(Publication au Journal officiel du )
Nom :
Nom de famille :
Prénom :
Date de naissance :
Affectation actuelle (établissement et service) :
Date d'effet :
I. - Situation à la date de clôture des candidatures
- Professeur des universités - odontologiste des services de consultations et de traitements dentaires.
- Professeur du premier grade.
- Professeur du deuxième grade.
- Chef de travaux des universités - odontologiste adjoint des services de consultations et de traitements dentaires.
- Inscrit sur la liste d'aptitude au corps des professeurs des universités - odontologistes des services de consultations et de traitements dentaires.
Année d'inscription :
Exercice des fonctions hospitalo-universitaires :
- à temps plein.
- à temps partiel.
II. - Fonctions de responsabilité déjà exercées
NATURE DES FONCTIONS
LIEU D'EXERCICE
DATE
Signature du candidat attestant l'exactitude des renseignements fournis :
A
Le