L'état dont la production est prévue au quatrième alinéa du II de l'article 151 octies du code général des impôts mentionne les éléments suivants :
a) Le nom de l'apporteur, son adresse au moment de la production de l'état et l'adresse du siège de la direction de l'entreprise à laquelle étaient affectés les éléments d'actif apportés ou du lieu de son principal établissement ;
b) Au moment de la production de l'état, la forme, la dénomination sociale, le numéro SIRET, l'adresse du principal établissement ou du siège de la direction de la société bénéficiaire de l'apport et, si elle est différente, l'adresse de son siège social ;
c) La date de l'apport ;
d) Le nombre de titres reçus en rémunération de l'apport et leur valeur à cette date correspondant à la valeur des apports ;
e) Pour chaque élément non amortissable apporté, les renseignements visés aux a, b, et e du 1° du I de l'article 38 quindecies de l'annexe III au code général des impôts ainsi que le montant de la plus ou moins-value réalisée lors de l'apport et son régime fiscal à cette date ;
f) En cas de cession de tout ou partie des éléments non amortissables apportés, la nature du ou des biens cédés et la date de la cession par la société bénéficiaire de l'apport ;
g) En cas de cession à titre onéreux, de rachat ou d'annulation de tout ou partie des droits sociaux reçus en rémunération de l'apport, la nature et la date de l'opération ainsi que le nombre de titres concernés ;
h) En cas de transmission à titre gratuit, les nom et adresse du ou des bénéficiaires ;
i) En cas de transformation de la société bénéficaire de l'apport, la date de l'opération, la forme nouvelle adoptée par la société.