條授權健保署遴聘醫藥專家或委託專業機構，以事前、事後、實地及抽樣方式審查醫療服務並核付費用。
Q · 健保署為什麼可以核減我們醫院的醫療費用？
依全民健康保險法第 63 條第一項，保險人（衛福部中央健康保險署）對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘醫藥專家進行審查，並據以核付費用。第二項並允許採事前、事後、實地、抽樣或檔案分析等多元審查方式。審查業務得委託相關專業機構或團體辦理，此為健保財務稽核的法律基礎。
白話解讀
醫師在病歷上有時會多寫一個診斷、多備一個病因說明，目的不是為了病人，是為了醫院的一個神祕敵人：「健保核刪」。本條授權保險人（健保署）遴聘醫藥專家審查醫事服務機構的服務項目、數量和品質，審查結果決定付不付這筆錢，還可以委託專業機構、醫事團體辦理。審查方式有三種：事前（如特殊醫材必須先申請）、事後（申報後抽查）、實地（直接到醫院查）。還可以用抽樣或檔案分析。這條是健保的「稽核之牙」。病歷寫得不夠完整、診斷和處置的因果邏輯不清、用了不符合適應症的藥，都會在這個機制裡被核減。核減率高的科別（如精神科、復健科）醫師普遍感到壓力沉重，因為同樣的臨床判斷，換個審查醫師可能給不同結論。
法律定性
全民健康保險法第 63 條為醫療服務審查制度的核心條款，授權保險人（衛福部中央健康保險署）遴聘具臨床或相關經驗之醫藥專家審查醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構或團體辦理，並得採事前、事後、實地審查方式，並得以抽樣或檔案分析方式為之。
試算與流程 AI 輔助整理，結果僅供參考
🗺 判斷流程
大家也在問 AI 輔助整理
Q1健保審查醫師會看到我的病歷嗎？我有隱私嗎？▾
會看到。本條授權的審查必然要調閱病歷，這是法定的特別權限，不受一般病歷隱私保護的限制。但審查醫師有保密義務，違反可依醫師法或刑法洩密罪處理。內行人提示：健保署的審查人員只會看到你的病歷，不會看到身分證字號之外的個資，電子病歷系統有遮蔽機制。
Q2醫師說我的治療被健保核刪，要我補錢合理嗎？▾
要看情況。如果核減是因為醫師處方問題（第 64 條），應該是醫師的機構吸收。如果是你違反健保規定（例如重複就醫拿相同的藥），核減部分你可能要補。內行人提示：收到補繳通知時先要求書面說明核減理由和法律依據，模糊不清的通知可以書面要求補正，很多時候通知就此石沉大海。
Q3審查結果不服可以怎麼辦？▾
可以依全民健康保險爭議事項審議辦法申請審議，接著訴願、行政訴訟。但對個別醫療院所來說，持續高舉爭議會影響跟保險人的長期關係，實務上會權衡案件大小決定是否挑戰。
Q4全民健保法第 63 條是什麼？▾
建立醫療服務審查與核付制度的法律基礎，是健保稽核權力的條文出處，俗稱「健保核刪條款」。
Q5健保核刪是什麼意思？▾
健保署依本條審查後認定不符給付規定的醫療項目，扣減原申報費用的行政處分，又稱核減。
Q6什麼是健保事前/事後/實地審查？▾
事前需先申請才能執行（特殊醫材）、事後是申報後抽查、實地是健保署到醫院現場調閱病歷。
Q7健保署委託專業機構審查是什麼意思？▾
依第 63 條第一項，健保署可委託醫學會、協會等專業機構辦理審查，由同業專科醫師擔任審查醫師。
Q8健保核刪後怎麼申請爭議審議？▾
60 日內向衛福部全民健康保險爭議審議會書面提出，附扣減理由檢視與支持病歷文件。
Q9醫療院所怎麼降低核減率？▾
建立病歷品質監測 + 高核減率科別重點輔導 + 對審查醫師回饋意見書，核減率才會下來。
Q10病歷要怎麼寫才不會被核刪？▾
診斷碼必須與處置/檢驗有清楚因果連結，主訴、現病史、理學檢查、評估、計畫 SOAP 完整。
Q11健保實地查核時要準備什麼？▾
依通知範圍備齊病歷、檢驗、影像、處方紀錄；指派專人對接審查醫師；保留事後回應機會。
Q12健保核刪 vs 健保扣款差在哪？▾
核刪是審查結果認定不符給付而扣減原申報；扣款可能還包含違規處分、特約懲處等其他依據。
其他國家怎麼規定 5 國
AI 輔助整理之對應參考，非官方對照，以各國原文為準
🔒還有 10 題問答 · 5 國規定比較
把多條並列逐欄比較